Файл: Сестринское дело в хирургии.pdf

тен и и  взаимоотношения между суставными поверхностями (при 
вывихах). При сравнительном посегментном измерении разницы 
в длине  соответствующих  костей  нет.

Кроме  измерения  длины  конечностей  измеряют окружность 

того  или  иного  сегмента  (сустава),  и  производят  эти  измерения 
на  симметричных  уровнях  обеих  конечностей.  Повторное  и з­
мерение  окружности  позволяют  наблюдать  за  развитием  и  рас­
пространением  инфекции,  нарастанием  отека,  гематомы,  уве­

личением  и ли  уменьш ением  выпота  в  суставе,  появлением 

атрофии  мыш ц  и  т.  д.

П альпация

  выявляет  местную  болезненность,  местную  тем­

пературу,  скопление жидкости в суставе (симптом баллотирова­
ния  надколенника),  крепитацию  костных  отломков,  патологи­

ческую  подвижность  на  протяжении  сегмента  при  переломе, 
состояние кожи (сухость,  влажность,  шероховатость и т. д.), тур­
гор  мягких  тканей,  смещаемость  кож и  и  подкожной  основы, 
наличие  подкожной  эмфиземы.

Ощупывание помогает также установить грубые расстройства 

чувствительности ткани (анестезию,  гиперстезию,  гипостезию).

П еркуссия

  позволяет  судить  о  физических  свойствах  орга­

нов  или  тканей,  леж ащ их  под  выстукиваемым  местом.

Опрос  и  осмотр  пациента,  п ал ьп ац и я,  аускультаци я,  уста­

новление  объема  активны х  и  пассивных  движ ений  в  суста­
вах,  определение  мыш ечной  силы  и  измерения  не  могут  дать 
полного  представления  о  функциональны х  наруш ениях  ко ­
нечностей.  Оценку  функциональны х  способностей  организма 
в  целом,  того  или  иного  органа  опоры  и  дви ж ени я  пациента 
производят  путем  наблю дения  над  выполнением  пациентом 
ряда  обычных  движ ений  (отведение,  приведение,  сгибание, 
разгибание,  ротация  конечностей,  приседание,  стояние,  ходь­
ба,  слож ны е  д виж ения  плечевого  пояса,  ки сти ,  одевание,  еда 
и  т.  д.).

При  оценке  состояния  пациента с повреждениями  медицин­

ская  сестра  использует  данные  лабораторных  методов  обследо­
вания,  рентгеновского  обследования,  инструментального  обсле­
дования и т.  д.

Собрав  необходимую субъективную  и объективную  инфор­

мацию  о  состоянии  здоровья  пац иента,  м еди ц ин ская  сестра 
проводит  ее  ан ал и з  д ля  получения  четкого  п редставления  о 
пациенте  до  того,  к а к   начнет  п ланировать  уход  за  ним.  При

этом  она  вы ясн яет,  в  каком   объеме  пациент  может  обеспе­

чить  себе  самоход,  каковы   его  неудовлетворенные  потребно­
сти  в уходе,  насколько  он  и  его  родственники  готовы  сотруд­

ничать.

Важным моментом  на  I этапе  является  заполнение докумен­

тации,  позволяющее  в  дальнейшем  проводить  сравнительную 
оценку  проделанной  работы.

II 

этап  —  диагностирование,  или  определение  проблем 

пациента.  При  работе  с  пациентами,  имеющими  те  или  иные 

повреждения,  могут  быть  поставлены  следующие  сестринские 

диагнозы:

>  боли  различной  локализации  связанные  с  травмой,  ожо­

гом,  отморожением;

>  нарушение  дыхания,  связанное  со  спазмом  дыхательной 

мускулатуры;

> нарушения дыхания,  связанные с болью;

I отсутствие  аппетита  в  результате  интоксикации;

> нарушение  мочеиспускания,  связанное  с нарушением  фун­

кции  почек;

> нарушение опорожнения кишечника, связанное с невозмож­

ностью  самостоятельно  посещать  туалет;

>  риск  развития  инфекционных  осложнений  из-за  большой 

площади  повреждения  кожных  покровов  и  мягких  тканей;

