Файл: lab_obstezh_Pilieva_metod.doc

1. Функції шлунку натщесерце. В нормі в шлунку натщесерце від 5 до 50 мл (0,005-0,05 л) вмісту. Збільшення кількості шлункового вмісту натщесерце спостерігається при гастросукореї, зловживанні курінням, при виразковій хворобі, стенозі воротаря

Зниження кількості шлункового вмісту натщесерце може бути обумовлено зменшення секреторної функції шлунку, що має місце при хронічних гастритах, раці шлунку.

2. Секреторна і евакуаторна функції. Про стан секреторної і евакуаторної функції судять за об'ємом (в мл., а по СІ – в літрах) шлункового вмісту, отриманого натщесерце, а також при дослідженні базальної і стимульованої секреції і по "годинній напрузі" секреції (кількість шлункового вмісту, отриманого за одну годину дослідження). При нормальній секреторній і моторній функціях шлунку, об'їм порції натщесерце не перевищує 50 мл (0,05 л), годинна напруга базальної секреції складає (0,05-0,1 л), годинна напруга секреції після введення в шлунок пробного подразника – 60 – 100 мл (0,06 – 0,1 л), годинна напруга секреції після введення гістаміну 100 –150 мл (0,1 – 0,15 л). Збільшення цього показника може свідчити про гіперсекрецію або сповільнену евакуацію з шлунку і, навпаки, зменшення залишку наголошується при прискореному спорожненні шлунку або зниженні секреції. Збільшення годинної напруги секреції (понад 100 мл. в першу фазу і понад 150 мл., в другою фазу) свідчить про гіперсекрецію слизової оболонки шлунку, зменшення - про гіпосекрецію.

3. Кислотоутворююча функція шлунку. Вивчення кислотоутворюючої функції шлунку складається з визначення в кожній порції вільної і зв'язаної соляної кислоти, загальної кислотності, дебіт-години НСI (абсолютна кількість продукції соляної кислоти протягом години) і рН шлункового соку.

При оцінці показників кислотності звертають увагу на концентрацію вільної соляної кислоти в шлунковому вмісті в між травному періоді, на щонайвищий рівень вільної соляної кислоти і загальної кислотності, на різницю між загальною кислотністю і змістом соляної кислоти (вільної і зв'язаної) і на форму кривої кислотності.

Під загальною кислотністю розуміють сумарну кислотність всіх кислих речовин, які можуть знаходитись в шлунковому вмісті (вільна і зв'язана соляна кислота, кислі одно заміщені фосфати, молочна, масляна, оцтова і вугільна кислоти). Вільною соляною кислотою вважається кислота, що знаходиться в шлунковому вмісті у вигляді дисоційованих іонів водню і хлора. Зв'язана соляна кислота – це кислота, що знаходиться в з'єднанні з білками і продуктами їх перетравлення.

Кислотність визначають шляхом титрування шлункового вмісту 0,1N розчином лугу і виражають в титраційних одиницях. Під титраційною одиницею розуміють кількість мілілітрів децінормального розчину лугу, витраченого на нейтралізацію певного об'єму шлункового вмісту. А по міжнародній системі одиниць (СІ) кислотність шлункового вмісту виражають в мілімолях на 1 літр – ммоль/л.

Клінічне значення. Кількість загальної і вільної соляної кислоти в основному залежить від активності кислотоутворюючої функції шлунку. Підвищення загальної кислотності і вільної соляної кислоти свідчить про гіперсекрецію обкладових залоз шлунку (гіперацидитас), навпаки зниження кислотності шлункового соку вказує на зниження секреторної функції шлунку (гіпоацидитас). Нульові цифри кислотності в кожній порції шлункового вмісту після введення гістаміну вказують на різке зменшення шлункової секреції (анацидитас). Цифри загальної кислотності, крім того, можуть підвищуватися з причини не тільки посилення кислотоутворюючої функції шлунку, а також у зв'язку з наявністю інших кислот органічного походження унаслідок різних патологічних процесів в шлунку. Для оцінки кислотоутворюючої функції шлунку велике значення має обчислення дебіт години соляної кислоти, тобто кількість кислоти (в ммолях) за 1 годину секреції. Дебіт година соляної кислоти більш достовірно, ніж концентрація, відображає стан динаміки кислотоутворюючої функції шлунку. В нормі дебіт-година соляної кислоти в 1 фазу секреції коливається в межах 50-150 мг (105-5,5 ммоль/л), в II фазу -- 200-400 мг (6-12 ммоль/л) після введення гістаміну.

