Файл: мед.микробиология 1 часть каз.doc

13.3. Вирустық инфекциялардың спецификалық профилактикасы

13.3.1. Вирустың инфекциялардың спецификалық алдын алуда енжар (пассивті) және белсенді (активті) иммундаудың рөлі

Жұқпалы аурулардың алдын алудың жалпы қағидаларына сай вирустың инфекциялардың профилактикасы да енжар (пассивті) және белсенді (активті) иммундау тәсілдерінен тұрады.

Вирустық инфекциялардың профилактикасы індеттерге қарсы қолданылатын өте маңызды шараларға жатады. Оның мәнісі - адам организімінде вирустар қоздыратын жұқпалы ауруларға қарсы жасанды иммунитет қалыптастыру, жасанды жолмен қалыптасқан жүре пайда болатын белсенді және енжар қабылдамаушылықты (иммунитетті) табиғи резистентіліктен ажырата білу керек. Организмге әдейі енгізілген препараттардың (антигендер мен антиденелер) қасиетіне байланысты белсенді және енжар иммундау әдістерін ажыратады.

Белсенді иммунитет организмге вакцина ретінде вирустық АГ- ді енгізгенде қалыптасады. Мұндай иммунитет вакцина енгізген кейін бірнеше аптадан соң пайда болады да, бір жылдан бірнеше жылдарға дейін сақталады.

Енжар иммунитет организмге иммунды антиденелер (иммунды глобулиндер) енгізгенде пайда болады (13.3 - кесте). Пассивті иммундау әдісін организмде жұқпалы аурудың дамуын жедел тоқтату қажет болғанда қолданады. Оған адамдарға ауру жұғу қаупі төнген және активті иммундау уақыты өтіп кеткен жағдайлар жатады. Бұл кезде пайда болатын иммунитет ұзаққа созылмайды (бірнеше аптадан аспайды).

Вирустың инфекциялардан қорғану үшін пассивті иммундау – ол қорғанысы жоқ адамдардың организімінде вирустарды бейтараптау және вирустық инфекцияның дамуын тоқтату үшін антивирустық антиденелерді (поликлональды, моноклональді) енгізу. Вирустық инфекциялар кезінде антиденелер вирустың жасушаға енуін тоқтатады, табиғи киллердің антидене тәуелді жасушалық цитотоксиндылығын күшейтеді, өздігінше немесе комплементтің қатысуымен вирусты бейтараптайды. Сондықтан организмге енгізілген вирусспецификалық антиденелер инфицирленбеген жасушаларды ғана қорғау үшін тиімді, яғни олар тек қана жасушалардан тыс немесе жасуша беткейінде орналасқан вирустарға әсер ете алады. Сондықтан, вирустардың жасушаішілік репродукциялануына және олардың бір жасушадан басқаларына таралуына антидене кедергі жасай алмайтындығына байланысты, инфекция ошағы толық жойылмайды. АД-дің пиноцитоз жолымен қалыпты жасушалар мен қатар вирус жұққан жасушаларға ену қабілеттілігі бар. Бірақ, жасуша вакуоліне түскен вирус-бейтараптаушы АД вирустық АГ-мен кездесе алмайды, және де онымен байланыса алмайды, өйткені олар плазматикалық мембранамен оқшауланған. Осыған байланысты бұл антиденелер лизосомалдық ферменттердің әсерінен пиноцитоздық вакуольдерде бұзылысқа ұшырайды. АД-ді адамдар мен жануарлар қан сарысуы (плазмасы), нақты вирусқа жоғары титрі бар қалыпты донорлық иммуноглобулин, иммундалған донорлардан алынған спецификалық имундыглобулин құрамында немесе моноклональды түрінде енгізуге болады.

АД- мен иммундаудың басты жетістігі сол- бірден иммунитеттік жағдай жасауға мүмкіндік береді, ол 1-6 аптаға созылады.Адамдардан алынған кейбір АД-дің (IgG) организмнен жартылай бөлініп шығу кезеңі 30 күндей, сондықтан 3 ай бойы пассивті қорғанысты қамтамасыз ете алады. АД уыттылығы жоқ табиғи өнім, агрегирленбейді және иесінің тіндерімен реакцияға түспейді. Вакциналар мен АД- ді қатар енгізу бірден пайда болатын және ұзаққа созылатын иммунитет қалыптастыру мүмкіндігін қамтамасыз етеді. Мысалы, осындай тәсіл кенелі энцефалиттің профилактикасы үшін пайдаланылады. Пассивті антиденлерді әдетте көктамыр ішіне немесе бұлшықетке енгізу әдісі қолданылады. Пассивті иммундауды қайталап жүргізу иммунитетті күшейтпейді және жиі асқынулар болуы ықтимал.