> повышение  t°  из-за развития  воспалительных  процессов;
> слабость,  сонливость  из-за  кровопотери;
> нарушение  сна  из-за  боли;
I  страх,  тревога,  беспокойство,  связанные  с  возможным  не­

благоприятным  исходом  травмы;

> пониженное  питание  при  ожоговом  истощении;
> снижение  физической  активности  из-за  боли;
>  ограничение  самоухода  из-за  снижения  двигательной  а к ­

тивности;

Ь

 риск  падения  из-за  слабости;

> риск  появления  пролежней  из-за  длительного  пребывания 

в  вынужденном  положении;

1риск вторичных кровотечений, связанный с электротравмой;
> гиперемия, зуд и болезненность кожи в месте введения спиц, 

связанное  с  развитием  воспалительного  процесса;

> нежелание общаться,  связанное  с  изменением эмоциональ­

ного  состояния.

Разумеется,  это далеко не полный перечень возможных сест­

ринских  диагнозов.

Медицинская сестра выявляет действительные и потенциаль­

ные  проблемы  пациента,  определяет в  каждом конкретном  слу­

чае  способности пациента к  самоуходу.  Она представляет  паци­

енту  полную  информацию  о  его  проблемах  для  совместного  об­

суждения  первоочередности  проблем  при  составлении  плана 
ухода.

III  этап 

IV  этап

ПЛАНИРОВАНИЕ

СЕСТРИНСКИХ

ВМЕШАТЕЛЬСТВ

РЕАЛИЗАЦИЯ  ПЛАНА

СЕСТРИНСКИХ  ВМЕШАТЕЛЬСТВ

В ы п олне ни е   назначений 

врача

1.  Контроль з а  свое вр ем ен н ы м   прием ом 

лекарствен ны х препаратов

2.  Подготовка  пациента  к диагностическим  
и л еч еб н ы м   процедурам;
3. Д иагн остирование осложнений,  возни­
каю щ их при  введении л ек арствен ны х 
средств  и с вое врем ен ное  инф орм ирование  
врача;
3.  Д о кл ад ы вать врачу об и зм енениях со­

стояния  пациента;
4.  О б е с п е ч и вать консультации с п е ц и али ­
стов.

Подготовка  пацие нта с 

термическим и  пораж е­
ниями  к перевязкам

О б щ и е   или  м естны е  ванн ы  с антисептикам и 

д л я  ум е ньш ен ия тр ав м ати зац и и  тканей  и 

б о л е вы х ощ ущ е ний  при  с м е н е п о в я зк и

П рове д ен и е   перевязок 
ран

С тр о го е  собл ю ден ие  асептики  и антисе пти­
ки,  обе зб ол и ван и е   м анипуляции,  проведе ­
ние ту а л е та   раны,  проведение  перевязок с 
использование м   и нструм ентов

Н аб л ю д е н и е  за со сто я­
нием  пациента

Систем атический  контроль з а   циф рам и АД, 
ЧДД,  те м п ературы  тела;  учет диуреза,  кон­

тр о ль за опорож нением   кишечника; 

контроль за состоян ием   гипсовы х и  мягких 
повязок;  контроль за состоян ием   кровооб­
ращ ен и я  в  повреж денной  конечности; 
контроль за  полож ением  конечности  на 

лечебн ой  ш ине  при  проведении  скелетного 

вытяжения;  контроль за  состоян ием   кожи 
вокруг спиц

ПЛАНИРОВАНИЕ

СЕСТРИНСКИХ

ВМЕШАТЕЛЬСТВ

РЕАЛИЗАЦИЯ  ПЛАНА

СЕСТРИНСКИХ  ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Проф илактика  про­
лежней

С в о е в р е м е н н ая  см ена  постельного и  натель­
ного белья, устранение складок на  простыне, 
крош ек на  ней;  регулярный осм отр уязвим ы х 
участков кожи  и  их обработка;  регулярная 
см ена  полож ения  пациента  в  постели.

