Файл: Сестринское дело в хирургии.pdf

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 18.11.2021

Просмотров: 4198

Скачиваний: 21

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
background image

При  нагноении  —  баллотирование  сустава.  Гнойный  процесс 
может  переходить  на  сухожилия,  фасции  и  мышцы.  Общее  со­

стояние постепенно ухудшается: появляется интоксикация, тем­
пература тела повышается,  озноб.

При рентгенографии  изменения в суставе могут быть только 

н а 

10  день  —  небольшое  расширение  суставной  щели,  позднее 

будут  деформации  и  сужения  суставной  щели,  остеопороз.

Осложнениями  артрита  могут  быть  контрактуры,  подвыви­

хи,  артрозы  и  анкилозы  сустава.

Лечение  проводится  в  хирургическом  стационаре.  Лечение 

состоит  в  иммобилизации  конечности  (окончатая  гипсовая  по­
вязка),  антибиотикотерапии  местно  и  парентерально  с  учетом 
чувствительности  микрофлоры,  эвакуации  экссудата  из  суста­
ва.  П ункции  сустава  с  выведением  экссудата  и  введением  ан­
тибиотиков проводят ежедневно.  После очищения сустава от гноя 
проводят  физиотерапевтические  процедуры  и  лечебную  физкуль­

туру. При ухудшении состояния показано оперативное лечение — 
артротомия (вскрытие сустава) с дренированием и последующим 
промыванием сустава антисептическими растворами,  После ле­

чения необходимо санаторно-курортное лечение.

8.3.15.  Остеомиелит

Остеомиелит 

— гнойное воспаление костного мозга, распрос­

траняющееся  на  кость  и  надкостницу.  Причиной  остеомиелита 
могут  быть  травма  кости  и  мягких  тканей  вокруг,  послеопера­
ционные  осложнения,  занос  инфекции  гематогенным  путем  из 
другого  очага.  Наиболее  часто  встречается  острый  гематоген­
ный  остеомиелит.  Инфекция,  попав  в  кость,  вызывает  воспале­
ние  костного  мозга,  гной через  костные  канальцы  прорывается 

наружу  под  надкостницу,  которая  отслаивается  от  кости.  Гной 
разрушает  надкостницу и  выходит  в  мягкие  ткани,  образуя  об­
ширную  флегмону мягких  тканей.

Клинически  острый  гематогенный  остеомиелит  начинается 

с  подъема  температуры  тела до  высоких  цифр,  появления  боли 
в пораженной  конечности.  Состояние быстро ухудшается,  появ­
ляется  интоксикация,  спутанное  сознание,  бред,  изменения  в 
общем  анализе  крови  (высокий  лейкоцитоз,  сдвиг лейкоцитар­
ной  формулы  влево,  ускорение  СОЭ),  в  анализе  мочи  (появле­
ние белка и цилиндров).  В пораженной конечности усиливается 
боль,  приобретает рвущий,  сверлящий, распирающий характер.


background image

Мышцы напряжены  и болезненны.  Через несколько дней появ­
ляется  отек  мягких  тканей  и  гиперемия  кож и,  местное  повы­
шение  температуры,  увеличиваются  регионарные  лимфатичес­
кие узлы.  К  концу недели  появляется  межмыш ечная флегмона 
(болезненное уплотненное образование с флюктуацией в центре). 
Состояние  может осложниться  сепсисом.

На рентгенограммах пораженной конечности изменения в ко­

сти начинаются только после 10 дня от начала заболевания (снача­
ла появляется отслойка надкостницы — периостит,  потом разру­
шение  кости).  Хронический  остеомиелит  часто  является  даль­

нейшим  развитием  острого.  При  разрушении  кости  образуются 

кусочки  костной  ткани  (секвестры),  которые  при  образовании 
свищей в мягких тканях  выходят  наружу.  Общее  состояние при 
хроническом  остеомиелите  страдает  только  в  период  обострения 
(выхождение  секвестров  и  нагноение  свищевого  хода).  На  пора­
женной конечности появляются  свищи,  из которых  выделяются 
костные  секвестры,  серозный  или  гнойный  экссудат.  При  обо­
стрении может образоваться опять флегмона мягких тканей.

Локализацию  свищей  и  секвестров  определяют  на  фистуло- 

грамме  (рентгенография  с  введением  контрастного  вещества  в 
свищевой  ход).

Пациент  с острым остеомиелитом подлежит экстренной гос­

питализации  в  гнойно-септическое  отделение  хирургического 
стационара.