Қалыпты иммундыглобулиндер- адамның қан сарысуынан бөлініп алынған, тазартылған және этил спиртімен өңдеу тәсілімен концентрацияланған иммунды белсенділігі бар ақуыздық фракциялар болып табылады. Иммундыглобулиндер сериясын дайындау үшін 1000- нан кем емес дені сау иммунизацияланбаған донорлардың плазмасын пайдаланады. Ақуыздардың концентрациясы 9,5- нан 10,5%-ға дейін болады. Препараттың құрамында консерванттар және антибиотиктер, адам иммундытапшылық вирустарына (АИВ-1, АИВ-2), гепатит С вирусына, гепатит В- нің беткейлік АГ-не қарсы АД-лер болмауы керек. Адамның қалыпты иммундыглобулиндерінің әсер етуші факторы- белсенділік қабілеттілігі бар полиспецификалық иммундыглобулиндер болып табылады. АД-ің максимальды концентрациясы қанда 24-48 сағаттан кейін байқалады,олардың организмнен жартылай бөлініп шығу мерзімі - 3-4 апта. Препарат организмнің резистенттілігін жоғарылатып, бейспецификалық белсенділік әсерін тигізеді (13.3-кесте).

Адамның қалыпты иммундыглобулиндерін біріншілік және екіншілік иммунды тапшылық пайда болатын инфекцияларды; салмағы аз, мезгілінен ерте туылған нәрестелерде өте ауыр өтетін бактериялық және вирустық инфекцияларды; цитостатиктер мен иммундыдепрессанттар қолданған кезде емдеу және профилактикалық мақсатта пайдаланады. Қалыпты иммундыглобулиндерді енгізу белсенді иммундаудың тиімділігін төменднтуі мүмкін. Сондықтан иммундыглобулиндер енгізгеннен кейін ең болмағанда 30 күн бойы вирусқа қарсы қолданылатын парентеральдық тірі вакциналарды пайдаланбаған жөн. Адам иммундыглобулиндеріне сезімталдығы жоғары, әсіресе Ig А тапшылығы бар, науқастарға иммундыглобулин енгізуге болмайды. Дайын АД-лерді(иммундыглобулиндерді) енгізгеннен кейін жанама реакциялар байқалуы мүмкін: бас ауруы, лоқсу, бас айналуы, құсу, ішінің ауруы, артериялық гипо- немесе гипертензия, тахикардия, цианоз, демікпе, кеудесінде қысылу немесе ауырсыну аллергиялық реакциялар.

Кесте 13.3.

Вирустық инфекцияларды емдеу және алдын алу үшін пассивті иммундау

Спецификалық иммундыглобулин препараттары. Қанда спецификалық АД-ің қажетті қорғаушылық деңгейін қамтамасыз ететін гипериммунды (арнайы) гамма-глобулиндерді бұлшық етке енгізу арқылы бірқатар вирустық инфекциялардың профилактикасы жеткілікті тиімділікпен атқарылады. Спецификалық иммундыглобулиндерді вакцинацияланған немесе жақын арада инфекциядан айыққан донорлардың қан сарысуынан бөліп алады. Мұндай препараттарды стандарттау тиісті қоздырғыштың АГ- не қарсы АД- ің титрын анықтауға негізделген. Олардың әсер ету мерзімі қысқа болатындықтан мүмкіндігінше солармен бірге тиісті вакциналар енгізу тиімді болады (13.4-кесте).

