Клініко-лабораторна задача № 2

В аналізі харкотиння отримані наступні дані: характер – кров’янисто- гнійний, кольор зелений, густої консистенції із смердючим запахом.

Мікроскопічно: лейкоцити на всьому полі зору, еритроцити – 40-50 в полі зору, еластичні волокна у великій кількості; бактеріологічно виділений патогенний стафілокок.

Питання:

1. Про який процес в системі органів дихання свідчать дані харкотиння?

2. Для яких хвороб характерне таке харкотиння?

Клініко-лабораторна задача № 3

У хворого, який страждає понад 15 років хронічним бронхітом, отримане харкотиння в кількості 50 мл. сіро-зеленуватого кольору, в'язке з неприємним запахом. При мікроскопії знайдені лейкоцити до пів поля зору, еритроцити 6-8 в полі зору, клітини циліндрового епітелію у великій кількості, кристали холестерину і пробки Дитріха.

Питання:

1. Про яке захворювання у хворого можна думати?

2. Які патологічні включення в харкотинні свідчать про це?

Клініко-лабораторна задача № 4

Хворий виділяє в'язке харкотиння іржавого кольору в невеликій кількості. без запаху. Мікроскопічно: лейкоцити 20-25 в полі зору, еритроцити до 1/4 в полі зору, альвеолярні макрофаги 10-15 в полі зору. Бактеріологічно знайдені диплобацили Фрідлендера.

Питання:

1. Який характер представленого харкотиння, механізм його утворення?

2. Для якого захворювання властиве таке харкотиння?

Тема: Дослідження плевральної рідини.

Випітну рідину – транссудат або ексудат – здобувають для дослідження за допомогою пункції плевральної порожнини.

Загальноклінічне дослідження плевральної рідини включає: визначення фізичних і хімічних властивостей; мікроскопічне і бактеріоскопічне дослідження.

Об'їм і послідовність дослідження

1. Пункція плевральної рідини.

2. Визначення фізичних властивостей

(характер, кольор, прозорість, густина).

3. Визначення хімічних властивостей

(визначення білка, відмінність ексудату від транссудату – проба Рівальта).

4. Мікроскопічне дослідження:

а) приготування нативних препаратів;

б) вивчення і опис мікроскопічної картини;

в) приготування забарвлених препаратів;

г) вивчення і опис мікроскопічної картини.

5. Бактеріоскопічне дослідження.

Порядок і методика забору плевральної рідини

Забір плевральної рідини проводять при пункції плевральної порожнини. Перед маніпуляцією лікар обробляє руки. як перед операцією, а також ділянку грудної клітини, де проводитиметься пункція. Маніпуляцію проводять в процедурній кімнаті або перев'язувальній. Хворого усаджують на жорсткий стілець спиною до лікаря, грудну клітку злегка нахиляють в здорову сторону (щоб розширилися міжребер'я), руку з боку пункції кладуть на протилежне плече хворого. Найбільш зручна і безпечна пункція в сьомому – восьмому міжребер'ї по задній пахвовій лінії. Після дезінфекції шкіри йодом, спиртом і місцевої анестезії міжребер'я роблять прокол по верхньому краю нижчележачего ребра (щоб уникнути пошкодження нервово-судинного пучка) довгою голкою (8-10 см). Попадання в плевральну порожнину відчувається як "провалення" голки, і з вільного кінця її з’явиться випітна рідина. До пункційної голки під'єднують електровідсмоктувач і евакуюють не більш ніж 1-1,5 літрів рідини. Потім швидко витягують голку, обробляють місце пункції йодом і заклеюють стерильною наклейкою. Отриманий матеріал збирають в чистий сухий посуд і всю кількість негайно відправляють на обстеження.

Дослідження фізичних властивостей

(макроскопічне дослідження)

1. Характер. Порожнинна рідина по характеру буває серозна, серозно-гнійна, гнійна, гнильна, серозно-фібринозна, геморагічна, хільозна, хілусоподібна, псевдохільозна, холестеринова.

