Файл: Задача 3 Больная 28 лет, доставлена в клинику по срочной помощи с жалобами на рвоту кровью, общую слабость, головокружение.doc

Необходимо проведение плевральной пункции, а при подозрении на ранение сердца – пункция перикарда.

2. 
   ПХО раны грудной клетки предусматривает иссечение только загрязненных краев кожи, без дальнейшей ревизии раны. О проникающем характере раны можно судить по наличию пневмоторакса, гемоторакса, п/к эмфиземы или кровохарканья.
   

Показания к реинфузии: кровопотеря более 1000 мл. Противопоказания: если с момента травмы прошло более 6 часов.

3. 
   Классификация гемоторакса: малый, объемом до 500 мл, средний – до 1000 мл, большой и тотальный свыше 1000 мл. Свернувшийся гемоторакс.
   
4. 
   Показаниями к срочной торакотомии являются: большой и тотальный гемоторакс с продолжающимся кровотечением, а так же ранения сердца, магистральных сосудов и полых органов.
   

Стандартная торакотомия переднебоковая в 4-5 межреберьях. При ранении сердца с права и невозможности ушивания раны из правосторонней торакотомии возможно поперечное пересечение грудины.

5. 
   Клинический диагноз: проникающее ранение грудной клетки справа, осложненное ранением сердца, большим гемотораксам.
   

Лечение: антибиотики, обезболивающие, сердечные гликозиды, переливание эритроцитарной массы, с плазмой.

Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный.

Задача №62

Проникающая колото-резаная рана по среднеключичной линии в 3 межреберье слева, нанесенная 30 мин. назад. Больной бледен, лицо с цианотичным оттенком, набухшие шейные вены, слабый пульс, тоны сердца едва прослушиваются.
Вопросы:

1. 
   Предварительный диагноз обоснование.
   
2. 
   Тактика хирурга.
   
3. 
   Какие два синдрома сопровождают ранение сердца?
   
4. 
   Как проводится пункция полости перикарда?
   
5. 
   «Стандартный» способ торакотомии при ранении сердца.
   

Ответы к задаче 62.

У пострадавшего типичная картина ранения сердца с синдромом «тампонады» сердца. Показана немедленная торакотомия, перикардотомия, ушивание раны сердца. До начала операции можно сделать пункцию перикарда, чтобы устранить сдавление сердца.
Задача 63
У больного на 3 день после ушивания раны сердца имеются симптомы недостаточности кровообращения по большому и малому кругам кровообращения, а при аускультации сердца определяется грубый систолический шум вдоль левого края грудины.
Вопросы:

1Предположительный диагноз, его обоснование.

2 Дополнительные методы исследования.

3. Как проводится зондирование полостей сердца? Необходимо ли оно в данном случае?

---

4. Какое лечение показано больному при подтверждении диагноза?
Ответы к задаче № 63.

1. У больного, по-видимому, имеется травматический дефект межжелудочковой перегородки. Для подтверждения диагноза надо провести ЭХО-КГ с допплеровским исследованием, а затем зондирование полостей сердца с левой вентрикулографией. В дальнейшем показана операция – закрытие ДМЖП в условиях искусственного кровообращения или его ушивание или пластика синтетической заплатой.

---

Профессиональные задачи по сосудистой хирургии

Задача №64.

Больную 35 лет беспокоит чувство тяжести в левой нижней конечности, наличие варикозно расширенных вен. Варикоз появился около 10 лет назад, начался с бедра и верхней трети голени, чувство тяжести появилось около года назад. При объективном исследовании обнаружен магистральный тип варикозного расширения большой подкожной вены. По данным УЗДГ - патологический вено-венозный рефлюкс в области устья большой подкожной вены.

1.Диагноз?

2. лечебная тактика?

3. Классификация ХВН?

4. Этапы флебэктомии?

5. Рекомендации?
Ответ:

1. 
   Варикозная болезнь с высоким венозным сбросом, ХВН 1 степени по Савельеву, 2 класс по СЕАР.
   
2. 
   Показана кроссэктомия, стриппинг ствола БПВ на бедре и голени. Эластическое бинтование конечности 2 недели непрерывно, 2 месяца – в дневное время.
   
3. 
   По Савельеву, СЕАР.
   
4. 
   Крогссэктомия, стриппинг варикозных вен, стриппинг ствола БПВ.
   
5. 
   Эластическое бинтование 2 нед. Постоянно.
   

Задача №65.

Больную 30 лет беспокоят выраженные боли, тяжесть в левой нижней конечности, особенно при вертикальном положении, преходящий отек. Около 3 месяцев назад появились варикозно расширенные вены на внутренней поверхности голени. При УЗДГ обнаружена несостоятельность клапанов большой подкожной вены и перфорантных вен на голени.

-Диагноз?

-Лечебная тактика?

-Классификация ХВН?

-Этапы флебэктомии?

-Рекомендации?

Ответ:

1.Варикозная болезнь с низким горизонтальным вено-венозным сбросом. ХВН 2 класса СЕАР.

2.Показано: кроссэктомия, операция Бэбкокка, перевязка перфорантов по Коккетту.

3. По Савельеву, СЕАР.

4. Крогссэктомия, стриппинг варикозных вен, стриппинг ствола БПВ.

5. Эластическое бинтование 2 нед. Постоянно.

Задача №66.

У больной 23 лет диагностирован илео-феморальный флеботромбоз, беременность 39 недель. При ретроградной илеокаваграфии обнаружен флоттирующий тромб подвздошной вены. Имплантация кава-фильтра в инфраренальный отдел аорты невыполнима.

-Методы диагностики ТЭЛА

-Лечебная тактика?

-Методы профилактики и лечения ТЭЛА?