Цитотекті - орган алмастырылған (трансплантация) пациенттерде ЦМВ жұққаннан кейінгі болуы ықтимал асқынудың алдын алу үщін қолданады. Препарат құрамында ЦМВ- қа қарсы спецификалық АД- лер (негізінде Ig G) болады. Цитотект дайындау үшін құрамында АИВ (ВИЧ)-1,-2-ге, гепатит С вирусына , гепатит В вирусының беткейлік АГ-не антиденелер болмайтын, және де бауыр ферментінің (трансаминазаның) деңгейінің жоғарғы шекарасы қалыптан аспайтын дені сау донорлардың плазмасын пайдаланады. Препараттың құрамындағы иммундыглобулиндер мөлшері 95%-дан кем емес, ал ЦМВ- қа қарсы антиденелер -50 E(Е-П.Эрлих институтты препаратының салыстырмалы бірлігі) болуы керек. Препарат, қолданғаннан кейін 6 апта – 3 ай бойы қызамыққа, қызылшаға, эпидемиялық паротитке, жел шешекке қарсы тірі вакциналарды енгізуді ұсынуға болмайды. Цитотект қолданғанда келесі жанама құбылыстар болуы ықтимал: денесі қалтырау, бас ауыруы, температура көтерілуі, лоқсу, құсу, буындардың және арқасының ауыруы, аллергиялық реакциялар.

Антигеп – Ресейде өндірілетін препарат, В гепатитке қарсы егілмеген адамдар арасында кездейсоқ жұқтырып алу қаупі төнгенде (стоматологиялық емшаралар, қан құю, қан алмастыру ж.т.б.), немесе егу курсы аяқталмағандарда, немесе НВs антиденелер титры қорғаныс деңгейінен төмен (10 МЕ/л-ден аз) немесе белгісіз болғанда, және де егу жүргізуге болмайтын жағдайларда вирустық В гепатиттің алдын алу үшін қолданылады. Инфицирленген материалмен жанасқан пациенттерге бірден спецификалық иммундыглобулин енгізсе 3 ай бойы пассивті иммундық қорғанышты қамтамасыз етеді, яғни аурудың алдын алады,немесе індет ауырлығын азайтады. Антигеп – В гепатитке қарсы егілген дені сау донорлардың плазмасынан этил спиртімен фракциялау әдісімен бөлініп алынған иммудық белсенді ақуыздардың концентрацияланған ертіндісі. Препараттың әсер етуші факторы – В гепатит вирусының беткейлік НВs антигеніне қарсы белсенділігі бар АД (иммундыглобулиндер). Антигепті қолданғанда сирек жағдайда гиперемия және алғашқы тәулікте температура көтерілуі сияқты реакциялар байқалуы, және де әр түрлі аллергиялық реакциялар дамуы мүмкін.

Гепатект-В гепатиттің алдын алу үшін келесі жағдайларда қолданылады:

инфицирленген қауіпті материалдармен( қан, плазма,сарысу ) жанасқанда;

НВs Ад табылған пациенттерден бауыр трансплантантын ауыстырғанда;

В гепатит вирусының беткейлік антигендерін тасымалдаушы аналардан туылған нәрестелерде;

өте жоғары немесе тұрақты жұғу қаупі бар, және де қорғаушы антиденелерді жеткілікті деңгейде өндіру қабілеттілігі жоқ жағдайларда (операция алдында, қайталап трансфузиялау, гемодиализ).

Препарат құрамында адам плазмасының 100 мг ақуызына 50 МЕ мөлшерінде В гепатит вирусына қарсы АД-р болады. Препарат вирустық тірі вакциналардың ( қызылшаға, қызамыққа, эпидемиялық паротитке, жел шешекке қарсы) тимділігін төмендетеді. Препаратты енгізгеннен кейін жанама әсерлер байқалуы мүмкін: бас ауыруы, қалтырау, температура көтерілуі, лоқсу, құсу, буындары мен арқасының ауыруы, аллергиялық реакциялар; сирек жағдайда - артериялық қысымның төмендеуі, анафилактикалық естен тану (шок ), асептикалық менингит сиптомдары, бүйрек жеткіліксіздігінің тереңдеуі.

