Файл: Задача 3 Больная 28 лет, доставлена в клинику по срочной помощи с жалобами на рвоту кровью, общую слабость, головокружение.doc

1. 
   Сформулируйте диагноз.
   
2. 
   Каковы дальнейшие действия хирурга?
   
3. 
   Как тактически необходимо поступить с холангиостомой (удалить во время операции или в послеоперационном периоде)?
   
4. 
   Какую терапию следует назначить больному в послеоперационном периоде?
   
5. 
   Какие рекомендации необходимо дать больному при выписке?
   

Ответ№13

1. 
   Рак головки поджелудочной железы, механическая желтуха, сотояние после холангиостомии под УЗ-контролем.
   
2. 
   Наложение билиодигестивного анастомоза.
   
3. 
   Оставить для контроля: проведения фистулографии в послеоперационном периоде, при адекватном сбросе контраста в кишечник – удаление.
   
4. 
   . Инфузионная терапия, анальгетики, спазмолитики, антибиотики, заместительная ферментная терапия при назначении энтерального питания– ферменты поджелудочной железы.
   
5. 
   Наблюдение у онколога по месту жительства, симптоматическая терапия, ограничение физической нагрузки 6 месяцев, соблюдение диеты, контроль б/х крови.
   

Задача №14(42а)

Больной Н., 45 лет, поступил в клинику с жалобами на периодически возникающие боли в правом подреберье, эпигастральной области, возникающие после погрешности в диете. Из анамнеза известно, что впервые подобные боли возникли около года назад, лечился стационарно, при обследовании на УЗИ обнаружены признаки ЖКБ, хронического калькулезного холецистита. В течение года приступы болей повторялись дважды, последнее обострение – 3 месяца назад.

1. 
   Сформулируйте диагноз.
   
2. 
   Какова лечебная тактика?
   
3. 
   Какую терапию необходимо назначить больному в послеоперационном периоде?
   
4. 
   Какие рекомендации следует дать больному при выписке?
   
5. 
   Какие осложнения могут возникнуть в раннем и отдаленном послеоперационном периодах?
   

Ответ№14

1. 
   ЖКБ, хронический калькулезный холецистит.
   
2. 
   Плановая лапароскопическая холецистэктомия.
   
3. 
   Анальгетики, спазмолитики, антибиотики.
   
4. 
   Ограничение физической нагрузки 2 месяца, соблюдение диеты и режима питания.
   
5. 
   В раннем – кровотечение из пузырной артерии, истечение желчи из культи пузырного протока, из ложа пузыря, в позднем – постхолецистэктомический синдром.
   

Задача №15

Больная Ф., 35 лет, поступает в ОКБ№1 в порядке срочной помощи с жалобами на интенсивные боли в правом подреберье, повышение температуры тела до 37,4^оС, сухость во рту, общую слабость. Вышеописанные жалобы появились накануне, после приема жирной пищи. Раньше болей в правом подреберье не отмечала. Мать больной была прооперирована по поводу ЖКБ, калькулезного холецистита в возрасте 42 лет.

---

1. 
   Сформулируйте предварительный диагноз.
   
2. 
   Какие исследования необходимо произвести для уточнения диагноза?
   
3. 
   Какова лечебная тактика?
   
4. 
   Какие лекарственные препараты необходимо назначить больной?
   
5. 
   Перечислите возможные варианты оперативного лечения в зависимости от течения заболевания
   

Ответ№15

1. 
   Острый холецистит ( калькулезный?)
   
2. 
   УЗИ, лейкоциты, амилаза крови.
   
3. 
   Консервативная терапия, при отрицательной динамике – оперативное лечение ( ЛХЭ, при невозможности-открытая операция). При успешности консервативной терапии и наличии конкрементов – ЛХЭ в плановом порядке.
   
4. 
   Папаверин, анальгин, димедрол, цефазолин, инфузионная терапия.
   
5. 
   ЛХЭ в срочном порядке в случае отрицательной динамики, ЛХЭ в плановом порядке, открытая холецистэктомия.
   

Задача №16

Больной П., 56 лет, поступил с жалобами на боли в правом подреберье, эпигастральной области. Боли появились остро, около 3-х дней назад, после физической нагрузки. Около двух дней назад обратил внимание на потемнение мочи. При осмотре: отмечается иктеричность склер. Язык влажный. Живот не вздут, пальпаторно мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Со слов больного, при профосмотре на УЗИ год назад обнаружены конкременты в желчном пузыре.

1. 
   Каков диагноз?
   
2. 
   Какие исследования необходимо произвести для уточнения диагноза?
   
3. 
   Сформулируйте алгоритм лечения больного.
   
4. 
   Принципы медикаментозной терапии?
   
5. 
   Какие рекомендации необходимо дать больному при выписке?
   

Ответ№16

1. 
   Механическая желтуха.
   
