Файл: Внутриутробные инфекции.pdf

13
Больные, получающие иммуносупрессивную терапию при нарушениях лимфопролиферации (при болезни Ходжкина), при злокачественных болезнях крови или для предупреждения отторжения пересаженного органа, особенно подвержены риску развития токсоплазмоза. При отсутствии лечения инфекция имеет молниеносное течение и быстро завершается летально. Поражение центральной нервной системы является наиболее характерной клинической особенностью токсоплазмоза у больных с ослабленным иммунитетом.
Признаки поражения центральной нервной системы:
-диффузная энцефалопатия,
-менингоэнцефалит, или объемное поражение головного мозга,
-изменения в психическом состоянии.
Объективным подтверждением поражения головного мозга служат тахизоиты, выявленные в биоптатах головного мозга или в материале, полученном из пораженных участков, внешне напоминающих абсцесс головного мозга (по данным компьютерной томографии). В спинномозговой жидкости выявляют мононуклеарный плеоцитоз, умеренное повышение содержания белка, содержание глюкозы в пределах нормы. Однако у некоторых больных возможна гипогликорахия.
4.Токсоплазмозный энцефалит и СПИД.
Токсоплазмозный энцефалит служит основной причиной заболеваемости и смертности у больных со СПИДом. Частота случаев токсоплазмозного энцефалита у больных со СПИДом и энцефалитом, как сообщалось, колебалась от 25 до 80%.
К внешним признакам и симптомам токсоплазменного энцефалита у больных со СПИДом относят: озноб, лихорадку, головную боль, припадки, депрессию иневрологические нарушения.
У большинства больных со СПИДом и токсоплазмозным энцефалитом в сыворотке отсутствуют специфические антитела, указывающие на наличие острого токсоплазмоза.
В спинномозговой жидкости выявляют плеоцитоз, повышение содержания белка и гипогликорахию; в препаратах из центрифугата спинномозговой жидкости могут быть обнаружены тахизоиты. При исследовании спинномозговой жидкости (или тканей мозга) на наличие вирусов методами культивирования необходимо тщательно контролировать клеточные культуры с целью обнаружения токсоплазм, также способных вызывать формирование бляшек или обширные цитопатические эффекты. Клеточные культуры могут быть окрашены красителем Гимзы.
5.Токсоплазмоз и токсоплазмозная инфекция у беременных женщин.

14
Токсоплазмозная инфекция, приобретенная матерью в период беременности, проявляется клинически только в 10 - 20% случаев.
5. Клиническая картина
врожденного токсоплазмоза у детей.
Рис№ Отек головного мозга.
Трансплацентарная передача возбудителя возможна только от женщин, заразившихся токсоплазмами в период данной беременности впервые в жизни и у которых возникла паразитемия с образованием локальных поражений плаценты. Врожденная токсоплазменная инфекция всегда протекает в виде генерализованного процесса. Тяжесть определяется дозой проникших возбудителей, количеством поступивших от матери к плоду антител и особенно временем заражения беременной. Установлено, что опасность передачи инфекции плоду реализуется в среднем в 37% случаев; в
10% - при заражении беременной в I триместре, 60% - III триместре.
Врожденный токсоплазмоз может протекать как в манифестной форме
(острый токсоплазмоз новорожденных или хронический токсоплазмоз у детей раннего возраста), так и в латентной форме. Острый врожденный токсоплазмоз новорожденных развивается при заражении незадолго до рождения. Болезнь протекает остро, с лихорадкой, пятнистой сыпью, изъязвлениями на слизистой оболочке носоглотки, лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, прогрессирующей желтухой, тяжелым миокардитом, клинической картиной интерстициальной пневмонии, диспноэ, цианозом, отеками, а также симптомами энцефалита. При проведении специфической терапии заболевание может излечиваться без резидуальных явлений.
Врожденный хронический токсоплазмоз детей раннего возраста развивается при заражении женщины в конце II - начале III триместра беременности. С момента рождения у ребенка отмечается необычно выраженная округлость черепа, выбухающий большой родничок, нистагм, судорожные подергивания

