Файл: Задача 3 Больная 28 лет, доставлена в клинику по срочной помощи с жалобами на рвоту кровью, общую слабость, головокружение.doc

Ответы:

1. 
   Амоксициллин, фторхинолоны 1 поколения, цефалоспорины 3-4 поколений.
   
2. 
   Интраоперационная спирт-новокаиновая межреберная блокада; повтор межреберной блокады, вагосимпатическая блокада по А.А. Вишневскому, наркотические анальгетики.
   
3. 
   Традиционным считается постановка двух дренажей – первого к куполу плевральной полости для аспирации газа, второго – ориентированного к синусу – для аспирации газа, с активной аспирацией газа из плевральной полости.
   

Профессиональная задача 54

Больной 55 лет около 10 лет назад перенес химический ожог пищевода кислотой с исходом в ограниченную стриктуру нижней трети пищевода, неоднократно находился на стационарном лечении, во время которого проводились курсы прямого бужирования пищевода «по струне». Необходимость в повторных курсах бужирования привычно возникала с интервалом в 1,5 месяца, что не позволяло за столь короткие промежутки ликвидировать клинически значимые расстройства питания.

Вопросы:

1. 
   Укажите наиболее частые причины рубцовых стенозов пищевода.
   
2. 
   Какие осложнения возможны при рубцовой послеожоговой стриктуре пищевода в отдаленном периоде ?
   
3. 
   Каков план очередного контрольного обследования больного ?
   
4. 
   Что является показанием к пластике рубцово суженного пищевода ?
   

Ответы:

1. 
   Инородные тела пищевода, эзофагиты, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и др.
   
2. 
   Малигнизация, перфорация пищевода в области стриктуры и др.
   
3. 
   Эзофагогастрокопия, контрастирование пищевода-желудка бариевой взесью, клинико-лабораторный минимум.
   
4. 
   Полная облитерация просвета пищевода; неоднократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру; быстрое рецидивирование рубцовых стриктур после повторных бужирований и др.
   

Повторные перфорации пищевода при бужировании.

Профессиональная задача 55

Женщина 42 лет поступила в диагностическое отделение в плановом порядке. Больна в течение 9 лет, когда впервые родственниками были отмечены эпизоды появления гнусавости голоса, непроизвольные движения правого глазного яблока. Неоднократно проходила курсы стационарного лечения в неврологических отделениях, проводилась ноотропная терапия с кратковременным положительным эффектом. Спустя 2 года от начала заболевания стала отмечать немотивированную общую слабость, поперхивание, затруднения при проглатывании пищи, жидкости, а иногда даже слюны, невозможность выполнения точных движений пальцами кистей рук за счет выраженной слабости в верхних конечностях. При компьютерной томографии выявлено дополнительное образование передне-верхнего средостения, прозериновая проба (+) положительна.

---

Вопросы:

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование.
   
2. 
   Какие препараты следует назначить больной в периоперационном периоде ?
   
3. 
   С какими заболеваниями или клинически синдромами целесообразно провести дифференциальный диагноз ?
   
4. 
   Какой доступ следует избрать при проведении хирургического вмешательства ?
   

Ответы:

1. 
   Миастения, генерализованная форма.
   
2. 
   Прозериню парентерально.
   
3. 
   Дифференцилальный диагноз можно проводить с новообразованиями средостения с миастеническим синдромом.
   
4. 
   Продольная срединная стернотомия.
   

Кардиохирургия
Задача №56. При отсутствии существенных жалоб у пациента 48 лет выявлены высокие цифры артериального давления, особенно диастолического. Гипотензивная терапия неэффективна. У родителей больного гипертонии нет. При аускультации около пупка выслушивается систолический шум. При исследовании глазного дна выявлен ангиоспазм. Функциональная способность почек хорошая, отсутствуют изменения в моче.

Вопросы.

1) Какой генез артериальной гипертензии можно предположить в данном случае? Обоснование.

2) Какие дополнительные методы обследования показаны на начальном этапе?

3) Какое исследование является решающим в диагностике?

4) Этиологические факторы, приводящие к этой форме артериальной гипертензии.

5) Методы и способы лечения данного вида артериальной гипертензии.
Ответы к задаче №56.

1) На основании клинических данных можно предположить вазоренальную гипертензию.