2. 
   УЗИ органов брюшной полости, ФГС, б/х анализ крови, маркеры вирусных гепатитов.
   
3. 
   1.РПГХ.2.Лапароскопическая холецистэктомия или открытая холецистэктомия.
   
4. 
   Спазмолитики, гепатотропная терапия, антибиотики, витаминотерапия.
   
5. 
   Соблюдение диеты, ограничение физической нагрузки.
   

Задача №17

Больной Р., 78 лет, поступил в клинику с жалобами на общую слабость, снижение аппетита, кожный зуд, потерю массы тела за последние 6 недель на 4 кг. При осмотре: кожные покровы иктеричные, тургор кожи снижен. Язык влажный. Живот мягкий, в дыхании участвует равномерно, при пальпации в правом подреберье определяется увеличенный, безболезненный желчный пузырь. Перитонеальные симптомы отрицательные. Физиологические отправления не нарушены.

1. 
   Какие данные необходимо уточнить из анамнеза?
   
2. 
   Какие дополнительные исследования необходимо произвести для уточнения диагноза?
   
3. 
   Какой способ лечения необходимо использовать при обнаружении расширения внутрипеченочных желчных протоков?
   
4. 
   Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференцальную диагностику?
   
5. 
   Какова лечебная тактика?
   

---

Ответ№17

1. 
   Динамику появления желтушности, потерю массы тела, снижение аппетита, отвращение к пище.
   
2. 
   УЗИ, ФГС, б/х крови, маркеры вирусных гепатитов.
   
3. 
   Холангиостомию под УЗ-контролем.
   
4. 
   ЖКБ, вирусные гепатиты, рак поджелудочной железы, рак БДС.
   
5. 
   Постановка холангиостомы, консервативная терапия, оперативное лечение при нормализации б/х крови.
   

Задача №18

Больной М., 48 лет, в течение 5 лет страдает хроническим панкреатитом, с обострениями 1-2 раза в год. За последние 4 месяца приступы болей участились, периодически на фоне болей отмечалось повышение температуры тела до 37,4^оС. При обследовании на УЗИ: структура поджелудочной железы диффузно неоднородная, вирсунгов проток до 9-10 мм в диаметре, имеет « четкообразную» форму, в просвете его лоцируются множественные гиперэхогенные включения 2-4 мм в диаметре.

1. 
   Сформулируйте диагноз.
   
2. 
   Показания к оперативному лечению
   
3. 
   План предоперационной подготовки
   
4. 
   Какие осложнения могут возникнуть в послеоперационном периоде?
   
5. 
   Какие рекомендации необходимо дать при выписке?
   

Ответ№18

1. 
   Хронический калькулезный панкреатит, обострение, гипертензия вирсунгова протока.
   
2. 
   Болевой синдром, конкременты поджелудочной железы, признаки нарушения оттока из поджелудочной железы (гипертензия вирсунгова протока)
   
3. 
   Предоперационная подготовка (антибиотики, спазмолитики, анальгетики, инфузионная терапия), дообследование ФГС, анализы крови и мочи.
   
4. 
   Несостоятельность панкреатоеюноанастомоза, острый панкреатит.В позднем п/о периоде возможно развитие сахарного диабета.
   
5. 
   Соблюдение диеты, ограничение физической нагрузки, заместительная ферментная терапия ( ферменты поджелудочной железы)
   

Задача №19

Больная К., 26 лет, страдает хроническим панкреатитом около двух лет.

Обострения 2-3 раза в год, как правило, на фоне погрешности в диете. Поступила в клинику с жалобами на жидкий стул 3-4 раза в сутки, вздутие живота после еды, спастические боли диффузно по всему животу, больше к вечеру, потерю массы тела за 4 месяца на 3,5 кг. Вышеописанные жалобы появились около 5 дней назад, после того как больная съела копченую колбасу.

1. 
   Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
   
2. 
   Каков план дообследования?
   
3. 
   Лечебная тактика.
   
4. 
   Какие препараты ферментов поджелудочной железы Вы знаете?
   
5. 
   Какие варианты дальнейшего течения заболевания возможны?
   

---

Ответ№19

1. 
   Диф. диагноз между острой кишечной инфекцией, синдромом раздраженного кишечника, спастическим колитом, хроническим панкреатитом.
   
2. 
   Б/х анализ крови, УЗИ, ФГС, копрограмма.
   
3. 
   Консервативная терапия ( ферменты поджелудочной железы, спазмолитики, диетотерапия)
   
4. 
   Мезим-форте, панкреатин, панцитрат, креон, пензитал и др.
   
5. 
   Переход в состояние ремиссии, прогрессирование с развитием кисты поджелудочной железы, возможно развитие калькулезного панкреатита. При прогрессировании процесса может развиться сахарный диабет.
   