15
(судороги); в крови - тромбоцитопения. Вес новорожденного нормальный или наблюдается гипотрофия, нарастает гидроцефалия, появляются симптомы летаргии.
Рис№ Микроцефалия, многочисленные кисты, глиоз.
Характерна тетрада симптомов: гидроцефалия, судороги, хориоретинит, очаговые кальцификаты в головном мозге. Большая часть детей погибает на
1-м году жизни, у остальных пациентов пожизненно сохраняются различные резидуальные изменения. Латентный (бессимптомный) врожденный токсоплазмоз развивается у 3Д инфицированных детей. Выявляется на основании данных серологического обследования. Поздние (резидуальные) проявления врожденного токсоплазмоза у детей и подростков: задержка физического и психического развития, эпилептические припадки, слабоумие, эндокринные нарушения, лимфаденопатия, различные поражения глаз.
Судорожные припадки и слабоумие в ряде случаев обнаруживаются в возрасте 2-4-х лет, эпилептические припадки - в 7-12 лет. Исход болезни крайне неблагоприятный, поскольку специфическая терапия неэффективна.
6. Лабораторная диагностика токсоплазмоза.
Лабораторная диагностика токсоплазмоза в основном базируется на серологических методах - определении титра антител против токсоплазмы с помощью РСК (реакции связывания комплемента), РНИФ (реакции непрямой иммунофлуоресценцин),
ИФА
(иммуноферментного анализа).
При диагностике учитывают достоверно нарастающие и высокие показатели при повторных исследованиях, динамику титров антител классов IgM и IgG. В последнее время используются тест-системы
Токсопласкрин
G,
Токсопласкрин М и другие (институт им. Н.Ф. Гамалеи).
Известно, что серологические показатели при заболеваниях, вызванных условно-патогенными возбудителями, в том числе токсоплазмой, трактуются как ориентировочные; так называемые диагностические титры не имеют

16 строгих границ. Тем не менее, для диагноза следует учитывать значения величин титров, представленные Токсоплазмозным центром г. Москвы (табл.
7).
Таблица 7
Диагностические значения титров антител
против антигенов токсоплазмы
Низкий уровень
(ед. оптич. плот.)
Средний уровень (ед. оптич. плот.)
Высокий уровень
(ед. оптич. плот.)
РСК
1:5-1:20 1:40-1:80 1:160-1:640
РНИФ
1:20-1:80 1:160-1:640 1:1280 и >
ИФА
0,5-1 1,0-1,5 1,5
В динамике РНИФ становится положительной с первой недели заболевания и может сохраняться до 15 лет и более в низких и средних титрах. РСК становится положительной со 2-3 недели заболевания, но уже через 1-3 года может стать отрицательной или сохраняться в низких титрах.
Интерпретация результатов ИФА более объективна, поскольку ори- ентирована на Международный стандарт ВОЗ. О положительной реакции могут свидетельствовать показатели, выраженные в единицах оптической плотности (ОП) > 1,5; иммуноферментных единицах (EIU) >60, междуна- родных единицах (ME) >125 и в титрах антител (ТА) > 1:1600.
Серологические исследования в динамике включают 2 пробы с интервалом в
2-Л недели; 4-х кратное повышение титров или положительные антитела классов IgM и IgA - указывают на свежую инфекцию. Антитела класса IgM остаются до 6 месяца от начала заболевания; a IgG появляются с 6-8 недели и чаще являются показателем нестерильного иммунитета или хронического варианта токсоплазмоза. Редкие случаи активации процесса (чаще хориоретинита) сопровождаются нарастанием антител класса IgG.
Особое значение в тестах на токсоплазмоз имеет протеин мембраны РЗО - главный антиген паразита. Антитела, которые образуются против этого протеина, имеют высокую специфичность.
В последнее время в диагностике токсоплазмоза используют полимеразную цепную реакцию (ПЦР).
При оценке серологических проб следует учитывать:
–
клинические данные и показатели других лабораторных исследований;
–
тот факт, что у здоровых детей и взрослых непрерывная продукция антител свидетельствует о нормальном нестерильном иммунитете;
–
возможные несоответствия титров антител и клинических вариантов заболевания (очень высокие титры у здоровых детей, отсутствие антител у новорожденных, недоношенных, детей первых месяцев жизни).
У каждой женщины, готовящейся зачать ребенка, необходимо определить серологический статус с целью выявления зараженных и обеспечения их необходимой информацией о результатах исследований в течение беременности.