2) а) внутривенная урография, б) ультразвуковое исследование почек, в) УЗДГ почечных артерий, г) радиоизотопная ренография.

3) ангиография почечных артерий.

4) а) стенозирующий атеросклероз почечных артерий, б) постэмболические стенозы и окклюзии почечных артерий, г) фибромускулярная дисплазия, д) аортоартериит, е) сдавление извне.

5) а) открытые методы: эндартерэктомия, резекция с анастомозом «конец-в-конец», резекция с протезированием, шунтирование; б) эндоваскулярные методы: баллонная дилатация, баллонная дилатация со стентированием, прямое стентирование.
Задача №57. У юноши 16 лет впервые при медосмотре в военкомате обнаружили высокие цифры артериального давления: увеличение систолического и пульсового АД. Жалобы на головную боль, головокружение, сердцебиение, зябкость и похолодание нижних конечностей, быструю утомляемость ног при ходьбе.

---

При осмотре: хорошо развит верхний плечевой пояс, в яремной ямке – напряженная пульсация. Границы сердца увеличены влево, верхушечный толчок усилен. Интенсивный систолический шум в межлопаточной области, во 2 межреберье справа, на сосудах шеи. Пульсация артерий нижних конечностей не определяется.

Вопросы.

1) Предварительный диагноз?

2) Электрокардиографические и рентгенологические симптомы, подтверждающие диагноз.

3) При каком исследовании могут быть получены достоверные диагностические данные.

4) Методы и способы лечения.
Ответы к задаче №57.

1) Коарктация аорты.

2) а) ЭКГ - гипертрофия левых отделов с перегрузкой, б) Рентген - симптом «тройки», узурация нижних краев ребер.

3) Аортография.

4) а) открытые методы: резекция с анастомозом «конец-в-конец», резекция с протезированием; истомопластика; б) эндоваскулярные методы: баллонная дилатация, баллонная дилатация со стентированием, прямое стентирование.

Задача №58. У пациента 32 лет, в молодости болевшего туберкулезом легких, появилась и быстро нарастает одышка, имеются цианоз, тахикардия. При осмотре: отсутствие верхушечного толчка сердца, Набухание шейных вен, глухость сердечных тонов, увеличение печени и объема живота, низкое систолическое и малое пульсовое давление. При рентгенологическом исследовании размеры сердца небольшие, пульсация сердца значительно снижена. Патологии легких нет. На ЭКГ – уплощение зубцов.

Вопросы.

1) Предварительный диагноз.

2) Достоверные рентгенологические и эхокардиографические диагностические признаки.

3) Этиология этого заболевания.

4) Лечебная тактика.

5) Результаты лечения.
Ответы к задаче №58

1) Констриктивный (слипчивый) перикардит.

2) Рентген признаки – большие размеры сердца, ослабленная пульсация и наличае участков обизвествления. ЭХОКГ – утолщение и плотность структур перикарда, симптомы сдавления сердца.

3) вирусные, бактериальные, инфекционно-аллергические, специфические, иммунологические, протозойные, грибковые.

4) лечение основного заболевания, открытая субтотальная перикардэктомия из торакотомного или стернотомного доступа.

5) после хирургического лечения нередко наблюдается быстрый регресс проявлений сердечной недостаточности, однако заболевание может рецидивировать. В стадии хронического перикардита с полиорганной недостаточностью операция менее эффективна.

---

Задача №59. В приемное отделение по скорой помощи доставлен пациент 28 лет. Со слов родственников, 30 минут назад ему был нанесен удар ножом. По информации врача скорой помощи, кровопотеря составила около 500 мл. В сознании, заторможен. Кожа бледная АД 90/60 мм рт. ст. Пульс 110 в мин., слабого наполнения. Аускультативно: Сердечные тоны глухие, дыхание ослаблено ниже середины лопатки слева. Имеется колото-резаная рана грудной клетки слева в 5 межреберье по парастернальной линии 1,5 х 0,5 см без интенсивного отделения крови.

Вопросы.

1) Экстренные мероприятия, необходимые для лечения и уточнения диагноза и место их проведения.

2) Перечень необходимых инструментальных и лабораторных исследований.

3) Варианты хирургического вмешательства.

4) Возможные осложнения.
Ответы к задаче 59.

1) 1. Срочно: а) кровь на группу и резус-фактор; б) тесты кровопотери; в) катетеризация центральной вены с измерением ЦВД.

