Файл: Задача 3 Больная 28 лет, доставлена в клинику по срочной помощи с жалобами на рвоту кровью, общую слабость, головокружение.doc

Ответ№23

1. 
   Объемное образование V сегмента печени.
   
2. 
   Кисты и опухоли печени ( добро- и злокачественные).
   
3. 
   Более детальнее УЗ-исследование, если больше данных за гемангиому, то пункция под УЗК не требуется, если образование тканевой плотности, то необходима пункционная биопсия под УЗК. При обнаружении злокачественного новообразования – оперативное лечение ( резекция печени или гемигепатэктомия). Если образование доброкачественное, то необходимо наблюдение у хирурга, УЗ – контроль 1 раз в 6 месяцев.
   
4. 
   В случае подтверждения диагноза злокачественного новообразования ( что в данном случае сомнительно, т.к. нет субъективных жалоб), в случае доброкачественной природы – если при УЗ- контроле отмечается быстрое увеличение образования, в случае появления выраженных субъективных жалоб.
   
5. 
   Классификация объемных образований печени.
   

Кисты ( в том числе паразитарные), абсцессы, опухоли ( доброкачественные: гемангиомы, гепатоаденомы, холангиогепатомы; злокачественные: рак печени, саркома, маланома; вторичные опухоли-метастазы из других органов)

Задача №24

Больной В., 68 лет, поступает в клинику с жалобами на тянущие боли в правом подреберье, общую слабость, снижение аппетита, потерю массы тела. Объективно: тургор кожи снижен, кожные покровы бледноватые, язык влажный. Живот при пальпации мягкий, незначительно болезненный в правом подреберье. При обследовании на УЗИ обнаружено гиперэхогенное образование левой доли печени размерами 54*23 мм, с неровными контурами.

1. 
   Какие данные из анамнеза необходимо уточнить?
   
2. 
   Каков предварительный диагноз?
   
3. 
   План дообследования?
   
4. 
   Каким образом можно верифицировать диагноз?
   
5. 
   Лечебная тактика.
   

Ответ№24

1. 
   Необходимо уточнить динамику появления жалоб, скорость потери массы тела, имеется ли тошнота, отвращение к пище.
   
2. 
   Объемное образование левой доли печени ( скорее всего, злокачественное).
   
3. 
   Пункционная биопсия образования под УЗК, а также общеклиническое обследование ( ОАК, ОАМ, б/х крови, рентгеноскопия легких), УЗИ органов брюшной полости, ФГС.
   
4. 
   Гистологически, цитологически.
   
5. 
   Если новообразование злокачественное и первичное по локализации в печени, в случае резектабельности – гемигепатэктомия левосторонняя, если обнаруживается первичный очаг, а в печени – метастаз, то при необходимости выполняется паллиативная операция.
   

Задача №25

Больной К., 36 лет, поступает в клинику в порядке срочной помощи с жалобами на боли в животе, больше слева.

---

Из анамнеза: получил травму в ДТП около 1 часа назад, подробностей не помнит. Объективно: АД 80/60 мм.рт.ст., гемодинамика нестабильная, со склонностью к гипотонии, кожные покровы бледные, влажные. Живот не вздут, болезненный в левых отделах, где отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки. Перкуторно в левых отделах живота отмечается притупление звука.

1. 
   Каков предварительный диагноз?
   
2. 
   Лечебная тактика.
   
3. 
   В каком случае возможна аутогемотрансфузия?
   
4. 
   Какая инфузионная терапия необходима больному?
   
5. 
   Какую медикаментозную терапию следует назначить в послеоперационном периоде?
   

Ответ№25

1. 
   Закрытая травма брюшной полости. Разрыв селезенки? Внутрибюшное кровотечение.
   
2. 
   Лапаротомия, одновременно – стабилизация ОЦК.
   
3. 
   В случае наличия в брюшной полости негемолизированной крови.
   
4. 
   Эр.масса, плазма, полиглюкин, плазмозамещающие растворы.
   
5. 
   Антибиотики, спазмолитики, анальгетики.
   