ИМОГАМ РАЖ - құтыру вирусы жұғу қауіпі бар күмәнді адамдарда құтыру ауруының алдын алу үшін қолданылатын иммундыглобулин (адамнан алынған). Әсіресе, бұл препаратты 2-дәрежелі (тістеген кезде тері жабындысының бүтіндігі бұзылмаған, шамалы қан шығып тырналған немесе сызатталған) және 3-дәрежелі (бір немесе бірнеше жерден тістелген, тері жабындысының бүтіндігі бұзылған, шырышты қабаттарға сілекей түскен) зақымданулар болған жағдайда қолданады. 2-дәрежелі зақымдану кезінде антирабикалық (құтыруға қарсы) вакцинаны бірге пайдаланады (егер адамды тістеген жануар он күн бойы сау күйінде болса емдеуді тоқтатады). ИМОГАМ РАЖ - ды тек қана құтыруға қарсы вакцинамен бірге пайдалану қажет. Препаратты антирабикалық вакцинамен бірге (вакцинаның бірінші дозасын енгізгеннен кейін сегіз күннен кешіктірмей), бірақ әрқайсысын дененің әр жеріне және инені жаңалап, тек қана бұлшық ет ішіне енгізеді. Бір рет енгізілетін препараттың дозасы -20 ME/кг. Оның дозасын ешқанда арттыруға болмайды, өйткені дозасын көбірек енгізгенде антиденелер өндірілуі біршама басылып қалуы мүмкін. Құтыруға қарсы иммундыглобулин енгізгеннен кейін кейде температураның көтерілуі, терілік реакциялар, қалтырау, сирек жағдайда бас айналу, құсу, гипотензия, тахикардия, аллергиялық реакциялар (анафилактикалық шок) байқалуы мүмкін.

ФСМЕ – БУЛИН - көктемгі жазғы минингоэнцефалиттің (КЖМ -ВЛМ) жедел алдын алу үшін қолданылатын препарат (иммундыглобулин). Бұл препаратты жедел профилактикалық мақсатта келесі жағдайларда пайдаланады:

ФСМЕ - БУЛИН- мен шамалы иммундалған немесе ешқашан иммундалмаған адамдар кенелі энцефалит бойынша табиғи ошақты орманды жерлерде болғанда;

кенелі энцефалитке қарсы вакцинаға сезімталдығы өте жоғары болғанда;

жедел жұқпалы аурулармен науқастанып, температурасы өте жоғары болғанда.

Препарат тез әсер етеді (қорғаушылық әсері 24 сағаттан кейін басталып 4 аптаға дейін созылады) және биологиялық жартылай шығу кезеңінің ұзақтығы 21 тәуліктей. Оны, төзімділігін төмендетпей, қайталап пайдалануға болады. ФСМЕ – БУЛИН енгізгеннен кейін кем дегенде 3 ай өткенше тірі вакциналармен (қызылша, қызамық, мысқылға қарсы) белсенді иммундау жүргізуге болмайды. Бұл препарат іс жүзінде жанама реакциялар қоздырмайды, кейде ине сұққан жерде қышыну және де температурасының шамалы көтерілуі байқалады. Гаммаглобулинемияға шалдыққан адамдарда анафилактикалық реакция пайда болуы ықтимал (Ig А- ға қарсы антиденелердің титры жоғары болғанда).

Кенелі энцефалитке қарсы иммундыглобулин (адамдардан алынған) ересектер мен балаларда кенелі энцефалитті емдеу және жедел алдын алуға арналған. Препараттың әсер етуші факторы – кенелі энцефалит вирусын бейтараптайтын, белсенділік қабілеті бар иммундыглобулиндердің G класына жататын антиденелер. Организмге енгізгеннен кейін 24-48 сағатта максимальды концентрацияға жетеді (қанда), олардың организмнен жартылай шығу кезеңі - 4-5 апта. Анамнезінде адам қанынан дайындалған препараттарға ауыр түрде аллергиялық реакциялар болғаны анықталса бұл препаратты қолдануға болмайды, яғни қарсы көрсеткіш болып табылады.Иммундыглобулин енгізгенде, әдетте, ешқандай жанама реакциялар болмайды. Дегенмен, сирек жағдайларда гиперемия, инъекция жасаған жердің ауыруы, алғашқы тәулікте температурасының шамалы көтерілуі, аллергиялық реакциялар дамуы мүмкін. Иммундыглобулиннің әрбір инъекциясынан кейін кем дегенде 3 ай өткен соң ғана тірі вакциналармен (қызылша, қызамық, эпидемиялық паротит) белсенді иммундауға болады. Кенелі энцефалитке қарсы иммундыглобулин мен вакцина қолдану арасының ұзақтығы 4 аптадан кем болмауы керек.