ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 18.11.2021
Просмотров: 4204
Скачиваний: 21
К линика
врожденной мышечной кривошеи зависит от возра
ста. В первые две-три недели деформация выражена незначи
тельно. Можно выявить лиш ь плотное по отношению к окруж а
ющим тканям веретенообразное утолщение грудино-ключично
сосцевидной мышцы в средней или нижней трети.
Основным симптомом мышечной кривошеи является наклон
головы в сторону измененной грудино-ключично-сосцевидной
мышцы и поворот лица в противоположную сторону. У детей пос
ле года эта мышца напряжена и резко контурирует под кожей.
Постепенно наклон и поворот головы усиливаются, нараста
ет асимметрия шеи, лица и черепа, отмечается более высокое
стояние надплечья на стороне поражения, в шейно-грудном от
деле позвоночника развивается сколиоз.
Лечение.
У новорожденных и детей первых недель и месяцев
жизни лечение заключается в проведении корригирующей гим
настики, массажа, тепловых процедур, правильной укладке
ребенка в кроватке и исправления деформации с помощью кар
тонного ватно-марлевого воротника Шанца.
В возрасте 1—2 лет применяют гипсовую повязку, фиксиру
ющую туловище, шею и голову, с последующим применением
физиотерапевтических процедур, массажа и лечебной физкуль
туры.
После двухлетнего возраста при отсутствии эффекта от кон
сервативного лечения, прибегают к оперативному лечению.
15.10. Заболевания и повреждения пищевода
Повреждения пищевода разделяют на внутренние (закрытые)
со стороны слизистой и наружные (открытые) при проникаю
щих ранениях шеи и грудной клетки.
Внутренние повреждения пищевода возможны во время прове
дения диагностических и лечебных мероприятий: при эзофагоско
пии, бужировании пищевода, при попадании внутрь пищевода
острых инородных тел. Пролежни стенки пищевода возникают
при длительном нахождении в нем зондов, от давления манжетки
интубационной трубки или трахеостомической трубки.
15.10.1. Перфорация стенки пищевода
Может произойти при различных его заболеваниях: опухо
лях, ожогах, пептической язве и др.
К линика:
боль при глотании, подкожная эмфизема, развива
ется эзофагит, медиастенит, кровотечение.
Диагност ика:
обзорная рентгеноскопия и рентгенография,
при которых можно обнаружить эмфизему средостения; эзофа
госкопия под наркозом.
Лечение:
консервативное лечение (исключение питания через
рот, назначение антибиотиков, парентеральное питание пациен
тов и др.) проводят до установления окончательного диагноза и
при задержке доставки пациента в хирургический стационар;
при поверхностных повреждениях шейного отдела пищевода; как
дополнение к хирургическому лечению.
Хирургическое лечение показано при обширных поврежде
ниях пищевода, наличии сообщений его со средостением, тра
хеобронхиальным деревом, плевральной полостью.
15.10.2. Инородные тела пищевода
Инородные тела пищевода чаще встречаются у маленьких
детей, психически больных, при поспешной еде. Более чем в
половине случаев инородное тело свободно проходит через пи
щевод и остальные отделы желудочно-кишечного тракта и вы
ходит естественным путем. Острые инородные тела (иглы, рыб
ные и мясные кости, гвозди и др.) застревают в начальном отде
ле пищевода, крупные предметы задерживаются в местах физи
ологических сужений пищевода (на уровне бифуркации трахеи,
над кардией).
К ли н и ка и диагностика:
симптомы зависят от величины,
формы и локализации инородного тела. Пациенты испытывают
чувство страха, жалуются на боль и ощущение неловкости при
глотании, боль усиливается при глотании слюны, жидкости.
Часто развивается дисфагия, которая обусловлена не только
инородным телом, но и развитием спазма мускулатуры и воспа
лительным отеком слизистой оболочки. Возникает полная не
проходимость пищевода и регургитация при приеме жидкости
или пищ и. Отмечается повышенное слюноотделение.
При попадании крупного инородного тела в область входа в
пищевод возможна мгновенная смерть от асфиксии. При пробо
дении стенки пищевода может развиться подкожная эмфизема,
отмечаются симптомы острого гнойного медиастенита — повы
шается температура тела, наблюдается озноб, ухудшение обще
го состояния. Может такж е развиться профузное кровотечение
из поврежденных прилежащ их крупных сосудов, возможно по
вреждение плевры, легких и развитие пищеводно-дыхательных
свищей.
Всем пациентам с инородными телами пищевода необходи
мо провести экстренное рентгенологическое исследование, ко
торое сразу позволит выявить металлические инородные тела,
проводят исследование с контрастным веществом, томографию,
эзофагоскопию.
Лечение.
При подозрении на инородное тело пищевода паци
ента необходимо немедленно доставить в хирургическое отделе
ние, где удаление инородных тел пищевода производят под эн-
дотрахеальным наркозом с помощью жесткого эзофагоскопа или
оперативным путем.
15.10.3. Ожоги пищевода
Ожоги пищевода возникают при случайном или преднаме
ренном (с целью самоубийства) проглатывании кислот (уксус
ной, соляной, серной и др.) или щелочей (чаще нашатырный
спирт, каустическая сода и др.). Кислоты вызывают
коагуляци
онный
некроз тканей с образованием плотного струпа, который
препятствует проникновению вещества вглубь тканей, уменьша
ет попадание его в кровь. Едкие щелочи вызывают
колликваци-
онный некроз
(образование водорасворимого альбумината, кото
рый переносит щелочь на здоровые участки ткани).