Нормальні показники секреції шлунку

З метою більш точного визначення показників кислотності шлункового вмісту останнім часом використовують метод вимірювання рН шлункового соку. Визначення рН проводиться за допомогою установки, що складається з рН-оливи, в яку вмонтовані електродні пари (сурм’яний і хлоросріблястий електроди) рН-зонда; В зонді проходять дроти, що забезпечують з'єднання реєструючого приладу з рН-метром. Зонд вводять через рот на глибину 55-60 см. так, щоб кінцева олива знаходилася в антрумі або нижньому полюсі шлунку. Реєстрацію проводять через кожні 10-15 хвилин за годину до і після вживання подразника (гістаміну). Динамічне дослідження може бути представлено графічно у вигляді ацидограми. В нормі рН шлункового вмісту в період нестимульованої секреції дорівнює 1,5 – 2,0, після вживання подразника – 1,2 – 1,7. Останніми роками для визначення рН одночасно з іншими параметрами (температура, тиск) використовують телеметричні дослідження за допомогою ендорадіозонду.

Визначення молочної кислоти. За відсутності в шлунковому вмісті вільної соляної кислоти визначають молочну кислоту. Для цього використовують якісну реакцію, принцип якої полягає в тому, що солі тривалентного заліза при взаємодії з молочною кислотою утворюють молочнокисле залізо – з'єднання жовто-зеленого кольору. Молочної кислоти в шлунковому вмісті здорових людей немає. Її поява в шлунку натщесерце може свідчити про сповільнену евакуацію шлункового вмісту і розвиток бродильних процесів, що супроводжуються розщеплюванням вуглеводів. Наявність молочної кислоти в шлунковому вмісті може бути також однією з ознак раку шлунку.

Мікроскопічне дослідження. Діагностична цінність мікроскопічного дослідження шлункового вмісту багато в чому залежить від кислотності шлункового соку. При мікроскопуванні нормального шлункового вмісту натщесерце звичайно знаходять тільки поодинокі лейкоцити, епітеліальні клітини і помірну кількість дріжджових грибків.

При різних патологічних процесах в шлунковому вмісті можуть з'являтися різноманітні елементи. Поява в шлунковому вмісті великої кількості лейкоцитів одночасно із слизом свідчить про запальний процес у слизовій оболонці шлунку. Циліндровий епітелій з'являється в шлунковому вмісті при зменшенні кількості або відсутності вільної соляної кислоти. Крім того, в застійному шлунковому вмісті (гастроентероанастомоз, пілоростеноз) можна зустріти крохмальні зерна, краплі жиру. рослинну клітковину, м'язові волокна, дріжджові грибки і сарцини; за відсутності вільної соляної кислоти в шлунковому вмісті нерідко знаходять палички молочнокислого бродіння.

Велике діагностичне значення має виявлення в шлунковому вмісті атипічних клітин.

Для визначення наявності крохмалю в шлунковому вмісті застосовують пробу з розчином Люголю. При додаванні до шлункового вмісту розчину Люголю у присутності крохмалю з'являється синє забарвлення. Краплі нейтрального жиру виявляються за допомогою судана III при визначенні червоного забарвлення шлункового вмісту після додавання до нього фарбника.

Для виявлення інших елементів в шлунковому вмісті готують нативні препарати, які досліджують спочатку під малим, а потім під великим збільшенням мікроскопа.

Беззондові методи дослідження.