Задача №20

При УЗИ у больного Р., 42 лет, обнаружена киста поджелудочной железы размерами 25*44 мм в проекции хвоста. Субъективно в течение 5 месяцев беспокоят боли в эпигастрии умеренной интенсивности. Из анамнеза известно, что страдает хроническим панкреатитом в течение 2 лет, год назад на фоне значительного обострения – повышение температуры тела, интенсивных болей в эпигастрии, тошноты – находился на стационарном лечении. После этого диету не соблюдал.

1. 
   Сформулируйте диагноз.
   
2. 
   Какое дообследование необходимо?
   
3. 
   Какова лечебная тактика?
   
4. 
   Перечислите показания к оперативному лечению.
   
5. 
   Какую медикаментозную терапию необходимо назначить больному в случае назначения консервативной тактики?
   

Ответ№20

1. 
   Хронический кистозный панкреатит (киста в проекции хвоста), обострение.
   
2. 
   Б/х анализ крови, гликемический профиль, ФГС.
   
3. 
   Пункция кисты под УЗ-контролем, склерозирующая терапия, УЗ-контроль, при отсутствии положительной динамики – дренирование под УЗК, фистулография.
   
4. 
   Отсутствие положительной динамики ( размеры кисты не уменьшаются), болевой синдром, связь кисты с протоком.
   
5. 
   Спазмолитики, анальгетики, ферментные препараты поджелудочной железы
   

Задача №21

Больной П., 43 лет, страдает хроническим панкреатитом около 6 лет, с обострениями до 4 раз в год. 2 месяца назад на УЗИ, произведенному по поводу болей в эпигастрии, обнаружена киста головки поджелудочной железы 2*3 см. Киста была дренирована под УЗ-контролем. Больной поступает с дренажом, отделяемое – светлая жидкость, до 50-70 мл в сутки. Температура тела нормальная, боли в эпигастральной области на беспокоят.

1. 
   Каков диагноз?
   
2. 
   Какова лечебная тактика?
   
3. 
   В каком случае необходимо оперативное лечение?
   
4. 
   Какую операцию необходимо произвести больному?
   
5. 
   Какую медикаментозную терапию необходимо назначить больному в послеоперационном периоде?
   

---

Ответ№21

1. 
   Хронический кистозный панкреатит, киста головки поджелудочной железы. Состояние после дренирования кисты под УЗК.
   
2. 
   Фистулография, при уменьшении полости кисты – удаление дренажа, при отсутствии положительной динамики – оперативное лечение.
   
3. 
   При обнаружении связи с протоком – оперативное лечение.
   
4. 
   Наложение цистоеюноанастомоза, в случае расшерения вирсунгова протока – панкреатоеюноанастомоз.
   
5. 
   Антибиотики, анальгетики, инфузионную терапию, спазмолитики, при назначении энтерального питания – препараты ферментов поджелудочной железы.
   

Задача №22

Больной П., 38 лет, обратился в клинику с жалобами на тупые тянущие боли в правом подреберье. Из анамнеза известно, что впервые появление болей отметил около 2 месяцев назад, боли постепенно усиливались.

При обследовании на УЗИ обнаружено в правой доле печени округлое гипоэхогенное образование до 60 мм в диаметре, с четкими контурами. Размеры печени не увеличены.

Патологии других органов брюшной полости не обнаружено.

1. 
   С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику ?
   
2. 
   Какие обследования необходимы?
   
3. 
   Дальнейшая лечебная тактика?
   
4. 
   Какие осложнения могут возникнуть при хирургическом лечении?
   
5. 
   Какая медикаментозная терапия необходима больному в до- и послеоперационном периодах?
   

Ответ№22

1. 
   Диф.диагноз между кистами печени и опухолями.
   
2. 
   Тест латекс-агглютинации, реакции непрямой гемагглютинации, реакция Кацони, общий анализ крови, необходимо также уточнить анамнез.
   
3. 
   Пункция образования под УЗ-контролем. Далее возможно хирургическое удаление капсулы кисты.
   
4. 
   Если киста эхинококковая, то при удалении кисты или ее пункции возможно обсеменение брюшной полости, поэтому сразу при пункции в полость кисты вводится глицерин. При удалении капсулы кисты возможно кровотечение из паренхимы печени.
   
5. 
   В предоперационном периоде – анальгетики, в послеоперационном периоде – антибиотики, анальгетики, инфузионная терапия.
   

Задача № 23

При плановом обследовании больной М., 23 лет, на УЗИ обнаружено объемное образование печени в проекции V сегмента округлое, размерами 45*30 мм. Размеры печени не увеличены, эхоструктура и плотность не изменены. Субъективно жалоб на боли, дискомфорт в правом подреберье больная не предъявляет.

1. 
   Каков предварительный диагноз?
   
2. 
   С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
   
3. 
   Лечебная тактика.
   
4. 
   В каком случае необходимо оперативное лечение?
   
5. 
   Классификация объемных образований печени.
   

---