ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.09.2021
Просмотров: 4073
Скачиваний: 55
Таким образом, предъявляемые больным наркоманией обвинения и оговариваемые условия их стационирования не являются основательными.
Не только условия, но и климат наркологического отделения должны быть сугубо медицинскими.
Основной принцип организации работы — оценка личности и поведения наркомана как проявление болезни. Наркомана встречают, содержат и провожают только как больного.
Это не всегда легко, особенно для младшего медицинского персонала, если учесть, что поведение больного наркоманией зачастую бывает вызывающе неправильным вне связи с болезненным состоянием. Однако климат отделения, манера обращения врачей и персонала постоянно вплоть до мельчайших деталей дают ему понять, что отделение — место, где его считают больным, понимают тяжесть его состояния, трудность его конфликтов, в чем винят не его лично, а его болезнь и следствия его болезни. Какое бы возмущение ни вызывал, допустим, наркоман, курящий и бросающий окурки в палате, обращение с ним должно быть таким же, как обращение в подобных случаях с тяжелым психически больным.
Отношение к наркоману как к здоровому и соответствующая этому отношению мера требовательности должны быть использованы только как средства поощрения. Такого отношения (мы даем это недвусмысленно понять всем больным) достоин не каждый из них.
Этот подход важен и для более широкого в общесоциальном смысле воздействия на больного наркоманией. Наказание и осуждение утрачивают нужный эффект, если они непрерывны и повсеместны. У больного возникает диффузная реакция озлобленности и неприятия вмешательства в свою жизнь. Чрезмерность воспитательного усердия в больнице усугубляет негативистическую напряженность и имеет своим следствием утяжеление антисоциального поведения наркомана вне больницы. Одновременно он становится более «резистентным», невосприимчивым к мерам социального воздействия.
Что же касается непосредственного внутрибольничного эффекта избытка «воспитания», то введение наказания, давления, не свойственных медицинскому учреждению (пусть это давление и кажется естественной реакцией на поведение больного наркоманией), приводит к тому, что эти больные начинают рассматривать больницу как разновидность пенитенциарных заведений.
Известно также, что аффект индуцирует окружающих. Даже если раздражение, вызываемое больным наркоманией, не повлечет за собой наказания, выговора, нравоучения, оно обусловит негативные чувствования у больного, поэтому важно не только не наказывать больного, но и подавлять в себе отрицательные эмоции.
Обычно даже имеющий опыт работы в психиатрии персонал с трудом воспринимает наркомана как больного — скорее как бездельника, не желающего работать, хулигана, ухудшенную разновидность «пьяницы». Нередко санитарка, необученная медсестра по собственному почину проводят и соответствующую «психотерапию» с больным, что кончается взаимными оскорблениями, продолженным конфликтом с появлением отрицательных эмоций в отделении.
Подобная оценка больного наркоманией, будучи в своей основе нравственно здоровой и похвальной с точки зрения социальной морали, совершенно неприемлема с медицинских позиций.
Здесь нужно упомянуть, что больные наркоманией представляют определенную опасность для молодых медсестер, которых они пытаются (и нередко успешно) соблазнить. Девушка верит, что наркоман начал злоупотреблять в силу жизненных невзгод, что он не встретил ту, которая его поймет, полюбит, поддержит и т. п. Она не сомневается, что исправит его, что она та, кто ему нужен... Вскоре новый поклонник начинает объяснять и настаивать на другом методе лечения, для чего требуются такие-то медикаменты. К сожалению, и не скоро, и не всегда наступает прозрение, даже если определилась шантажная и угрожающая ситуация, поэтому в этих отделениях предпочтительнее персонал, состоящий из женщин зрелого и даже более старшего возраста. Преимущество таких женщин и в том, что больные наркоманией с ними более послушны и уважительны; отношения соответствуют в значительной мере схеме «мать—сын». Что касается мужского персонала, то здесь опасность заключается в простоте установления панибратских отношений, усилении вероятности проноса наркотиков «за бутылку» и т. п.
Воспитание у младшего и среднего медицинского персонала необходимого отношения к больным наркоманией — длительная и серьезная работа врачей. Персонал проходит цикл занятий по темам о сущности наркомании, ее осложнений, последствий (как социальных, так и биологических). Разбираются случаи нарушения режима, и врач обращает внимание на то, какие конкретные патологические особенности проявились в поведении больного. Персонал начинает видеть в поведении больного наркоманией целенаправленную хитрость, патологию, а не исключительно злой умысел.