Транссудат – прозора серозна, майже безбарвна або з жовтим відтінком рідина. Спостерігається при серцевій декомпенсації, неврозах, циррозах печінки.

Серозний ексудат – зовні мало відрізняється від транссудату. При тривалому стоянні може утворитися згусток фібрину. Такий ексудат серозно-фібринозний спостерігається частіше при туберкульозі.

Серозно-гнійний ексудат – каламутна жовта рідина з рясним пухким осадом сірого кольору.

Гнійний ексудат – каламутний, жовто-зелений, густої консистенції і зустрічається, як і попередній, при емпіємі плеври.

Гнильний ексудат – каламутний, сіро зелений з гнильним запахом. Містить багато детриту, бактерій. Спостерігається при гангрені легені з проривом в плевральну порожнину.

Геморагічний ексудат – каламутна, червонувата або буро-коричнева рідина. Для виявлення домішки гною проводять пробу Петрова: додають до досліджуваного ексудату дистилюючу воду, чим викликають гемоліз еритроцитів. Якщо ексудат чисто геморагічний, то він стає прозорим, а якщо є домішка гною – рідина залишається каламутною.

Такі ексудати зустрічаються при злоякісних новоутвореннях, геморагічному діатезі, травматичних пошкодженнях.

Хільозний ексудат – молочного кольору каламутна рідина, що містить велику кількість жиру. Спостерігається при розриві крупних лімфатичних судин. При додаванні ефіру стає просвітленим.

Хілусоподібний і псевдохільозний ексудати зустрічаються украй рідко, також як і холестеринові.

2. Кольор. Кольор різний і залежить від характеру випоту. Транссудати і серозні ексудати ясно-жовтого кольору, гнійні – жовто-зеленого кольору. Велика домішка крові додає рідині червонувато-бурий відтінок. Молочно-білий кольор характерний для хільозних і хілусоподібних ексудатів.

3. Прозорість рідини також залежить від характеру випоту.

Транссудати і серозні ексудати прозорі, інші - каламутні.

4. Густина. Визначається за допомогою урометра, коливається від 1,002 до 1,025. Більш низька густина у транссудатів і не перевищує 1,015.

Визначення хімічних властивостей

1. Дослідження білка.

Білок визначають за методом Робертса-Стольнікова, або за допомогою рефрактометра (більш скорий).

Вміст білка в ексудатах і транссудатах різний і складає для транссудатів 5 – 2,5 г/л, а для ексудатів – 30-50 г/л.

Білковий склад різних рідин неоднорідний. В транссудатах переважають альбуміни, а в ексудатах – ліпопротеїди.

2. Проба Рівальта.

В икористовується для відмінності транссудату від ексудату. Ексудат містить серозомуцин, який дає позитивну пробу.

Хід визначення. В циліндр місткістю 100 мл з дистилюючою водою, яка підкислена 2-3 краплями концентрованої оцтової кислоти, додають 1 – 2 краплі

досліджуваної рідини. Якщо біла хмарка, яка утворюється при додаванні рідини,

опускається на дно циліндра, то проба позитивна.

Мікроскопічне дослідження

Мікроскопію проводять після центрифугування випітної рідини і приготування препаратів з осаду. Оцінюють нативні і забарвлені препарати.

При мікроскопії можна виявити наступні елементи:

1. Нейтрофільні лейкоцити

Це переважаючі клітини гнійного ексудату. По морфології нейтрофілів можна судити про тяжкість запальної реакції.

2. Лімфоцити – переважаючі елементи серозного випоту.

3. Еозинофіли – входять до серозного ексудату і розглядаються як прояви алергічного процесу. Зустрічаються при ревматичних випотах, туберкульозі, паразитарних захворюваннях.

4. Плазматичні клітини – можуть бути і в серозному і гнійному ексудаті при затяжних запальних процесах.

5. Еритроцити – присутні в будь-яких випотах в невеликій кількості і пов'язані з травматичною домішкою крові у момент проколу. Гемморагічні ексудати містять дуже багато еритроцитів.