Общее лечение осуществляют по принципам лечения острых 

гнойных заболеваний.

Местное лечение заключается во вскрытии флегмоны, рассе­

чении  надкостницы,  трепанации  костномозговой  полости,  дре­
нировании  костной  полости  и  проведении  проточно-аспираци- 
онного дренирования.

При хроническом остеомиелите применяется секвестротомия 

и  пластика  костной  ткани.

Уход  за  пациент ом .

  Пациенту  необходим  строгий  постель­

ный  режим  с  иммобилизацией  конечности  гипсовой  лонгетой. 
Ежедневно по  дренажам проводится  промывание костной  поло­
сти  антисептиками и введение таких препаратов,  как линкоми- 
цин,  диоксидин,  трипсин.  В  первые дни устанавливается  инди­
видуальный медсестринский  пост  —  наблюдение  за состоянием 
пациента (измерение температуры  тела до  4  раз  в день,  артери­
ального  давления,  подсчет  пульса,  диуреза),  проведение  про- 
точно-аспирационного дренирования 2 - 3  раза в день.  По разре-


background image

щению  врача  необходимо  вставание  пациента  на  костылях  без 
нагрузки пораженной конечности,  ранние движения в суставах, 
которые способствуют регенерации  кости.  Перевязки проводят­
ся  со  строгим  соблюдением  асептики  для  профилактики  реин­
фекции.  После  снятия  гипсовой  повязки  —  длительное  хожде­
ние на костылях, занятие лечебной физкультурой,  массаж мышц 

конечностей,  физиотерапевтическое лечение и санаторно-курор- 

тное лечение.

8.4. Общая  гнойная  инфекция  (сепсис)

Сепсис 

—  тяжелое  инфекционное  заболевание,  вызываемое 

разными  возбудителями  и  их  токсинами.  Причиной  сепсиса  мо­

жет быть травма,  гнойный воспалительный процесс, оперативное 
вмешательство, хронический воспалительный очаг.

Одним  из  ведущих  моментов,  определяющих  течение  сепси­

са,  является токсинемия,  вызывающ ая тяжелую интоксикацию 
больного  и  приводящая  к  тяж елы м  нарушениям  нервной,  сер- 
дечно-сосудистой  систем,  паренхиматозных,  кроветворных  ор­
ганов  и  др.

При  общей  гнойной  инфекции  наблюдаются  тяжелые  нару­

шения  белкового,  углеводного,  витаминного  баланса,  кислотно­
щелочного  равновесия.  Отмечаются  гипопротеинемия,  падение 
холестерина в крови, развитие острой анемии, тромбоцитопения.

По клиническому течению различают молниеносный, острый, 

подострый,  хронический  сепсис.  Молниеносный  сепсис  разви­
вается очень быстро, уже в течение нескольких часов после зара­

жения  появляю тся  клинические  симптомы.  Через  5—7  дней 
может наступить летальный  исход даже  при своевременном  ле­

чении.

Острый и подострый сепсис характеризуется более благопри­

ятным  течением.

Хронический  —  длится  годами  с  периодическими  обостре­

ниями  и  ремиссиями.  По  клинико-анатомическим  признакам 
сепсис делится  на септицемию (без  гнойных метастазов),  септи- 
копиемию  (со  вторичными  метастатическими  гнойными  очага­
ми)  и  септический  шок.

Наиболее частыми клиническими симптомами являются чув­

ство жара и озноб, связанные с высокой лихорадкой. При септице­
мии размахи  температурной  кривой  обычно  небольшие  (на  1  °С),


background image

при  септикопиемии  наблюдается  гектическая  или  ремитирую­
щ ая лихорадка с сильными ознобами и проливным потом.

Пациента  беспокоят  общая  слабость,  потеря  аппетита,  бес­

сонница,  головная  боль,  раздражительность.

Лицо  пациента осунувшееся,  зеленисто-желтоватого  цвета.  ? 

Я зы к  сухой  и  обложен  налетом.  На  теле  появляется  петихи- 
альная сыпь. Артериальное давление снижается,  пульс учащ а­
ется,  дыхание учащенное  и  поверхностное.  При  аускультации 
сердца  выслушивается  диастолический  шум  аортальной  недо­
статочности,  в  легких  хрипы.  Отмечается  увеличение  печени, 
селезенки, развивается желтуха.  Наблюдается нарушение фун­
кций почек  со снижением удельного веса мочи и  появлением в 
ней  белка  и  форменных  элементов.  Начинаются  упорные  сеп­
тические  поносы  и  рвота.  Д ля  септической  раны  характерны: 

бледность,  отечность,  скудность  отделяемого,  ухудшение  за­
живления  раны,  кровоточивость.