-Эндоваскулярные вмешательства при риске развития ТЭЛА?

Ответ:

---

1. 
   Пульмонангиография, обзорная рентгенография грудной клетки
   
2. 
   лапаротомия, кесарево сечение, пликация нижней полой вены механическим швом.
   
3. 
   Антикоагулянтная терапия, чрезпредсердная тромбэктомия, подключично-легочный анастомоз.
   
4. 
   Имплантация кава-фильтра.
   

Задача №67.

У больной 29 лет на 5-е сутки после кесарева сечения внезапно появились боли за грудиной, удушье, потеря сознания, кратковременная асистолия. Состояние больной крайне тяжелое. Цианоз лица и верхних конечностей, набухание шейных вен. Одышка до 30 в минуту. В легких дыхание проводится с обеих сторон. Отмечается отек правой нижней конечности до паховой складки, усиление венознго сосудистого рисунка на бедре. При ангиопульмонографии в легочном стволе и устье правой легочной артерии обнаружены дефекты контрастирования. Легочно-артериальное давление - до 60 мм.рт.ст. Диагноз, лечебная тактика?

-Диагноз?

-Методы диагностики ТЭЛА

-Лечебная тактика?

-Методы профилактики и лечения ТЭЛА?

-Эндоваскулярные вмешательства при риске развития ТЭЛА?

Ответ:

1. 
   Острый илеофеморальный флеботромбоз справа, ТЭЛА.
   
2. 
   Пульмонангиография, обзорная рентгенография грудной клетки
   
3. 
   Показана эмболэктомия из легочной артерии в условиях ИК, чрезпредсердная имплантация кава-фильтра.
   
4. 
   Антикоагулянтная терапия, чрезпредсердная тромбэктомия, подключично-легочный анастомоз.
   
5. 
   Имплантация кава-фильтра.
   

Задача №68

У больной 40 лет появились резкие боли в правой нижней конечности, ее отек и цианоз. При осмотре: болезненность по ходу магистрального сосудистого пучка на бедре и голени, в подвздошной области справа.

-Диагноз?

-Лечебная тактика?

-Антикоагулянтная терапия при ТГВ?

-Осложнения ТГВ?

-Методы профилактики и лечения ТЭЛА?

Ответ:

1. Тотальный илео-феморо-поплитеальный флеботромбоз.

2. Показана илеокаваграфия, при отсутствии эмбологенно опасного тромба - консервативная терапия, в противном случае - постановка кава-фильтра в инфраренальный отдел.

3. Согласно стандарту.

4. ТЭЛА

5. Антикоагулянтная терапия, чрезпредсердная тромбэктомия, подключично-легочный анастомоз.


Задача №69

У больного 48 лет внезапно появились боли в подколенной области, отек голени справа. Присоединился цианоз кожи голени. Конечность пальпаторно теплая, мягкие ткани уплотнены, в подколенной области и икроножной мышце определяется болезненность.

---

-Диагноз?

-Лечебная тактика?

-Антикоагулянтная терапия при ТГВ?

-Осложнения ТГВ?

-Методы профилактики и лечения ТЭЛА?

Ответ:

1. У больного тромбоз подколенной вены справа.

2. Необходима УЗДГ вен нижней конечности справа для подтверждения диагноза.

3. Согласно стандарту.

4. ТЭЛА.

5. Эластическая компрессия, антикоагулянтная терапия.
Задача №70

У больной 45 лет 3 дня назад появились острые боли в верхней трети правой голени. К моменту обращения беспокоят боли и в правом бедре. Объективно: гиперемия кожи и резкая болезненность по ходу варикозно расширенных вен голени и нижней трети бедра.

-Диагноз?

-Лечебная тактика?

-Классификация ХВН?

-Этапы флебэктомии?

-Рекомендации?

Ответ:

1. 
   варикозная болезнь правой нижней конечности, осложненная острым восходящим тромбофлебитом большой подкожной вены.
   
2. 
   Показана экстренная кроссэктомия (перевязка сафено-бедренного соустья с коллатералями большой подкожной вены), стриппинг (удаление из отдельных разрезов) варикозных вен.
   
3. 
   По Савельеву, СЕАР
   
4. 
   Стриппинг ствола БПВ, варикозных вен.
   
5. 
   Эластическое бинтование конечности 2 недели непрерывно, 2 месяца – в дневное время.
   

Задача №71

Больной 53 лет поступил с жалобами на отек левой нижней конечности, расширение венозной сети на бедре и нижней части живота, трофическая язва внутренней поверхности левой голени. Жалобы появились около 3 лет назад, когда после аппендэктомии появился отек и цианоз левой нижней конечности.

-Диагноз?

-Классификация ХВН?

-Лечебная тактика?

-Прогноз?

-Реабилитация больных ПТФБ?

Ответ:

1.Посттромбофлебитическая болезнь левой нижней конечности в стадии трофических расстройств.

2. По Савельеву, СЕАР

3. Венотоники (детралекс, венорутон и др.), компрессионное лечение (эластическое бинтование, компрессионный трикотаж 2-3 классов).

4. Неблагоприятный в отношении выздоровления.

5. Работа, несвязанная с тяжелым физическим трудом, постоянная эластическая компрессия.

Задача №72

Больной 55 лет жалуется на боли в левой икроножной мышце, возникающие при ходьбе на расстояние 50 м. Давность заболевания - около 1 года. Объективно: левая стопа холоднее правой, Пульсация на общих бедренных артериях отчетливая, на подколенной артерии слева отсутствует, справа отчетливая. На артериях стопы слева пульсация не определяется.

-Диагноз?

-Инструментальные методы исследования?

-Консервативная терапия?

---