6. Пухлинні клітини (атипічні)

• достовірні для діагнозу злоякісних новоутворень.

Розташовуються завжди у вигляді конгломератів.

Бактеріоскопічне дослідження

Сухі фіксовані мазки фарбують по Цилю-Нельсену, Граму і т.д. Для дослідження на мікобактерії туберкульозу ексудат тривалий час центрифугірують або обробляють засобом флотації. При необхідності проводять посів і біологічну пробу на тваринах.

Контрольні питання.

1. Як проводять забір плевральної рідини?

2. Які різновиди плевральних випотів Ви знаєте?

3. Що входить в макроскопічну оцінку випотів?

4. Якого характеру буває плевральна рідина і від чого це залежить?

5. Взаємозв'язок кольору, густини і прозорості випотів від їх характеру.

6. Макроскопічні властивості транссудатів і різних ексудатів.

7. В чому полягає мікроскопічна оцінка плевральної рідини?

8. Мікроскопічні властивості транссудатів.

9. Мікроскопічна картина ексудатів залежно від їх характеру.

10. В чому полягає бактеріоскопічне дослідження випотів?

Клініко-лабораторна задача № 1

При дослідженні плевральної рідини у хворого отримані наступні дані: кольор – жовтий, прозорість – каламутна, густина 1020; білок – 6%. Реакція Рівальта – позитивна. Мікроскопічно: лейкоцити – до 40 в п.з, еритроцити – поодинокі.

ПИТАННЯ:

1. Який характер випоту у хворого виходячи з фізико-хімічних і мікроскопічних властивостей?

2. Для яких захворювань характерний такий випіт?

Клініко-лабораторна задача № 2

У хворого при плевральній пункції отримали випіт: кількість 900,0 мл., кольор – солом'яно-жовтий, прозорий, густина-1014, реакція Рівальта – негативна, білок – 1,5 г/л, лейкоцити і еритроцити поодинокі в полі зору.

ПИТАННЯ.

1. Який характер випітної рідини?

2. З яким захворюванням звернувся хворий для пункції?

Клініко-лабораторна задача № 3

Хворий В.,60р, звернувся до лікаря з сильною задишкою, болем в грудній клітці, кровохарканням, підвищеною температурою. При дослідженні знайдений синдром накопичення рідини в плевральній порожнині. При діагностичній пункції отримали наступний випіт: кольор – червоний, прозорість – каламутна, густина – 1026, белок_50 г/л. реакція Рівальта – позитивна. Мікроскопія: лейкоцити до 46 в полі зору, еритроцити – 40-60 в полі зору, атипічні клітини 4 – 6 в полі зору.

ПИТАННЯ:

1. Якого характеру випіт отримали під час пункції хворого?

2. Ваш передбачуваний діагноз?

Тема: Дослідження шлункового вмісту

Для проведення лабораторного дослідження шлункового вмісту одержують шляхом витягання його з порожнини шлунку за допомогою гумового зонда. Існує одномоментний і фракційний методи дослідження шлункового вмісту. Для отримання шлункового вмісту одномоментним (однократним) методом використовують товстий зонд.

Методика одномоментного отримання шлункового вмісту складається з двох етапів:

1) надання хворому натщесерце пробного сніданку з метою збудження секреторної діяльності шлункових залоз;

2) витягання вмісту за допомогою товстого зонда. Як харчовий подразник шлункової секреції звичайно використовують пробний сніданок Боас-Евальда (35 г черствого білого хліба і 2 стакани несолодкого чаю). Через 45 хвилин після прийому сніданку вводять шлунковий зонд, через який виділяється шлунковий вміст.

