Файл: Сестринское дело в хирургии.pdf

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 18.11.2021

Просмотров: 4236

Скачиваний: 21

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
background image

15.10.4.  Рак пищевода

Р ак  пищевода по частоте  занимает  2—3 место  среди  злокаче­

ственных  опухолей.  Чаще  болеют  мужчины  в  пожилом  и  стар­

ческом  возрасте.

В  развитии  рака  пищевода  большую  роль  играет  хроничес­

кое  воспаление  слизистой  пищевода  на  почве  механического, 
термического  или  химического  раздраж ения.  Возможно  разви­
тие  рака  у  пациентов  с  ахалазией  пищевода  и  дивертикулами 
пищевода,  при  которых  происходит  длительное  застаивание 
пищи,  при долго не заж иваю щ их пептических язвах пищевода, 
при  рубцовых  стриктурах  пищевода  после  химических  ожогов 
и  др.

Различаю т  три  формы  рака  пищевода:  узловой  рак  (грибо­

видный,  папилломатозный),  язвенный,  инфильтрирующий.

К ли ни ка   и  диагностика.

  Выделяют:  1)  местные  симптомы, 

зависящие  от  поражения  стенок  пищевода;  2)  вторичные,  воз­
никающие  в  результате  распространения  процесса  на  соседние 

органы  и  ткани;  3)  общие.

Бессимптомное течение рака может длиться  около двух лет. 

У  большинства  больных  первым  симптомом  заболевания  я в л я ­
ется  дисфагия  сначала  при  проглатывании  плотной  или  плохо 
пережеванной  пищ и,  а  затем  и  жидкой  пищи.

Частым  симптомом  рака  пищевода  является  боль.  Боли  за 

грудиной  с  иррадиацией в спину,  шею,  левую половину грудной 
клетки  возникают  во время  приема пищи.  Когда опухоль прора­
стает окружающие  пищевод  органы  и ткани,  появляются  посто­
янные  боли.

Срыгивание  пищ ей  и пищ еводная  рвота при  значительном 

суж ении  просвета  пищ евода  и  скопления  пищ и  над  ним.  Н е­
приятны й  запах  изо  рта связан  с  разлож ением   пищ и  или рас­
падом  самой  опухоли.  Отмечается  так ж е  усиленное  слюноте­

чение.

Слабость,  прогрессирующее  похудание,  анем ия  являю тся 

следствием  голодания  и  интоксикации.

Д иагностика.

 Всем пациентам с подозрением на рак пищево­

да показана эзофагоскопия,  при проведении которой берут подо­
зрительные  участки  ткани  для  проведения  гистологического  и 
Цитологического  исследования.

Рентгенологическое исследование начинают с обзорной рент­

геноскопии  грудной  и  брюшной  полостей,  которая  позволяет


background image

выявить  иногда  тень  опухоли,  метастазы  в  легкие  и  средосте­

ние.  Затем исследуют пищевод с помощью водной взвеси бария.

Лечение.  Хирургическое  лечение  эффективно  при  1  стадии 

заболевания,  менее  эффективно  при  2  и  3  стадии.  Не оперируют 
пациентов  при  прорастании  опухолью  соседних  органов  (аорты, 
трахеи,  легкого, метастазировании в отдаленные лимфатические 
узлы  и  другие  органы)  и  наличии  заболеваний  сердца,  легких, 

печени,  почек  и других органов  в  стадии декомпенсации.  В этих 

случаях производят паллиативные операции (реканализация опу­
холи,  наложение  гастростомы).

Применяют  комбинированные  методы  лечения,  сочетая  хи ­

рургическое  лечение  с  лучевой  терапией  или  химиотерапией.

15.10.5.  Уход за пациентами 

с заболеваниями пищевода

Пациенты с заболеваниями пищевода должны быть тщательно 

подготовлены  к  операции,  так  как  они  часто  бывают  обезвоже­
ны  и  истощены.

Медицинская  сестра проводит  инфузионную терапию белко­

выми препаратами,  солевыми растворами,  кровезаменителями. 

Проводит  перед  операцией  промывание  антисептическими  ра­
створами  расширения  пищевода  над  местом  сужения  для  уда­
ления  остатков  пищи.

После  операции  пациента  помещают  в  палату  интенсивной 

терапии или  в  анестезиолого-реанимационное  отделение  до  вы­
хода  из  наркоза.  Медицинская  сестра  обеспечивает  подачу  ув­
лажненного  кислорода,  заполняет  и  подключает  систему  для 
капельного  введения  жидкостей,  проводит  контроль  за состоя­
нием  гемодинамики  (измеряет  артериальное  давление,  опреде­
ляет  частоту,  наполнение  и  напряжение  пульса,  следит  за  ок­
раской  кож ны х  покровов  и  слизистых,  состоянием  повязки. 
Контролирует положение дренажа в  плевральной  полости,  под­
соединяет  открытый  конец  дренажа  к  аппарату  Боброва  (пас­
сивное дренирование) или  периодически  проводит  вместе с вра­
чом  активное  дренирование  с  помощью  электроотсоса.