17
При отсутствии обычной программы скрининга, в рамках которой реакции на токсоплазмоз неоднократно выполняются в течение беременности, следует проводить тесты IgM-НРФА, DS-IgM-ELISA или IgM-ISA, если другие серологические тесты были положительными в любой период беременности.
Если нет возможности поставить тест IgM-НРФА, DS-IgM-ELISA или IgM-
ISA, повторное серологическое тестирование следует проводить через 3 нед. для определения стабильности титра или тенденции к повышению.
Если тесты IgM-НРФА, DS-IgM-ELISA или IgM-ISA отрицательны, а НРФА или тест с красителем стабильны и менее 1:1000 (<300 ME), необходимости в дальнейшей оценке нет.
Если тест с красителем или НРФА больше или равны 1:1000 (>300 ME) и стабильны (не считая титров в тесте IgM-НРФА), инфазию следует рассматривать как приобретенную по меньшей мере в течение последних 4 нед. и, вероятно, более чем за 8 нед. до того, как были взяты пробы сыворотки.
С практической точки зрения степень риска для плода весьма невысока, если титр теста с красителем или НРФА больше или равен 1:1000 и стабилен в первые 2 мес. беременности.
В то время как титры в тесте с красителем или НРФА достигают пика и стабилизируются к 8-й неделе после заражения, титры в РСК или РНГА продолжают возрастать на протяжении 4 - 6 мес. и более. В связи с этим повышение титров в последних двух тестах может быть не столь информативным при установлении времени возникновения инфекции по отношению к срокам беременности и его не следует использовать в качестве единственного критерия для этих целей.
Проблема часто возникает, когда у женщины без клинических признаков инфекции при исследовании на антитела против токсоплазм в конце I или во
II триместре беременности обнаруживают титры в НРФА или тесте с красителем в пределах 1:2000, при этом титры в IgM-НРФА, DS-IgM-ELISA или IgM-ISA отрицательны. В этой ситуации невозможно установить, произошло ли заражение до или после зачатия. Выявление антигена токсоплазм в амниотической жидкости может быть полезным дополнительным методом при решении вопроса о том, произошло ли инфицирование плода у женщины, заразившейся токсоплазмозом в период текущей беременности. Однако в настоящее время этот метод является экспериментальным.
7. Показатели риска внутриутробного
токсоплазмоза и диагностика инфицирования беременной
Риск инфицирования плода значителен при первичном инфицировании беременной токсоплазмой. Иммунитет женщины, инфицированной до беременности, надежно предохраняет плод при повторных контактах с па- разитом в случае возможной реинфекции в периоды беременности на-

18 стоящей и последующих, за исключением редко встречающихся иммуно- дефицитных состояний.
Число неиммунных беременных составляет 60-70%. Во время беременности первично инфицируется около 1% женщин, которые в 30-40% случаев передают инфекцию плоду. Таким образом, инфицируется 1 из 1000 плодов.
Для решения вопросов о профилактике и лечении токсоплазмоза плода и ребенка необходима своевременная диагностика инфицирования бе- ременной, что возможно на основании результатов повторных серологи- ческих исследований, проведенных в определенные сроки беременности; клинические признаки имеют второстепенное значение.
8.Лечение Токсоплазмоза у беременной.
Лечение токсоплазмоза эффективно в периоды циркуляции в крови внецистных форм паразита, внутриклеточного деления тахизоитов с последующей паразитемией при остром и персистирующем процессе; на цистные формы (брадизоиты) препараты не действуют. В полной санации от паразита нет необходимости, так как цистные формы (носительство) обеспечивают нормальный нестерильный иммунитет.
Наиболее эффективны препараты пириметамина в комбинации с сульфаниламидами. Препараты блокируют функцию ферментов (редуктазы и синтетазы), участвующих в синтезе фолиевой кислоты паразита. Побочные действия всех антифолатов устраняют назначением фолиевой кислоты. На втором месте по эффективности стоят макролиды, тормозящие синтез белка на рибосомах возбудителя, учитывают также их меньшую токсичность и действие на внутриклеточные формы паразита.
При латентном токсоплазмозе (положительные результаты серологических проб в отсутствие клинических проявлений) лечение не проводят. Хотя при заражении в I триместре беременности риск врожденного токсоплазмоза невысок, в связи с возможностью тяжелого поражения плода показано прерывание беременности. Индивидуально решаются вопросы о прерывании беременности и предупреждении больной о потенциальной опасности химиотерапии, а также получения от нее письменного согласия на такое лечение.
В случае настойчивого желания женщины пролонгировать беременность в I триместре необходима терапия спирамицином. Начиная со II триместра при остром токсоплазмозе назначают пириметамин в сочетании с сульфаниламидами и чередуют их с курсами спирамицина. Терапию проводят до окончания беременности. В IIIтриместре сульфаниламиды отменяют за 2 нед. до предполагаемых родов во избежание конкурентозависимой гипербилирубинемии. Для устранения побочного действия пириметамина и сульфаниламидов (подавление функции костного мозга) назначают фолиевую кислоту до 5 мг/сут.
Схема
лечения
острого
токсоплазмоза
во
время
беременности следующая.
С момента установления диагноза и до 15 нед: ровамицин 9 000000 ME в сутки.