В шлунковому вмісті визначаються його фізичні властивості (кількість, коефіцієнт розшарування, кольор, запах, ступінь подрібнення щільної частини пробного сніданку, зміст слизу), досліджуються хімічні показники (визначення загальної, вільної і зв'язаної кислотності, пепсину, молочної кислоти, прихованої крові); проводиться мікроскопічне дослідження (наявність еритроцитів, лейкоцитів, епітеліальних клітин, зерен крохмалю, крапель нейтрального жиру, м'язових волокон, рослинної клітковини, ниток слизу, патогенних грибків, клітин злоякісних новоутворень, бактерій і ін.). У сучасній клініці такою методикою вже не користуються тому, що вона дає вельми приблизне уявлення про секреторну і. моторну функцію шлунку. Вона носить лише історичне значення.

Фракційне дослідження шлункового вмісту

Значними перевагами в дослідженні функціональних властивостей шлунку володіє фракційний метод дослідження шлункового вмісту, який одержують за допомогою тонкого зонда. При фракційному способі витягуються і досліджуються окремі порції (фракції) шлункового вмісту, що і дало підстави для назви методу, До важливих чеснот цього методу відносять можливість вивчати секреторну і евакуаторну функції шлунку в динаміці, у тому числі натщесерце і після дії подразників. До переваг його також відноситься можливість отримання чистого шлункового соку.

Методика отримання шлункового соку і дослідження функціонального стану шлунку фракційним методом складається з наступних етапів: 1) введення зонда в шлунок натщесерце і визначення нестимульованої (базальної) секреції;

2) надання пробного сніданку (кофеїнового – 0,2 г кофеїн на 300 мл дистилюючої води, капустяного, алкогольного і ін.) або введення парентеральних стимуляторів шлункової секреції (гістаміну).

Найбільш поширені методи стимуляції гістаміном (субмаксимальний гістаміновий тест Кея) і 7% капустяним відваром (тест Лепорського).

Зонд, наперед простерилізований, вводиться в сидячому положенні хворого. Тупий, закруглений кінець зонда, де є бічні отвори, злегка змочується кип'яченою водою і за допомогою пальців правої руки вводиться до середини язика в глибину зіву хворого. Подальше просування зонда проходить за допомогою ковтальних рухів хворого. Щоб зонд не згинався, його слід тримати великим і вказівним пальцями правої руки на відстані не більше 4-5 см від кінця. В тих випадках, коли хворий не може проковтнути зонд, можна спробувати ввести його через ніс.

Зонд просувають на відстань 55-65 см від краю зубів (тобто трохи далі за першу мітку). На вільний кінець зонда надягають канюлю 20-ти грамового шприцу, яким відсмоктує весь вміст шлунку (1-а порція натщесерце). Потім протягом однієї години через кожні 15 хвилин відсисають шлунковий вміст (1 фаза – базальна секреція). Після цього через зонд за допомогою шприца вводиться пробний сніданок підфарбований метиленовою синькою, або роблять ін'єкцію гістаміну. Протягом подальшої години знову через кожні 15 хвилин відсмоктується шлунковий вміст (2 фаза - стимульована секреція). Кожна порція береться в окрему, спеціально пронумеровану пробірку. Протягом всього періоду дослідження одержують, таким чином, 9 порцій шлункового вмісту. Якщо шлунковий вміст не відсмоктується унаслідок закупорки отвору зонда слизом або харчовими залишками (наприклад, при стенозі воротаря), слід зняти із зонда шприц, наповнити його повітрям і пропустити через зонд. Якщо в шприці з'явиться кров, зонд необхідно видалити і припинити дослідження. Якщо в процесі дослідження у хворого виділяється слина, він повинен спльовувати її, а не проковтувати, для уникнення змішування з шлунковим соком, що може позначитися на результатах дослідження.

Клінічна оцінка. Фракційний метод дає можливість визначити функціональний стан шлунку натщесерце, секреторну, кислотоутворюючу і евакуаторну функції після введення стимуляторів шлункової секреції. З цією метою в кожній порції шлункового вмісту встановлюють його кількість, кольор, видимі домішки, кислотність (загальну кислотність і зміст вільної соляної кислоти), годинну напруга секреції, дебіт соляної кислоти, рН шлункового соку. Крім того, проводять мікроскопічне вивчення препаратів, приготованих з мазка з'єднаних порцій, досліджуваного вмісту.