О рганизация диетиче­
ского  питания

О б е спе чи ть регулярное  питание  пациента с 
соответствую щ ей   кратностью   прием а  (3  раза 

в день,  5 - 6  раз  в день); дл я стим уляции  ап­
петита созд ать  благоприятную  о бстано вку во 
время  еды;  придать пациенту уд обное   поло­

жение в  постели;  помочь вы м ы ть руки,  при­

крыть  грудь салф еткой;  оказы вать  пом ощ ь 
пациенту во время еды  и  питья;  о б р аб о тать 
поло сть рта  после  прием а  пищи;  очистить 

постель о т крош ек после прием а  пищи

П о м о щ ь  пациенту в 
проведении  гигиени­
ческих мероприятий

Прове сти беседу с пациентом  и родственн и­
ками  о значении  собл ю ден ия личной  гигиены 

дл я  проф илактики осложнений  и ускорения 

вы здоровления.
О б е спе чи ть  возм ож ность еж едневного у м ы ­
вания,  обработки  глаз,  носовы х ходов,  н а­
ружных с лухов ы х проходов,  чистки зуб о в  и 
обработки  полости  рта,  м ы тья рук и  ног. 
О б е с п е чи ть пациента индивидуальны м  суд­
ном и  мочеприемником.
О б е с п е чи ть пациенту б е зоп асн ость и уеди­
нение  во время  акта д еф екации  или  м очеис­
пускания;  проводить ту а л е т  промежности. 
О б учи ть  пациента  и его родственников  пра­

вильной технике  подмывания;  при  не обходи­
мости  поставить пациенту очистите льн ую  или 
сиф онную  клизму,  газоотводную  трубку

П о м о щ ь  пациенту при 
повы ш ении те м п е р а ­

туры

В   период лихорадки,  при о знобе  согреть па­
циента  (дополнительное одеяло,  горячее 
питье).  П о с ле  озноба -  укрыть легкой  про­
сты ней или  раскрыть,  приклады вание  пузыря 
со льдом, холодного компресса, об и л ьн ое  

питье;  обработка  полости  рта,  губ  пациента, 
кожных складок;  см ена  нательного  и  по­
стельного б е лья  после  пропотевания

ПЛАНИРОВАНИЕ

СЕСТРИНСКИХ

ВМЕШАТЕЛЬСТВ

РЕАЛИЗАЦИЯ  ПЛАНА

СЕСТРИНСКИХ  ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Сниж ение бол е вы х 
ощ ущ ений

Д ля этого н е обходим о  вн ач а ле   вы яснить 
л окализац ию  боли,  возм ож ную  причину п о яв­
ления  и усл ови я исче зно вен ия боли,  время 

появления,  ее  продолж ительность, интенсив­
ность (предпочтител ьн ее оценка боли  паци­
ентом   в б а л л ах  по с п е ци ально й   шкале,  кроме 

того,  наб л ю д ая  пациента,  отм етить сим пто­

мы,  характеризую щ ие  интен сивн ость боли 
(окраска кожных покровов,  величина зрачков, 
потоотделение,  мимика,  повы ш ение АД,  уча ­
щ ение д ы хания  и т.д.). Д л я снижения боли 
медицинская сестра,  кром е использования 

лекарственной те рапи и   по  назначению  врача, 
долж на обучить паци е н та  различны м   м етоди­

кам  расслабления;  и зм енить полож ение те ла 
пациента,  переклю чить его внимание,  ис­
по л ьзовать легкий  м ас с аж  (растирание или 
поглаживание),  прим енить те п л о  или холод

П о м о щ ь   пациенту в 
восстановлении дви­
гательной функции

П обуж д ать пац и е н та при  разреш ении ходить 
вс та вать с  кровати  и ход и ть каждый час с 
по м ощ ью  м едицинской сестры;  вы полнять 
пасси вны е упражнения; зан и м а ться лечебной 

физкультурой.  При  невозм ож ности ходить —  
активны е и  пасси вны е  движ ения  в постели

V  этап.  Оценка сестринского вмешательства.

Проводится постоянно,  поэтапно,  и  результаты  сестринских 

действий  измеряются  изменениями  в  сестринских  диагнозах.

Итоговая  оценка  требует  от  медицинской  сестры  тех  же  на­

выков,  которые  она  использует  при  первичной  оценке  состоя­
ния  пациента.  К  подведению  итогов  всегда  следует  привлекать 
самого пациента и его родственников,  а такж е коллег по работе.