Файл: Протокол 1 Завідувач кафедри д мед н., професор О. Ю. Іоффе.pdf

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ
КАФЕДРА ЗАГАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ №2
«Затверджено» на методичній нараді кафедри від 28 серпня 2019 р., протокол №1
Завідувач кафедри д.мед.н., професор
__________________ О.Ю. Іоффе
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ
ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ
Навчальна дисципліна Загальна хірургія
Модуль № 1
Невідкладні хірургічні стани. Кровотеча, крововтрата, основи гемотрансфузії. Основи анестезіології та реаніматології
Змістовний модуль №2 Кровотеча, крововтрата. Основи трансфузіології.
Тема заняття № 4
Кровотеча і крововтрата. Методи тимчасової та кінцевої зупинки кровотечі.
Курс
Третій
Факультет
Медичний №1 та №4, ЗСУ
Київ 2019

2
1.
АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ
Проблема кровотеч, їх лікування, зупинка кровотеч при пораненнях окремих судин та органів, є одним з найважливіших розділів сучасної хірургії.
Велика втрата крові загрозлива для життя. Особливо грізною вважаєтся артеріальна кровотеча. Швидка втрата крові може призвести до смерті внаслідок порушення серцевої діяльності, падіння артеріального тиску, гіпоксії.
Кровотечі містять у собі і інші загрози, так при пораненнях великих вен можлива повітряна емболія. При кровотечах в порожнину перикарду виникає тампонада серця, при крововиливах в мозок виникають паралічі та парези, а при локалізації в життєво важливих центрах і смерть. Втрата крові близько 4-4,5%, по відношенню до маси тіла вважається смертельною.
Тому знання клініки та діагностики зовнішніх та внутрішніх кровотеч, вміння встановити їх характер, своєчасно надати першу медичну та лікарську допомогу, вміти зупинити кровотечу, необхідні в підготовці лікарів будь-якого фаху. Кровотеча являє собою безпосередню загрозу життю хворого та від правильних дій лікаря залежить доля хворого.
2.
КОНКРЕТНІ ЦІЛІ:
-
Пояснити актуальність знань про кровотечі, особливо про ті, що містять у собі загрозу для життя, особливо артеріальна кровотеч.
-
Аналізувати причини різних видів кровотеч, їх патогенез.
-
Класифікувати кровотечі за характером пошкодженої судини, за клінічними проявами та часом.
-
Засвоїти клінічну картину, місцеві та загальні симптоми, ускладнення кровотеч.
-
Знати тимчасові та остаточні способи зупинки кровотеч та їх класифікацію: механічні, хімічні, фізичні, біологічні і комбіновані.
-
Провести визначення величини крововтрати за клінічними ознаками (АТ, ЦВТ, пульс, загальні симптоми) та лабораторними даними(гемоглобін, гематокрит, кількість еритроцитів, питома вага крові і інше).
-
Засвоїти клініку і діагностику внутрішніх кровотеч різної локалізації та принципи їх лікування.
-
Кровозамінники, загальні принципи застосування кровозамінників.
-
Вміти: надавати першу допомогу на догоспітальному етапі при різних видах кровотеч.
-
Знати принципи лікування хворих з кровотечою і догляд за ними
3.
БАЗОВІ ЗНАННЯ, ВМІННЯ, НАВИЧКИ, НЕОБХІДНІ ДЛЯ ВИВЧЕННЯ
ТЕМИ:
Назви попередніх
дисциплін
Отримані навики