Задача №26

Больная Ф., 35 лет, поступила в клинику в плановом порядке с жалабами на тянущие боли в левом подреберье, повышение температуры тела до 38^оС. Впервые появление болей отметила около 1 месяца назад, постепенно нарастали, повышение температуры тела – 2 дня назад. На УЗИ: контур селезенки деформирован в проекции верхнего полюса, где определяется округлое образование до 34 мм в диаметре.

1. 
   Какие данные анамнеза необходимо уточнить?
   
2. 
   Сформулируйте предварительный диагноз.
   
3. 
   Какова лечебная тактика?
   
4. 
   В каком случае больной потребуется спленэктомия?
   
5. 
   Какую терапию необходимо назначить в послеоперационном периоде?
   

Ответ№26

1. 
   Динамику появления жалоб, имелись ли в анамнезе травмы в области селезенки, наличие воспалительных очагов любой локализации.
   
2. 
   Абсцесс селезенки ( нагноившаяся киста селезенки?)
   
3. 
   Пункция абсцесса селезенки под УЗК, назначение антибиотикотерапии.
   
4. 
   При нарастании симптомов интоксикации, невозможности пункции под УЗК, при наличии длительного отделения гноя из полости.
   
5. 
   Антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры, анальгетики, инфузионная терапия.
   

Задача №27

Больной К., находится под наблюдением гематолога в течение 3 лет по поводу гемолитической анемии.Около 2-3 раз в год проходит курсы консервативной терапии в стационаре.За последние 3 месяца отмечается отрицательная динамика: снижение гемоглобина до 50 г/л, наросла общая слабость. При объективном осмотре: кожные покровы бледные, язык влажный. Живот не вздут, в дыхании участвует, в левом подреберье пальпируется увеличенная в размерах селезенка до 17*12 см, слабо болезненная.

---

1. 
   Какое дообследование необходимо больному?
   
2. 
   Что такое гиперспленизм?
   
3. 
   Каким методом можно подтвердить диагноз гиперспленизма?
   
4. 
   Какую терапию необходимо назначать больным с впервые выявленным гиперспленизмом?
   
5. 
   В каком случае необходимо оперативное лечение?
   

Ответ№27

1. 
   УЗИ органов брюшной полости, ФГС, общий анализ крови и мочи, б/х крови.
   
2. 
   Повышение функции селезенки.
   
3. 
   Развернутый анализ крови.
   
4. 
   Гормонотерапия, гемотрансфузии.
   
5. 
   При неэффективности консервативной терапии, нарастании анемии..
   

профессиОННАльная Задача № 28

Больная 63 лет обратилась в поликлинику с жалобами на неприятные ощущения и наличие объёмного образования в области шеи. Было рекомендовано пройти обследование, после которого её направили на консультацию к эндокринному хирургу с диагнозом: узловой зоб I степени справа, эутиреоз.

Вопросы:

1. 
   Указать классификацию заболеваний щитовидной железы.
   
2. 
   Перечислить основные причины возникновения заболеваний щитовидной железы.
   
3. 
   Какое обследование было рекомендовано больной (основные методы диагностики заболеваний щитовидной железы)?
   
4. 
   Что означает «онкологическая настороженность» в отношении таких пациентов?
   
5. 
   Какова будет тактика эндокринного хирурга?
   

---

ОТВЕТЫ НА ПРОФЕССИОНАЛЬНУЮ ЗАДАЧУ №28

1. Классификация заболеваний щитовидной железы (А.П.Калинин, 2004)

I. Врожденные аномалии развития

II. Эндемический зоб

1. По форме: диффузный, узловой, смешанный.

2.По функциональному состоянию: эутиреоидный, гипотиреоидный, гипертиреоидный.

III. Спорадический зоб

1. По форме: диффузный, узловой, смешанный.

2. По функции: а) эутиреоидный; б) гипотиреоидный; в) гипертиреоидный.

IV. Эпителиальные опухоли

А. Доброкачественные: фолликулярная аденома.

Б. Злокачественные: папиллярный рак; фолликулярный рак; плоскоклеточный рак; недифференцированный рак; медуллярный рак.

