Файл: Задача 3 Больная 28 лет, доставлена в клинику по срочной помощи с жалобами на рвоту кровью, общую слабость, головокружение.doc

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАДАЧИ 5 курс лечебный факультет

( гастрохирургия)

Задача №1

Больной 40 лет доставлен в больницу по экстренным показаниям с жалобами на обильную кровавую рвоту, слабость, головокружение. Заболел внезапно, около часа назад, когда появились вышеописанные жалобы. Из анамнеза выяснено, что длительное время злоупотреблял алкоголем, последний прием алкоголя – накануне вечером. При обследовании: легкие и сердце в пределах возрастной нормы, язык влажный, покрыт желтовато-коричневым налетом, при осмотре живота - печень не пальпируется, обращает на себя внимание увеличенная селезенка.

1. 
   О каком источнике кровотечения можно думать?
   
2. 
   Какие методы остановки кровотечения можно применить?
   
3. 
   Между ка­кими заболеваниями следует проводить дифференциальный диаг­ноз?
   
4. 
   Какими исследованиями можно подтвердить диагноз?
   
5. 
   Какова дальнейшая тактика?
   

Задача №2

Больная П., 34 лет, доставлена в клинику с жалобами на увеличение живота в объеме, общую слабость, потерю массы тела. Из анамнеза известно, что в течение 5 лет страдает вирусным гепатитом «С». Впервые отметила увеличение живота около 4-х недель назад, размеры живота постепенно увеличивались. Объективно: живот увеличен в объеме, в отлогих местах живота перкуторно определяется жидкость. Печень расположена на 4 см ниже реберной дуги, край ее плотный.

1. 
   Предварительный диагноз?
   
2. 
   Какое дообследование необходимо?
   
3. 
   Развитием какого осложнения опасна данная патология?
   
4. 
   Лечебная тактика.
   
5. 
   Принципы медикаментозной терапии при данной патологии.
   

Задача №3 Больная 28 лет, доставлена в клинику по срочной помощи с жалобами на рвоту кровью, общую слабость, головокружение.

Объективно: язык влажный, обложен коричневатым налетом, живот не вздут, пальпаторно безболезненный, печень увеличена незначительно (на 2 см ниже реберной дуги), перкуторно жидкость в отлогих местах брюшной полости не определяется.

На ФГС определяются варикозно расширенные вены пищевода 3 степени, поступление крови из них.

1. 
   Каков предварительный диагноз?
   
2. 
   Что необходимо предпринять в данной ситуации в первую очередь?
   
3. 
   План дальнейшего обследования.
   
4. 
   Показания к оперативному лечению.
   
5. 
   Принципы оперативного вмешательства при данной патологии.
   

---

Задача №4

Через 3 года после холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни, хронического калькулезного холецистита у больного П., 34 лет, появились нерезкие боли в правом подреберье. Через 2 дня после появления болей отметил появления желтушности кожных покровов, потемнение мочи. При поступлении жалуется на тянущие боли в правом подреберье, кожный зуд.

1. 
   Предварительный диагноз.
   
2. 
   Какое обследование необходимо для уточнения диагноза?
   
3. 
   С какими заболеваниями будет проводиться дифференциальная диагностика?
   
4. 
   Дальнейшее лечение
   
5. 
   В каком случае необходимо оперативное лечение?
   

Задача №5

При внутривенной холецистографии у больной Е., 45 лет, перенесшей холецистэктомию по поводу ЖКБ, хронического калькулезного холецистита 2 года назад, в проекции удаленно­го желчного пузыря определяется небольшое образование, напоми­нающее желчный пузырь. В клинике преобладают боли в правом подреберье. Из анамнеза известно, что боли появились около месяца назад, постепенно усиливались.

1. 
   Каков предварительный диагноз?
   
2. 
   Какие дополнительные методы исследования необходимо применить?
   
3. 
   План дальнейшего лечения.
   
4. 
   В каком случае необходимо оперативное лечение?
   
5. 
   Какую медикаментозную терапию следует назначить в послеоперационном периоде?
   

Ответ№5

1. 
   ПХЭС, длинная культя пузырного протока.
   
2. 
   УЗИ, РПХГ.
   
3. 
   Назначение консервативной терапии:анальгетиков, спазмолитиков
   
4. 
   При неэффективности консервативной терапии.
   
5. 
   Послеоперационно- а/б, инфузионную терапию, спазмолитики, анальгетики.
   

Задача №6

Больного И., 35 лет, через 6 месяцев после ушивания перфоративной язвы 12-перстной кишки стало беспокоить чувство тяжести в эпигастрии после еды, к вечеру для облегчения состояния часто вызывает рвоту. В рвотных массах остатки утренней пищи. При рентгеноскопии желудка через сутки после приема бариевой взвеси остатки ее в межскладочных промежутках желудка. За последние 3 недели отметил потерю в весе на 3 кг.

1. 
   Ваш диагноз?
   
2. 
   Какова тактика лечения?
   
3. 
   Какова предоперационная подготовка?
   