После  выхода  из  наркоза  пациенту  придают  полусидячее 

положение,  проводят  комплекс  профилактических  мероприя­
тий для  улучшения  дыхательной  функции  и  для  предупрежде- 

—"  осложнений  со  стороны  легких:  вдыхание  увлажненного 

«  пеовых  часов  после  операции  (по  показа­


background image

ниям  дольше);  комплекс  физических  упражнений,  направлен­
ных  на  удаление  секрета  из  трахеобронхиального  дерева  и  рас­
правление  легочной  ткани,  проводимых  через  2—3  часа  в  тече­
ние  первых  суток,  затем  через  4—6  часов,  а  начиная  с  третьих 

суток  1—2  раза  в  день;  аэрозольная  терапия  через  3—4  часа  с 
использованием  протеолитических  ферментов,  которые  не  вли­
яют  на  слизистую  оболочку,  но  разж иж аю т  мокроту.

Пациенту  нельзя  пить  до  4-х  суток  после  операции.  Меди­

цинская  сестра должна  быть особенно  внимательной  в  эти дни, 
терпеливо и настойчиво разъ ясн яя пациенту необходимость та­
кого  воздерж ания.  Д ля уменьш ения слю ноотделения н азн ача­
ют  атропина сульфат,  слюну пациент долж ен  сплевы вать  (не­

обходимо обеспечить его  специальной емкостью),  а не глотать 

в  течение  суток  после  операции.  П ринимать  ж идкость  через 

рот  пациент  начинает с 4—5 дня  после  операции,  небольш ими 

глотками  до  одного  стакана  воды  в  день.  Через  неделю  после 
операции  разреш аю т  ж идкую   пищ у  (бульон,  кисель,  см ета­

ну)  5—6  раз  в  день  по  4 0 —50  мл  пищ и  за  один  прием.  Посте­
пенно диету расш иряю т и через две недели  переводят  п ац иен ­
та  на  диету  №  1.

Часто  пациент  поступает  из  операционной  с  назогастраль- 

ным зондом.  В этом случае его кормят через зонд.  Если пациен­

ту была наложена гастростома, кормление производят через нее, 
соблюдая  при  этом  правила,  изложенные  в  практикуме  «Сест­
ринское  дело  в  хирургии».

15.11.  Сестринский  процесс  при  уходе  за  пациентами 

с  заболеваниями  и  повреждениями  головы  и  шеи

Первый этап сестринского процесса  — сестринское обсле­

дование.

Исследование  головы  и  лица.

  Голова  делится  на  два  отдела: 

лицевой  и  мозговой.  Граница  между  ними  проходит  через  на­
ружный  слуховой  проход,  скуловую  и  надбровную дуги  и  через 
переносицу.  Мозговой  отдел  делится  на свод  и  основание.  Свод 
черепа состоит  из  верхней  части  лобной,  височной,  теменных  и 
верхней  части  затылочных  костей.  Различают  лобно-теменно- 
затылочную,  височную  и  сосцевидную  части  свода  черепа.

Мягкие  ткани  над  сводом  черепа  образуют:  кож а  с  обильной 

растительностью  и  подкожная  клетчатка  с  поперечно  идущими


background image

волокнистыми перемычками, сосудами и нервами; сухожильный 
шлем,  соединяющий  лобные  и  затылочные  мышцы  головы;  под 
ним  расположена рыхлая  клетчатка,  а  под  ней  надкостница.

Необходимо помнить особенности кровоснабжения в области 

головы  и  лица.

Кровоснабжение  мозга  осуществляется  из  внутренних  сон­

ных  и  позвоночных  артерий,  кровоснабжение  лица  —  веточка­
ми  наружной  и  внутренней  сонных  артерий.

Богатая  сеть  анастомозов  между  артериями  обеих  систем,  а 

такж е  между  венами  твердой  мозговой  оболочки  и  мягкими 
тканями  лица  является  причиной  перехода  тромбофлебита  ли­
цевых вен на вены твердой мозговой оболочки.

При  осмотре  лица  и  головы  пациента  медицинская  сестра 

легко  может  установить  наличие  врожденных  дефектов  верх­
ней  губы  (заячья  губа),  которая  нередко  сочетается  с  волчьей 
пастью,  нижней челюсти,  черепа;  наличие  опухолей,  мозговых 
грыж,  асимметрии  лица,  воспалительных  заболеваний  (фурун­
кула,  карбункула,  рожистого  воспаления).  При  механических 
повреждениях  осмотр  позволяет  обнаружить  ушиб,  кровопод­
тек,  ссадину,  размер  и  глубину  раны,  кровотечение  из  нее.