V. Неэпителиальные опухоли: фибросаркома, фиброма, лейомиома, гемангиома.

VI. Смешанные опухоли: карциносаркома, лимфомы, тератомы.

VII. Вторичные (метастатические опухоли)

VIII. Неклассифицируемые опухоли

IX. Аутоиммунные заболевания : хронический аутоиммунный тиреоидит, ДТЗ.

X. Воспалительные заболевания: острый тиреоидит, подострый тиреоидит Де Кервена, тиреоидит Риделя, туберкулезный, сифилитический.

Классификация зоба (ВОЗ, 1994)

Степень	Характеристика
0	Зоба нет
I	Размеры долей больше концевой фаланги большого пальца; зоб пальпируется, но не виден
II	Зоб пальпируется и виден на глаз

2. Основные причины возникновения заболевания щитовидной железы:

1. 
   недостаточное поступление йода с пищей в организм (эндемический зоб);
   
2. 
   генетические факторы (спорадический зоб, ДТЗ и др.);
   
3. 
   занос гнойной инфекции гематогенным, лимфогенным или контактным путём из соседних органов (острый тиреоидит);
   
4. 
   аутоиммунная природа (АИТ,ДТЗ);
   
5. 
   хронические воспалительные процессы, травмы, рентгеновское облучение области щитовидной железы (рак щитовидной железы).
   

3. Основные методы диагностики заболеваний щитовидной железы:

1. 
   УЗИ щитовидной железы;
   
2. 
   Пункция щитовидной железы;
   
3. 
   Анализ крови на гормоны Т3,Т4, ТТГ.
   

---

4. «Онкологическая настороженность» в отношении таких пациентов означает, что больным с узлом 1см и более показано оперативное лечение.

5. Если узел до 1 см в диаметре, то наблюдение. Если узел более 1см в диаметре, то операция – гемитиреоидэктомия справа.

профессиОННАльная Задача № 29
Больная 50 лет, проживающая на территории с недостатком йода в пище обратилась в поликлинику с жалобами на ком в горле, наличие объёмного образования в области шеи. При пальпации щитовидной железы обе доли пальпируются, но не видны при глотании. При УЗИ выявили узел в левой доле щитовидной железы размером 2,5 x 1,2 см, пониженной эхогенности с гиперэхогенными включениями 1 и 3 мм. Направлена на консультацию к эндохирургу.
Вопросы:

1. Что входит в понятие эндемического зоба?

2. Какова классификация эндемического зоба?

3. С каким предварительным диагнозом была направлена пациентка на консультацию к эндохирургу?

4. Какие дополнительные методы обследования необходимо назначить больной?

5. Какова будет тактика лечения?

ОТВЕТЫ НА ПРОФЕССИОНАЛЬНУЮ ЗАДАЧУ № 29

1. Эндемический зоб - зоб, в основе патогенеза которого лежит абсолютный или относительный дефицит йода, приводящий к нарушению тиреоидного гормоногенеза и пролиферации тироцитов.

2. Классификация эндемического зоба

1. По форме: диффузный, узловой, смешанный.

2. По функции: а) эутиреоидный; б) гипотиреоидный;

в) гипертиреоидный (тиреотоксикоз)

3. Узловой зоб I степени слева

4. Пункция щитовидной железы, анализ крови на гормоны Т3, Т4, ТТГ.

5. Гемитиреоидэктомия слева.
Профессиональнрая задача 30.

У больной 54 лет, проживающей на территории с нормальным уровнем йода в пище при пальпации щитовидной железы обе доли пальпируются и видны на глаз. При УЗИ объем щитовидной железы 40,8 мм³ (N 18 мм³). В правой доле анэхогенные образования 2х4 мм и 5х8 мм, 25х40 мм. В левой доле гипоэхогенные образования 15х10 и 5х6 мм. Т₃ 1,22 нМоль/л (N 1,2 - 3,1), Т₄ 69 нМоль/л (N 65-146), ТТГ 1,2 мкМЕ/мл (N 0,2 - 3,0) . Госпитализирована для оперативного лечения.
Вопросы:

1. 
   Как называется зоб , развивающийся у людей, проживающих на территории с нормальным уровнем йода в пище?
   
2. 
   Какова классификация этого зоба?
   
3. 
   Какой еще метод исследования входит в стандарт обследования таких пациентов?
   
4. 
   Поставить диагноз, используя классификацию ВОЗ.
   
5. 
   Каков объем оперативного вмешательства?
   

---