4. 
   Какую медикаментозную терапию необходимо назначить больному после операции?
   
5. 
   Классификация болезней оперированного желудка (органических).
   

Ответ№6

1. 
   Язвенная болезнь ДПК, состояние после перфорации, ушивания перфорации, осложненная стенозом в стадии декомпенсации.
   
2. 
   Оперативное лечение – резекция желудка.
   
3. 
   Промывание желудка на ночь, инфузионная терапия, коррекция внутренней среды.
   
4. 
   Инфузионная терапия, антибиотики, анальгетики.
   
5. 
   Пострезекционные синдромы
   

---

Органические ( пептическая язва гастроэнтероанастомоза, желудочно-ободочный кишечный свищ, синдром приводящей петли, рубцовые деформации и сужение анастомоза, ошибки в технике операции, пострезекционные сопутствующие заболевания ( панкреатит, энтероколит, гепатит).

Задача№7(55а)

У больного Ч., 23 лет, после резекции желудка, произведенной 1,5 года назад по поводу язвенной болезни ДПК, осложненной кровотечением, стали появлять­ся выраженные приступы слабости после приема пищи, особенно сладкой и молочной, слабость продолжается от 30 минут до часа, сопровождается чувством жара, тошнотой, головокружением, иногда умеренными болями в эпигастрии.

1.Ваш диагноз?

2. Какую пробу необходимо произвести для уточнения диагноза?

3. Какое дообследование необходимо?

4. Лечебная тактика.

5.Классификация болезней оперированного желудка ( функциональных).
Ответ№7

1. 
   Болезнь оперированного желудка, демпинг-синдром.
   
2. 
   Проба с глюкозной нагрузкой.
   
3. 
   Рентгеноскопия желудка, УЗИ органов брюшной полости, гликемический профиль.
   
4. 
   При легкой и средней степени – консервативное лечение, при тяжелой степени – реконструктивная резекция желудка.
   
5. 
   Пострезекционные синдромы
   

Функциональные( демпинг-синдром, гипогликемический синдром, пострезекционная астения, синдром малого желудка, синдром приводящей петли, гастро-эзофагеальный рефлюкс, щелочной рефлюкс-гастрит, пищевая аллергия)

Задача №8

Больного Р., 28 лет, через 6 месяцев после резекции желудка по поводу язвенной болезни 12-перстной кишки, осложненной профузным желудочным кровотечением, вновь стали беспокоить боли, связанные с приемом пищи, ниже левого подреберья, изжога. Болевой синдром значительнее по силе, чем до операции, плохо купируется противоязвенными и обезболивающими препаратами. Кроме того, почти после каждого приема пищи, особенно сладкой и молочной, бывают выраженные приступы слабости, укладываю­щие больного в постель. Слабость после еды иногда продолжается больше часа. Временами бывают поносы. Больной после операции потерял в весе 6 кг.

1. 
   Ваш диагноз?
   
2. 
   Какое дообследование необходимо?
   
3. 
   От чего будет зависеть лечебная тактика?
   
4. 
   Какое медикаментозное лечение возможно?
   
5. 
   Показания для оперативного лечения?
   

Ответ№8

1. 
   Болезнь оперированного желудка, демпинг – синдром. Хронический панкреатит. Пептическая язва ГЭА? Болевой синдром.
   
2. 
   Гликемический профиль, УЗИ органов брюшной полости,ФГС, рентгеноскопия желудка, проба с глюкозной нагрузкой, б/х крови, рН-метрия..
   
3. 
   От находок при дообследовании( эндоскопической картины, от наличия объемного образования поджелудочной железы ( инсулинома), от скорости эвакуации пищевых масс из культи желудка).
   
4. 
   Спазмалитики, анальгетики, диетотерапия, ферменты поджелудочной железы.
   
5. 
   Неэффективность консервативной терапии, нарастание болей.
   

---

Задача №9(56в)

У больного 32 лет на 5-й день после резекции желудка по поводу прободной язвы 12-перстной кишки после еды появилось чувство тяжести и боли тупого характера в правом подреберье, через 20 минут обильная рвота желчью (более стакана), в последующем рвоты желчью стали повторяться почти после каждого приема пищи. Больной стал терять в весе, так как боялся принимать пищу. При осмотре живот умеренно вздут в правой половине выше пупка, умеренно болезненный при пальпации, здесь определяется шум плеска. При рентгенографии культя желудка несколько растянута, бариевая взвесь заполняет приводящую петлю почти до ушитой культи 12-перстной кишки и долго задерживается здесь. Из культи желудка барий свободно опорожняется по отводящей петле.

1. 
   Предварительный диагноз?
   
2. 
   Какова лечебная тактика?
   
3. 
   План дообследования.
   
4. 
   Показания к оперативному лечению
   
5. 
   Какие препараты необходимо назначить в послеоперационном периоде?
   

Ответ№9

1. 
   Болезнь оперированного желудка, синдром приводящей петли.
   
2. 
   Оперативное лечение – редуоденизация.
   