3
Фізіологія людини
Намалювати схему малого і великого кола кровообігу.
Знати механізм утворення тромба, склад крові, її роль в обмінних процесах. Визначити складові ОЦК і їх розподіл судинному руслі. Описати клітинний механізм спонтанного гемостазу.
Анатомія людини
-
Класифікувати судини голови, шиї, грудної клітки, черепа, таза, кінцівок.
-
Описувати судини шлунка, кишківника, органів малого таза.
-
Описувати будову судин, м’язів.
-
Визначити особливості будови артерії і вен.
Гістологія
-
Володіти знанням про клітинну структуру тканин людини.
-
Малювати схему будови клітини.
4.
ЗАВДАННЯ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ ПРАЦІ ПІД ЧАС ПІДГОТОВКИ ДО
ЗАНЯТТЯ.
4.1 Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен
засвоїти студент при підготовці до заняття:
Термін
Визначення
Кровотеча витікання крові з кровоносних судин при порушенні цілісності їх стінки в тканини, порожнини організму, в зовнішнє середовище.
Hemorrhagia per rexin
Кровотеча в результаті травми судини - кровотеча через розрив судини.
Hemorrhagia per diapedesin
Кровотеча в результаті підвищеної проникності судинної стінки при відсутності її макроскопічних змін - (кровотеча через пропотівання).
Hemorrhagia per diabrosin
Кровотеча в результаті руйнування судини патологічним процесом в самій судинній стінці
(виразка атеросклеротичної бляшки) або запальним процесом поруч з судиною (гнійна рана, виразка шлунка, абсцес легені, панкреонекроз, що розпадається пухлина) (кровотеча через роз'їдання).
Зовнішні кровотечі кров виділяється через рану шкіри або зовнішніх слизових оболонок в зовнішнє середовище., гемороїдальні кровотечі (haemorrhoe) також прийнято відносити до зовнішніх.
Epitaxis
Кровотеча з носа
Haemorrhoe гемороїдальні кровотечі
Внутрішня кровотеча явна
Кровотеча при якій кров спочатку накопичується в сполучених із зовнішнім середовищем порожнинах,

4 а потім виділяється назовні, часто в зміненому вигляді.
Menorragia, mensis
Маткова циклічна кровотеча
Metrorragia
Ациклічна маткова кровотеча
Melena
Кровотеча у вигляді дьогтеподібного стільця
Haematomesis
Кровотеча у вигляді блювоти "кавовою гущею"
Внутрішня кровотеча прихована
Кровотеча в порожнини тіла чи тканини, які не сполучаються з зовнішнім середовищем
Haemartrosis скупчення крові в порожнині суглоба
Haemоthorax скупчення крові в плевральній порожнині
Haemoperitoneum скупчення крові в черевній порожнині
Haemopericardium скупчення крові в порожнині перикарда
Haematoma обмежене скупчення крові в тканинах
Крововилив скупчення крові у вигляді дифузного просочування тканини
Джгут
Гумовий ланцюг, завдовжки 1,5 метри з елементами кріплення на кінцях (петлі, гачок).
Тромбоцит
Форменний елемент крові, що приймає участь в утворенні тромба
Тромб
Щільний згусток крові в судині або порожнині серця
4.2
Теоретичні питання до заняття:
1.
Визначення кровотечі.
2.
Причини кровотечі.
3.
Класифікація кровотеч.
4.
Механічні причини кровотеч.
5.
Чинники, які сприяють виникненню кровотечі.
6.
Яка причина гемофілії.
7.
Клініка і діагностика гемофілії.
8.
Лікувальні заходи у хворих на гемофілію.
9.
Що таке холемія і її причина.
10.
Тромбоцитопенія і тромбоцитопатія і їх роль в виникненню кровотечі.
11.
Кровотечі, зумовлені порушенням згортаючої системи крові.
12.
Первинні і вторинні кровотечі. (ранні і пізні) і їх причини.
13.
Ознаки артеріальних та венозних кровотеч.
14.
Суб’єктивні та об’єктивні симптоми гострої кровотечі.
15.
Ускладнення які виникають при кровотечах.
16.
Симптоми, характерні для кровотечі з шлунку, сечостатевих шляхів, легенів, кишок.
17.
Види і діагностика травматичної аневризми.
18.
Як називають крововиливи в череп, порожнину перикарду, в плевральну і черевну порожнину, в суглоб.
19.
Лікування травматичних аневризм.
20.
Методи визначення величини крововтрати.
21.
Механізм самостійного судинно-тромбоцитарного гемостаза.