2) ЭКГ, рентгенография грудной клетки, эхо-КГ

3) а) пункция плевральной полости при гемотораксе, б) пункция перикарда при подозрении на гемоперикард, в) торакотомия, ревизия органов, остановка кровотечения (ушивание раны сердца, легкого). Показаниями к срочной торакотомии являются: большой и тотальный гемоторакс с продолжающимся кровотечением, ранение сердца, магистральных сосудов и полых органов. Необходимо проведение стандартной переднее-боковой торакотомии в 4-5 межреберье слева. При ранении сердца справа возможно поперечное пересечение грудины или продольная срединная стернотомия.

4) а) рецидив кровотечения, б) повреждение внутрисердечных структур (острая недостаточность клапана, ДМПП, ДМЖП), в) нарушения ритма и проводимости (полная а-v блокада), г) инфекционные осложнения (гнойный перикардит, эмпиема плевры).

Задача №60 Мальчик 12 лет перенес острую двустороннюю стафилококковую пневмонию. На фоне направленной антибиотикотерапии воспалительные проявления начали снижаться, однако усиливалась одышка, появились боли в области сердца, отеки нижних конечностей. При осмотре цианоз губ, частота дыхания 25 в мин., четко контурируются вены шеи. ЧСС 100 в минуту, АД 100/70 мм рт.ст., дыхание жесткое, прослушивается по всем полям, тоны сердца глухие. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см, край ровный. На ЭКГ синусовый ритм, снижен вольтаж зубцов. На рентгенограмме грудной клетки имеется значительное расширение тени сердца в обе стороны со сглаженностью контуров.

---

Вопросы.

1) Дополнительные методы диагностики.

2) Предварительный диагноз, дифференциальный диагноз.

3) Лечебная тактика. Малоинвазивные лечебно-диагностические вмешательства.
Ответы к задаче №60.

1) а) рентгеноскопия грудной клетки, рентгенография сердца в 3 проекциях; б) эхо-кардиография.

2) Экссудативный перикардит. Дифференциальный диагноз с травматическим гемоперикардом, миокардитом, дилатационной кардиомиопатией, проявлениями полиорганной недостаточности при другой патологии.

3) Показана лечебно-диагностическая пункция перикарда, в современных условиях – под контролем УЗИ. При рецидивирующем процессе возможна постановка дренажа в полость перикарда на несколько дней, субтотальная перикардэктомия.
Задача №61.

Больной 29 лет доставлен бригадой скорой помощи с улицы, где 30 минут назад неизвестным нанесено ранение грудной клетки острым предметом. Со слов врача скорой помощи, при транспартировке пострадавшего АД 80/90, перелито 500 мл полиглюкина.

При осмотре: больной в сознании, но заторможен, покрыт холодным потом. Жалобы на слабость, боли в правой половине грудной клетки, одышку, сердцебиение.

В 4 межреберье по парастернальной линии у края грудины рана 1,5 х 2,0 см с ровными краями, умеренно кровоточит.

Дыхание поверхностное, щадящее, выслушивается только на верхушке, в остальных отделах справа практически не выслушивается, притупление легочного звука до 3 межреберья.

Границы сердца смещены на 3-4 см влево, тоны резко приглушены. PS. 112 уд в мин. Слабого наполнения, напряжения. АД – 80/50 мм рт. ст.

Живот мягкий безболезненный. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Вопросы:

1. 
   Где, как срочно и какие дополнительные методы исследования Вам необходимы для уточнения диагноза?
   
2. 
   Особенности проведения первичной хирургической обработки раны грудной клетки?
   
3. 
   Классификация гемоторокса. Тактика и лечение. Показания и противопоказания к реинфузии крови.
   
4. 
   Показания к операции и операционный доступ.
   
5. 
   Окончательный клинический диагноз. Лечение прогноз для жизни и трудоспособности.
   

Ответ к задаче №61

1. 
   Срочно: а) группа крови Rh-фактор, б) тесты кровопотери Hb – 80 г/л, в) катетеризация подключичной вены с измерением ЦВД. При высоком ЦВД, приглушенных тонах у больного с подозрением на ранение сердца и большом гемотораксе все дальнейшие исследования проводятся на операционном столе, с одновременной подготовкой к срочной операции, г) на ЭКГ низкий вольтаж.
   

---