В деяких випадках (у хворого на гіпертонічну хворобу, при варикозному розширенні вен стравоходу, опіках стравоходу, аневризмі аорти, значній серцево-судинної недостатності, а також у дітей) введення зонда небажано або навіть протипоказано. В цих умовах вдаються до використовування беззондових методів дослідження і оцінки функціонального стану шлунку за допомогою гастротеста або іонообмінних смол.

Гастротест є таблетками, що містять кофеїнбензоат натрію і фарбувальну речовину (3-фінілазо-2,6-диамінотеридін). Після перорального прийому таблеток гастротеста фарбник розчиняється в шлунку в кількості, залежній від змісту соляної кислоти, після чого виходить із сечею. По інтенсивності її забарвлення, шляхом порівняння із індикаторною шкалою, судять про кислотність шлункового вмісту (орієнтовно).

Тема: Дослідження дуоденального вмісту

Вмістом дванадцятипалої кишки є суміш жовчі, панкреатичного і дуоденального соків, частково шлункового вмісту. Тому дуоденальний вміст може відображати функціональний стан різних органів травної системи.

Методика отримання дуоденального вмісту

Отримання дуоденального вмісту здійснюється за допомогою дуоденального зонда. Дуоденальний зонд є порожнистою гумовою трубкою діаметром до 5 мм і довжиною – 1,6 м. На кінці, що вводиться в шлунок, міцно укріплена невелика (розміром 20 х 5-7 мм) порожниста металева олива, що має декілька отворів. На протилежному кінці зонда між відрізками гумової трубки ( на відстані 20-25 см від кінця) вставлена скляна трубочка довжиною 5 см. На зонді нанесено 3 мітки: перша відстоїть на 40-50 см від оливи (відстань від передніх зубів до кардіального відділу шлунку), друга на 70 см (відстань від різців до вороторя), третя – на 80-90 см (відстань від різців до фатерова соска).

Простерилізований (звичайно кип'яченням) дуоденальний зонд вводиться в шлунок точно також як і тонкий шлунковий. Але після того, як хворий проковтнув зонд до першої мітки, введення його тимчасово припиняється. Хворого укладають на кушетку на правий бік, під таз підкладають подушку або вал, під праве підребер'я – грілку. Таке положення хворого сприяє зсуву шлунку догори і полегшує проходження зонда через воротар. Хворий повинен дуже повільно, сам собі, продовжувати заковтувати його до другої, а потім і до третьої мітки. Просування зонда з шлунку в дванадцятипалу кишку відбувається тільки під час періодичного відкриття воротаря і займає звичайно не менше 0,5-1години (а іноді і більш –до 2годин)

Вільний кінець зонда опускається в склянку або пробірку, яка стоїть біля кушетки на підставці. Звичайно вже через декілька хвилин, після перебування хворого у горизонтальному положенні, починає виділятися спочатку безбарвний, іноді із слизовими пластівцями, шлунковий сік. Поступово до нього домішується жовч, а потім через 30-50 хвилин після введення зонда починає виділятися абсолютно прозорий золотисто-жовтий, іноді більш світлий або темний дуоденальний вміст.

Якщо протягом тривалого часу не виділяється чистий дуоденальний вміст, а суміш шлункового соку і жовчі, то це означає, що зонд знаходиться біля воротаря, а не пройшов в дванадцятипалу кишку. Для того, щоб допомогти просуванню зонда в кишку, слід за допомогою шприца, відкачати шлунковий вміст, а потім ввести через зонд 10-12 мл теплого 10% розчину бікарбонату натрію.

З добутий дуоденальний вміст умовно позначають як жовч порції А. Для отримання наступної порції – В (жовч. міхура) через зонд за допомогою шприца вводиться 30-50 мл 33% розчину сірчанокислої магнезії в підігрітому вигляді (до 40 градусів).

Замість магнезії як подразник, що викликає спорожнення жовчного міхура, можна використовувати підігріту рослинну олію, краще оливкову, або 10% розчин сорбіту (50 мл). В деяких випадках, при недостатньому рефлексі "міхура", для отримання порції В у якості холецистокинетичного засіба можна застосувати холецистокинин (75 ед.), який вводиться внутрішньовенно.