Оценка наркомана как больного не только устраняет основания для отрицательных взаимоотношений, но и оказывает педагогическое воздействие. Многие (хотя у части больных установки явно рентные) отвечают стремлением доказать, что они вовсе не так больны, что они могут и будут вести себя как здоровые. Правда, это стремление возникает у наркоманов лишь на фоне хорошего самочувствия, вне влечения, поэтому нельзя постоянно рассчитывать на такую поведенческую особенность этих больных.
Установка персонала на понимание и сострадание к больным наркоманией предусматривает не только формальные знания особенностей этой болезни, но и определенное сердечное расположение к больным. Это достигается в процессе обучения персонала, когда на занятиях рассказывается о последствиях наркотизма. Эти последствия приносят много горя и самим больным (хотя они не понимают этого в силу особенностей своей болезни). Об этом на занятиях с персоналом говорится обязательно наряду с рассказом и об общесоциальном вреде наркомании.
Участливое отношение, так же как и негативное, вызывает резонанс у пациентов. Больные наркоманией чутки к добру, хотя иногда это и незаметно при первом поступлении: они остаются негативистичными, недоверчивыми, склонными к аффективным, отрицательным реакциям. По мере того как складываются традиции отделения, «старые» больные, поступавшие несколько раз, становятся все более надежными помощниками медицинского персонала.
Больные наркоманией не привязываются к врачам в той мере, как это свойственно больным алкоголизмом (так, у них редко возникает потребность регулярно навещать своего врача), но они не забывают добра и никогда не отвечают на добро злом. Может быть, это зависит не столько от запасов их собственной сердечности (а они невелики), сколько от того, что в повседневности наркоман чаще видит только осуждение и презрение.
Из сказанного не следует, что позиция врачей и персонала — позиция непротивления и снисходительности. Речь идет о том, что отправными в построении отношений с больными должны быть чувства понимания и сострадания. При этом можно и рассердиться на больного, и немедленно показать ему свой гнев. Однако это допустимо в особых ситуациях, о чем речь шла ранее.
Если климат отделения с момента поступления сугубо медицинский, если больному сразу четко и ясно очерчивают границы возможных требований, если при преступлении границы он встречается не с уговорами и выговорами, но со спокойным и лишенным какой-либо аффектации «нет», то агрессивные и эгоцентрические тенденции больного не возрастают, а, напротив, уменьшаются. Там, где речь идет о правилах поведения, отступление от них должно встречать только «нет». Нужно обучать персонал не бояться произносить слово «нет». Больной может рассердиться, начать угрожать, но угрозы эти продолжения не имеют и сменяются почтительным отношением.
Больной наркоманией скорее будет уважать того из персонала, кто строго выполняет свои обязанности, чем того, кто попустительствует. Снисходительное отношение возникает от страха или от безразличия к своей работе. С такими людьми больные очень быстро становятся бесцеремонными, фамильярными; иногда они вынуждают запугиванием приносить в отделение наркотики. Слабые и пугливые из персонала оказываются в постоянной власти больных; пациенты передают друг другу, на кого из персонала можно рассчитывать.
Кажущаяся беспричинной агрессия по отношению к кому-либо из персонала — чаще всего результат трусливого и непоследовательного поведения пострадавшего: раньше передавал наркотики, а теперь отказывается, поэтому и в этих случаях наиболее надежны из обслуживающего персонала немолодые женщины; они не боятся наркоманов.
Роль персонала в поведении больных наркоманией бесспорна. Так, во время дежурства смен, в которых есть новые, неопытные сестры, санитары или лица с нежелательными для этой работы особенностями характера, нарушения режима встречаются значительно чаще. В тех случаях, когда персонал выполняет свои обязанности четко и относится к больным должным образом, неподчинения, дерзости, грубости со стороны больных наркоманией нет.
По мере накопления опыта каждый сотрудник приобретает свой стиль работы, отношения с пациентами. Важно, чтобы персоналом был усвоен основной принцип оценки особенностей больного наркоманией и его поведения как проявлений болезни и выработано снисходительное, терпеливое, заботливое, сочувственное отношение к пациентам с открытой заинтересованностью в их судьбе. Если это будет достигнуто, то в любых ситуациях действия персонала окажутся правильными.
Таким образом, нежелательное поведение, даже у пациентов личностно-опустошенных, озлобленных, с негативистическими межличностными и антисоциальными установками, можно и купировать, и предотвратить только тактически.