При химических ожогах пищевода могут одновременно воз
никать ожоги ротовой полости, гортани, отек легких, острая
дыхательная недостаточность.
Ожоги слизистой оболочки локализуются в местах физиоло
гических сужений пищевода — чаще в среднем и кардиальном
отделах.
Клиника.
Выделяют четыре стадии клинических проявле
ний заболевания: 1 стадия — острый эзофагит; 2 стадия — хро
нический эзофагит; 3 стадия — стадия образования стриктуры
с 2—3 месяцев до 2—3 лет (органического сужения пищевода);
4 стадия — стадия поздних осложнений (облитерация просвета,
перфорация стенки пищевода, развитие рака).
По тяжести поражения в острой стадии выделяют три степе
ни ожога пищевода.
Первая степень
ожога возникает в результате приема внутрь
небольшого количества едкого вещества в малой концентрации
или горячей пищи. При этом происходит повреждение поверх
ностных слоев эпителия на большем или меньшем участке пи
щевода.
Вторая степень
ожога характеризуется поражением слизи
стой на всю глубину.
Третья степень
ожога отличается тем, что некроз захваты
вает слизистую оболочку, подслизистый слой, мышечный слой
и распространяется на клетчатку, окружающую пищевод и со
седние органы.
При ожоге пищевода могут поражаться желудок, двенадца
типерстная ки ш ка и начальный отдел тощей киш ки. Перфора
ция участков некроза в этих отделах может привести к разви
тию перитонита, а затем и к рубцовым деформациям желудка.
Первая ст адия
заболевания длится 5—10 суток. После при
ема кислоты или щелочи пациент испытывает сильные боли в
полости рта, глотке, за грудиной, в эпигастральной области,
у него отмечаются обильное слюнотечение, многократная рвота,
нарушение глотания вследствие спазма пищевода в области ожога
и отека слизистой оболочки. Пациент очень напуган, возбуж
ден. Кожные покровы бледные, влажные. Отмечаются тахи кар
дия, учащение ды хания, проявления шока различной степени:
возбуждение или заторможенность, вялость, сонливость, сни
жение артериального давления, акроцианоз, глухость тонов сер
дца, уменьшение количества мочи вплоть до анурии. Уже через
несколько часов после ожога присоединяются симптомы ожого
вой токсемии: повышение температуры, возбуждение, бред, су
дорожные п одергивания м ы ш ц. Т ахи карди я возрастает до
120 уд./м ин. и больше, дыхание частое, поверхностное артери
альное давление падает. Пациент испытывает сильную жаж ду,
так как организм обезвожен. Происходят нарушения электро
литного баланса, развивается метаболический ацидоз.
При сопутствующем ожоге гортани и голосовых связок мо
гут быть осиплость голоса, затрудненное дыхание, асфиксия. Про
исходит токсическое поражение паренхиматозных органов — раз
вивается острая почечная и печеночная недостаточность. Возмож
но развитие пневмонии, кровотечений.
Вторая ст адия
— стадия хронического эзофагита, или ста
дия «мнимого благополучия», продолжается с 7-х по 30-е сутки.
После начала отторжения некротических тканей у пациента об
легчается проглатывание жидкой пищи, но возможны кровоте
чен и я, связан ны е с разруш ением сосудистой стенки. При
перфорации пищевода развиваю тся симптомы медиастенита,
перикардита, эмпиемы плевры, пищеводно-бронхиального сви
ща. Боли за грудиной и в спине усиливаются, температура тела
становится гектической, идет чередование ознобов с проливны
ми потами, нарастают одышка и тахикардия. Может образовать
ся подкожная эмфизема, пневмония, абсцесс легкого. Развива
ется картина сепсиса.
По истечении месяца под влиянием лечения обожженные
участки пищевода заживают — наступает
третья стадия
(обра
зования стриктуры). При рентгенологическом исследовании пи
щевода обнаруживают одиночные или множественные участки
сужений пищевода различной протяженности. Формирование
рубца происходит в течение нескольких месяцев.
Через 2—3 года после ожога
(стадия поздних осложнений)
основной жалобой пациентов становится дисфагия. Длительное
недоедание значительно ухудшает состояние, приводя к исто
щению. Возможно развитие рака, перфорация пищевода во вре
мя инструментальных исследований.
Неотложная помощь на месте происшествия.
Провести про
мывание желудка водой в количестве 10—15 литров через зонд.
Д ля снятия боли показано введение наркотических анальгети
ков (промедола, омнопона и др.). Для уменьшения саливации и
снятия спазма пищевода вводят атропин, папаверин, ганглиоб-
локаторы.
Лечение:
стационарное. Пациентам проводят противошоко
вую и дезинтоксикационную терапию (растворы реополиглюки-
на, гемодеза, альбумина, ж елатиноля, плазмы, растворы элект
ролитов и др.). Для нормализации деятельности сердечно-сосу
дистой системы назначают сердечные гликозиды, кортикосте
роиды. В первые три-четыре дня пациентам проводят паренте
ральное питание. Для профилактики вторичной инфекции и
пневмонии назначают антибиотики широкого спектра действия.
Для предупреждения развития рубцового сужения пищево
да пациентам с первых суток дают через каждые 30—40 минут
микстуру, содержащую анестезин, антибиотик, подсолнечное
масло, 5% раствор новокаина — по 1—2 глотка, а с третьего дня
их кормят охлажденной пищей.
Назначение кортикостероидов также препятствует формиро
ванию рубцов.
С 9—11 дня проводят бужирование пищевода.
Если произошло рубцевание пищевода с образованием стрик
тур, то применяют оперативное лечение — пластику пищевода,
но не сразу, а через два года после ожога.