Після введення магнезії або іншого подразника на зонд надягають затиск на 10-15 хвилин, після видалення затиску зонд опускають в пробірку, і тоді з нього починає виділятися темно-коричнева, темно-оливкова, іноді темно-бура жовч – жовч міхура (порція В). Поява світлої жовчі вказує на порцію С.

В даний час все частіше застосовують метод фракційного зондування, який має ряд переваг перед класичним (трифазним) методом. При фракційному зондуванні реєструють ритм надходження жовчі в дванадцятипалу кишку. Для цього вимірюють точну кількість що виділяється через кожні 5-10 хвилин жовчі і відзначають у вигляді стовпчиків на діаграмі з позначенням 5-ти фаз жовчевиділення

I фаза – холедохус фаза – жовчевиділення з моменту попадання зонда в дванадцятипалу кишку до введення холецистокинетичного засобу;

II фаза – від введення подразника до появи нової порції жовчі. Тривалість цієї фази 4-6 хвилин. Подовження спостерігається при спазмі сфінктера Одді і укорочення при його гіпотонії;

III фаза – від розкриття сфінктера Одді до появи темної жовчі міхура (порція В0. тривалість фази 3-4 хвилини. Виділяється 3-4 мл світлій жовчі з проток міхура і загального жовчного:

IV – фаза – виділення жовчі міхура (порція В). Тривалість 20-30 хвилин, виділяється 25-45 мл темної жовчі;

V – фаза – виділення жовчі з печінкових проток (порція С).

Лабораторне дослідження дуоденального вмісту проводиться негайно після його отримання, оскільки травні ферменти, що знаходяться в ньому, перетравлюють лейкоцити. Аналіз включає визначення фізико-хімічних властивостей і мікроскопічне дослідження всіх трьох порцій. Крім того, проводиться бактеріологічне дослідження, для чого в процесі зондування відбирається порція жовчі в скляну пробірку з дотриманням всіх правил асептики. Пробірка з жовчю відправляється в лабораторію для посіву на живильні середовища і визначення чутливості мікрофлори (у разі виявлення такої) до антибіотиків.

І. Фізико-хімічні властивості.

Реакція. Дуоденальний вміст звичайно нейтральний або слаболужний. Кисла реакція вказує на домішку шлункового соку. Визначення реакції проводиться за допомогою лакмусового паперу.

Кольор. В нормі жовч в порціях А і С – золотисто-жовтого кольору, в порції В – темно-жовта, оливкова (залежить від концентрації прямого білірубіну і білівердину).

Прозорість. Всі три порції жовчі в нормі прозорі. При запальних процесах в жовчних шляхах можуть з'являтися пластівці слизу. Помутніння жовчі звичайно залежить від домішки шлункового соку.

Консистенція. Жовч порції А і С - нев'язка, порції В – в'язкої консистенції.

Питома вага нормальної жовчі в порції А коливається від 1,007 до 1,012, порції В – від 1,016 до 1,032, порції С – 1,007 до 1,010.

ІІ. Мікроскопічне дослідження

Мікроскопію жовчі проводять під малим. а потім під великим збільшенням мікроскопа. При мікроскопії можна знайти клітинні елементи (лейкоцити, епітелій), кристалічні утворення (холестерин, білірубін, "жовчний пісок", мікроліти, кристали жирних кислот), паразити (лямблії, яйця печінкових, котячих двуусток, аскариди).

За нормальних умов всі порції жовчі містять дуже мало формених елементів. При запальних процесах і в жовчних шляхах, і жовчному міхурі і жовчі знаходять в тій або іншій кількості: слиз, лейкоцити, епітелій, білірубін, холестерин. Характерними для діагностики запального процесу в жовчних шляхах є знахідки в дуоденальному вмісті клітин циліндрового епітелію, розташованих окремо або пластами, звичайно разом з лейкоцитами.