3. 
   ОАК, ОАМ, б/х крови.
   
4. 
   При рентгенологическом исследовании обнаружены признаки стаза в приводящей петле., боль , рвота, потеря массы тела.
   
5. 
   Антибиотики, инфузионную терапию, анальгетики,спазмолитики.
   

Задача №10

У больного Г., 40 лет, в течение 10 лет страдавшего язвой пилородуоденального отдела желудка, 4 года назад произведена двухсторонняя стволовая ваготомия с пилоропластикой типа Гейнике-Микулича. Первые 2 года чувствовал себя хорошо, а затем стали вновь появляться боли в эпигастральной области, изжога, отрыжка кислым. Боль связана с приемом пищи, возникает через 40 -50 минут.

1. 
   Каков предварительный диагноз?
   
2. 
   Какие обследования необходимо произвести больному?
   
3. 
   Принципы медикаментозного лечения.
   
4. 
   Перечислите показания к оперативному лечению при данной патологии.
   
5. 
   Принципы хирургического лечения.
   

Ответ№10

1. 
   Постваготомический синдром. Состояние после двухсторонней ваготомии. Рецидив язвы. Рефлюкс-эзофагит.
   
2. 
   УЗИ, ФГС,рентгеноскопия желудка, интрагастральная рН-метрия.
   
3. 
   Антацидные препараты, спазмолитики, антисекреторные препараты.
   
4. 
   Неэффективность консервативной терапии, рецидив язвы, наличие осложнений язвенной болезни.
   
5. 
   Резекция желудка в различных модификациях.
   

Задача №11(55в)

Больной 45 лет, 15 лет назад оперирован по поводу каллезной язвы малой кривизны желудка (сделана резекция 2/3 по Гофмейстер-Финстереру). Все эти годы отмечал большую слабость, быструю утомляемость на работе, временами резкую слабость через 15 минут после еды продолжительностью 10-20 минут, иногда через час после приема пищи также возникала резкая слабость, сопровождающаяся дрожью в руках и ногах и чувством голода. Слабость проходила после любой еды. За последние 3 месяца стал худеть (потерял в весе 5 кг), быстрее устает на работе, приходя домой, сразу ложится в постель, снизился аппетит, беспокоят чувство тяжести в левом подреберье после еды.

---

1. 
   Какие дополнительные методы исследования необходимы данному больному для уточнения диагноза?
   
2. 
   Ваш предположительный диагноз?
   
3. 
   Тактика при уточнении диагноза?
   
4. 
   Каковы принципы консервативной терапии?
   
5. 
   Принципы хирургической коррекции данной патологии.
   

Ответ№11

1. 
   УЗИ, ФГС, рентгеноскопия желудка, гликемический профиль, б/х крови, глюкозная нагрузка.
   
2. 
   Болезнь оперированного желудка, синдром агастральной астении. Демпинг-синдром.
   
3. 
   Консервативная терапия, при безуспешности- оперативное лечение.
   
4. 
   Диетотерапия, спазмолитическая терапия, коррекция внутренней среды.
   
5. 
   Реконструктивная резекция желудка, направленная на замедление эвакуации из желудка.
   

Задача№12

У больного А., 67 лет, около месяца назад постепенно появилась механическая желтуха, при обследовании было выявлено расширение внутрипеченочных желчных протоков, была произведена холангиостомия под УЗ-контролем. Поступает для оперативного лечения. Биохимические показатели крови в пределах нормы. Во время операции несколько уве­личен желчный пузырь, холедох расширен до 11 мм, определяется опухоль головки поджелудочной железы диаметром до 2 см, метастазов нет.

1. 
   Сформулируйте диагноз.
   
2. 
   Какой метод интраоперационной верификации диагноза необходим?
   
3. 
   Какую операцию следует сделать?
   
4. 
   Какую медикаментозную терапию необходимо назначить больному в послеоперационном периоде?
   
5. 
   Какие рекомендации следует дать при выписке?
   

Ответ№12

1. 
   Объемное образование головки поджелудочной железы, механическая желтуха. Состояние после холангиостомии под УЗК.
   
2. 
   Пункция опухоли поджелудочной железы под УЗК.
   
3. 
   Панкреатодуоденальную резекцию.
   
4. 
   Инфузионная терапия, анальгетики, спазмолитики, антибиотики, антиферментные препараты, при назначении энтерального питания – ферменты поджелудочной железы.
   
5. 
   Соблюдение диеты, ограничение физической нагрузки 6 месяцев, наблюдение и лечение у онколога, УЗИ-контроль каждые 3 месяца.
   

Задача №13(50б)

Во время операции больной А, 78 лет, по поводу механической желтухи обна­ружена опухоль поджелудочной железы (высокодифференцированная аденокарцинома), метастазы ее в печень, забрюшинное пространство. Холедох расширен до 1,2 см. Месяц назад больному была произведена холангиостомия под УЗ-контролем. На фистулографии до операции: сброс контраста в ДПК не отмечается.

---