Находящихся в стационаре больных наркоманией можно распределять по группам различным образом: по формам зависимости, стадиям, состоянию (больные в абстинентном синдроме, периоде неустойчивого равновесия, упрочившейся ремиссии); это деление имеет значение для выбора психотерапевтической тактики, медикаментозного лечения и медицинского режима. Для определения дисциплинарной тактики более существенно иное разделение: по возрасту, особенностям преморбида, жизненному (в том числе криминальному) опыту. Именно в зависимости от этих факторов больные наркоманией с одинаковыми формами, стадиями заболевания, состоянием (например, компульсивного влечения) ведут себя по-разному.
Спонтанно сами больные разбиваются на группы, причем это не обязательно соседи по палате. Чаще держатся вместе лица, живущие в одном районе города, знакомые, ровесники. Возникают группы и в зависимости от вида предпочитаемого наркотика (особо объединяются морфинисты и барбитуроманы; морфинисты к прочим больным наркоманией относятся свысока, барбитуроманы держатся вместе вынужденно, так как остальные издеваются над их «тупостью» и медлительностью), от уровня развития, интеллекта. Перечисленные группы нестойки и не имеют значения для режима, но их следует принимать во внимание, так как психотерапия с одним членом такой группы вызывает резонанс в целой группе, а наркотическое опьянение у одного из группы сужает поиск источника наркотизации.
Наиболее определяющим же для дисциплинарной обстановки оказывается криминальный опыт отдельных больных наркоманией.
Отбывавшие уголовное наказание, даже если их 3—4 человека, всегда образуют ядро в среде больных; эти лица притягивают не всех, а только очень молодых пациентов. Больные наркоманией зрелого возраста сохраняют настороженный нейтралитет, обособляются и часто образуют противовесную группу. Такую группу целесообразно поддерживать: она ограничивает власть криминальных наркоманов и стабилизирует режим. Больные такой оппозиционной группы активно привлекаются к содействию врачам и персоналу.
Следовательно, в целях организации режима постоянно нужно контролировать две группы пациентов: имеющих большой криминальный опыт и юношей до 18—20 лет. Первая группа внешне ведет себя вполне правильно. Эти больные, за редчайшим исключением, никогда не нарушают режим, не противоречат персоналу. Однако тихо и незаметно организуют молодых, вынуждая их обслуживать себя, доставать наркотики. По анамнестическим сведениям можно заранее предполагать, что поступивший больной станет неформальным лидером в отделении; можно судить об этом и по косвенным признакам.
Наиболее тяжелая в режимном отношении группа молодых больных. Вне связи со степенью наркоманической зависимости эти пациенты, как правило, — патологические личности. Семейный и личный анамнез свидетельствует о социальной нестабильности, нарушенной адаптации. Наркотизация у таких лиц — черта асоциального поведения, такая же как пренебрежение учебой, работой, корыстная или насильственная ориентация. Поведение их в отделении негативное, часто вызывающее и по ничтожным поводам принимает протестные формы.
Пациенты обеих групп — больные наркоманией с тяжелым криминальным анамнезом и асоциальные молодые люди — не должны задерживаться в отделении.
Для лучшей ориентации в поведении больных, для более достоверной оценки роли каждого пациента в конфликтной или трудной ситуации, для профилактики неправильных поведенческих реакций выработана (и оправдала себя) картотека больных, находившихся на излечении. При выписке из отделения на каждого больного составляется карта, в которую вносятся следующие сведения: отношение к лечению, самообладание в остром состоянии (абстинентный синдром, ком-пульсивное влечение), преобладающий характер реакций (аффективных), нравственные качества (правдивость, участливость, доброта), ориентация в кругу больных, отношение с персоналом и врачами, участие в трудотерапии, социальные установки. Эти карты помогают решать многие вопросы при повторных поступлениях и пр.
19.2. Трудные ситуации. Тактика врача
Пронос наркотика в отделение. Эти случаи не исключены. Больным наркоманией приносят наркотики и жены, и матери («иначе я не буду здесь лечиться», «иначе я умру, врачи не понимают тяжести моего состояния» и пр.), и приятели. От приятелей наркотик получают способом «удочки»: опускают за окно нитку, к которой внизу привязывается «посылка». Родные передают наркотик не в продуктах, папиросах, а при свидании.
Не всегда удается отобрать запретное. При попытке к этому больной может проглотить даже нераспечатанную пачку чая, не только десяток таблеток. Спокойный больной иногда становится агрессивным, поэтому во время процедуры поиска наркотика необходимо присутствие (даже пассивное) 2—3 человек из персонала.