Медицинская сестра обращает внимание на выражение лица, 

на  окраску  кож и  лица,  ее  симметричность,  наличие  высыпа­
ний.  Многообразие  глазных  симптомов  помогает в диагностике 

заболеваний  щитовидной  железы,  центральной  нервной  систе­
мы  и  требует  консультации  эндокринолога  или  невропатолога.

Осмотр  такж е  позволяет  предположить  наличие  тяж елой 

черепно-мозговой  травмы  с переломом основания черепа (симп­

том  «очков»,  кровотечение из носа, ушей,  полости рта).  Необхо­
димо обращать  внимание  на  ширину зрачков,  реакцию на свет, 
их  симметричность,  форму,  ширину  глазных  щелей,  состояние 
коньюктивы,  окраску  склер. 

Пальпацией

  определяют  характер 

припухлости,  степень  болезненности  в  очаге  воспаления  или 
механического  повреждения.  Ощупыванием  находят  флюктуа­

цию,  воспалительный  инфильтрат,  отношение  его  к  костным 
выступам  (скуловой дуге,  сосцевидному отростку,  затылочному 
бугру и т. д.).  При наличии опухолей пальпацией определяют ее 
контуры,  консистенцию,  подвижность,  болезненность.  Пальпа­
цией  также  определяют  патологическую  подвижность  костей 
при переломах.

Измерение

  применяют  при  определении  длины  и  глубины 

раны,  площади  воспалительного  процесса  (рожи,  ожога,  кар­


background image

бункула  и  т.д.).  Если  у  пациента  имеется  асимметрия  лица,  то 
степень  ее  выраженности  устанавливают,  проводя  измерение: 

1)  от  козелка  до  середины  нижней  челюсти;  2)  от  козелка  до 

угла рта;  3)  от  козелка до  наружного  края орбиты.

Рентгенография

 позволяет обнаружить костные опухоли, по­

вреждение костей черепа, состояние турецкого седла,  костей носа, 
верхней  и  нижней челюстей,  обнаружить  костную кисту,  остео­
миелит  и т.  д.  Выполняется  в двух  проекциях.

При осмотре

 полости рта обращают внимание на цвет слизи­

стых  полости  рта  и  язы ка,  наличие  налетов,  высыпаний,  язв, 

трещин, кровоточивости,  влажность или сухость слизистых язы ­
ка.  Осматривают  дуж ки,  небо,  десны,  зубы,  протоки  слюнных 

желез, уздечку язы ка.  К методам обследования при заболевани­

ях и повреждениях головы относятся по  показаниям еще следу­
ющие:  люмбальная  (спинномозговая)  пункция,  позволяющая 
выявить воспалительные процессы, повышение внутричерепного 
давления, кровоизлияние); электроэнцефалография, эхоэнцефа- 
лография  (гематомы,  кисти,  опухоли);  компьютерная  томогра­
фия,  магнитно-резонансная томография,  ангиография,  пневмо­
энцефалография  и  др.

Осмотр  шеи.

  Шея  расположена  между  нижней  челюстью 

сверху и  ключицами  снизу.  При осмотре  шеи обращают  внима­
ние  на  симметричность  формы  и  расположения  грудино-клю- 
чично-сосцевидных  мышц.  Определяют  форму  и  размеры  шеи, 
отмечают  видимую  на  глаз  пульсацию  сосудов  (при  аневризме 
сонной  артерии),  выпячивание  в  области  щитовидной  железы. 
Посередине  передней  поверхности  шеи  располагается  трахея. 

Если пациент поднимает вверх голову, становится хорошо виден 

щитовидный хрящ ,  особенно у мужчин («адамово яблоко»,  «ка­

дык»).  При осмотре шеи можно такж е обнаружить выбухание и 
пульсацию  вен  шеи  (при  сердечной  недостаточности),  увеличе­

ние лимфатических узлов  шеи,  единичных  или  в  виде  пакетов. 

Обращают внимание на состояние кож и над увеличенными лим­
фоузлами.  Осмотр  шеи  позволяет  выявить  наличие  выходных 
отверстий свищей, опухолевидные образования,  подозрительные 
на  боковые  или  срединные  кисты  шеи,  наличие  отека  клетчат­
ки и изменение окраски кож и при воспалительных заболевани­
ях,  увидеть отделяемое из свища и определить его характер (се­
розное,  гнойное и т. 

Д .).

П альпация.

  С  помощью  пальпации  определяют  пульсацию 

сонной  артерии,  располагая  поперечно указательны й  и  третий