При исследовании крови обнаруживается лейкоцитоз со зна­

чительным  сдвигом  формулы  влево,  прогрессирующее  падение 

гемоглобина и  количества эритроцитов,  тромбоцитопения.  Рез­
ко  ускоряется  СОЭ.

При септикопиемии характерно выявление вторичных гной­

ных  очагов  в  тканях  и  органах,  возникновение  эмболии  круп­
ных  сосудов.

Важным  исследованием  является  посев  крови,  который  бе­

рут три дня подряд.  При септикопиемии кровь на посев следует 
брать во время озноба, а также обязательно берется посев гнойно­
го содержимого  из гнойных очагов.

При  септическом  шоке  состояние  резко  ухудшается.  Арте­

риальное давление снижается ниже  70—80 мм рт.  ст.  Начинает­
ся  сердечно-сосудистая,  ды хательная,  почечная,  печеночная 
недостаточность. Смерть пациента наступает вследствие прогрес­
сирующей интоксикации и истощения,  присоединившейся сеп­
тической пневмонии, развития вторичных гнойников в ж изнен­
но  важных  органах,  поражения  клапанов  сердца,  острых  рас­
стройств кровообращения и т.  д.

Главное — это своевременная госпитализация пациента в хи­

рургический стационар.  Лечение сепсиса должно быть местным 

и  общим.

При  местном  лечении  необходимо  удалять  некротизирован- 

ную  ткань  из  очага  вплоть  до  ампутации  конечности  или  сег­
мента,  вскрытие  вторичных  гнойных  очагов  с  глубоким дрени­


background image

рованием и длительным промыванием растворами антибиотиков 
и  антисептиков  и  одновременной  вакуумной  аспирацией  отде­

ляемого.  Целесообразно применение ультразвука и лазера.  Очень 

важно  обеспечить  правильную иммобилизацию.  Общее лечение 

сепсиса  комплексное  и  состоит  из  антибактериальной  терапии, 
дезинтоксикации,  иммунокоррекции,  компенсации  функции 
органов  и  систем.

С  первого  дня  назначают  антибиотики  широкого  спектра 

действия  с  бактериальным  эффектом  (ампиокс,  линкомицин, 
цефалоспорины),  потом  переходят  на антибиотики  с учетом  по­
сева  крови  и  гноя  из  раны.  Обычно  назначают  комбинацию  из 
двух  антибиотиков  и  других  препаратов,  оказываю щ их  проти­
вовоспалительное антимикробное действие:  нитрофураны, суль­

фаниламиды,  антисептики.  В  некоторых  случаях  имеет  значе­

ние применение препаратов с противовирусной активностью (ин- 

терфероны).  Дезинтоксикационная  терапия  включает  в  себя: 
инфузионную  терапию  в  объеме  5—6  литров  в  сутки,  при  этом 
количество  вводимой  жидкости  не  должно  превышать  количе­
ство  выделений  более  чем  на  1000  мл;  форсированный  диурез; 
методы  экстракорпоральной  детоксикации  (гемосорбция,  плаз- 
маферез,  УФ-облучение  и  электрохимическое  окисление  крови 
и др.).

При  иммунотерапии  применяется  индивидуальная  тактика 

в  зависимости  от  остроты  возникновения  и  течения  сепсиса  и 
обнаруженных  нарушений  иммунной  системы.

Для  стимуляции  иммунной  системы  используют  гемотранс­

фузию, переливание нативной и гипериммунной плазмы,  введе­
ние  препаратов  тимуса,  Y-глобулинов.

В лечении  используется  гормонотерапия:  кортикостероиды, 

нестероидные противовоспалительные  препараты.

При  явлениях  сердечной  недостаточности  применяют  сер­

дечные  гликозиды,  кокарбоксилазу,  витамины  группы  В,  ас­

корбиновую  кислоту.

Д ля  улучш ения  периферического  кровообращения  исполь­

зуют реополиглюкин.  Д ля  поддержания  дыхательной  функции 
используют  дыхание  кислородом.

Парентеральное  питание  осуществляется  путем  внутривен­

ной  инфузии  белковых  препаратов  и  жировых  эмульсий,  ра­
створов  глюкозы  с  инсулином.

Уход  за  пациен т о м .

  Медицинской  сестре  следует  помнить, 

что  пациенты  с  сепсисом  кроме  интенсивного  лечения  нужда­