5 22.
Які допоміжні методи дослідження ви знаєте при кровотечах.
23.
Профілактика вторинних кровотеч.
24.
Клінічні симптоми при хронічних кровотечах.
25.
Геморагічний шок, клініка, діагностика.
26.
Патогенез геморагічного шоку.
27.
Лікування геморагічного шока.
28.
Чим небезпечна гостра крововтрата.
29.
Зупинка вторинних кровотеч.
30.
Методи тимчасової зупинки кровотеч.
31.
Правила накладання джгута.
32.
Механічні методи кінцевої зупинки кровотеч.
33.
Застосування холоду та високої температури при зупинці кровотечі.
34.
Засоби, що підвищують згортання крові та їх дія.
35.
Хімічні методи зупинки кровотеч.
36.
Біологічні методи зупинки кровотеч.
37.
Роль фібриногену в зупинці кровотеч.
38.
Роль вікасола та вітамінів в зупинці кровотеч.
39.
Роль консервованої та свіжоцитарної крові при кровотечі.
40.
Назвіть точки притиснення артерій в типових місцях.
41.
Яка хірургічна тактика при кровотечах із враженої селезінки.
42.
Яка хірургічна тактика при кровотечах із враженої печінки.
43.
Яка хірургічна тактика при кровотечах із пошкодженої нирки.
44.
Догляд за хворими з кровотечами.
45.
Комбіновані методи зупинки кровотеч.
46.
Ускладнення які виникають від джгута.
47.
Догляд за хворими з кровотечою.
48.
Перша медична допомога при кровотечі.
49.
Як утворюється несправжня і справжня аневризма.
50.
Лікування травматичних аневризм.
51.
Діагностика гемофілії.
52.
Лікувальні заходи у хворих на гемофілію.
53.
Види гемотораксів.
54.
Клінічна симптоматика гемотораксів.
55.
Лікування гемотораксів.
56.
Причини гемоперикарда.
57.
Клінічні прояви гемоперикарда.
58.
Назвіть місця пальцевого притиснення артерій.
59.
Гемостатичні препарати і їх характеристика.
60.
Показання до перев’язування судин на відстані.
4.3
Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:
1.
Вміння діагностувати та правильно класифікувати, знати клінічні і лабораторні ознаки різних кровотеч
2.
Вміння зупинити кровотечу шляхом пальцевого притиснення судин, накладанням тиснучої пов’язки, джгута, максимального згинання кінцівки в суглобі та інше

6 3.
Проведення обстеження хворих з кровотечою, особливо при внутрішніх та прихованих (збирання анамнезу, огляд, обстеження органів і систем).
4.
Вміння провести тампонаду рани, накласти затискач на судину, що кровоточить, застосувати препарати місцевої дії для зупинки кровотечі.
5.
Прошити та перев’язати судину в рані, виконувати пункцію гематоми. Скласти план лікування хворих з анемією та внутрішніми кровотечами різної локалізації.
5.
ЗМІСТ ТЕМИ
Кровотеча (haemorrhagia) — одне з найчастіших ускладнень травм і різних захворювань людини — є безпосередньою причиною смерті приблизно у 40 % хворих.
Ефективні методи боротьби з кровотечею дозволяють покращити результат лікування, знизити летальність і підвищити безпеку хірургічних операцій.
Кровотеча - це витікання крові із кровоносних судин або порожнини серця через порушення їхньої цілісності в тканини, порожнини (грудну, черевну, черепну, суглобову), порожнисті органи (шлунок, кишечник, матку, сечовий міхур) чи зовнішнє середовище. Існують різні класифікації кровотеч залежно від принципу, що полягає в
їх основі.
У залежності від того, куди виливається кров,
по відношенню до зовнішнього
середовища кровотечі бувають зовнішніми або внутрішніми, прихованими.
1) зовнішні кровотечі (в зовнішнє середовище);
2) внутрішні кровотечі - кров виливається в просвіт (блювота типу "кавової гущі", кал чорного кольору - melena і ін.);
3) приховані внутрішні кровотечі, виливаються в різні порожнини (черевну
(haemoperitoneum), грудну (haemothorax), серцеву сорочку (haemopericardium), порожнину суглоба (haemarthrosis)).
За походженням кровотечі бувають травматичними, викликаними механічним пошкодженням судин, та нетравматичними, пов'язаними з їхнім руйнуванням патологічним процесом або підвищеною проникністю судинної стінки. Патологічні кровотечі можуть бути зумовлені ушкодженням стінки судини при травмі (h. per rhexin
), траплятися внаслідок патологічного процесу (h. per diabrosin), що руйнує стінку судини (пухлина, запальний процес, виразка), або внаслідок порушення проникності судинної стінки при інфекційних процесах, сепсисі (h. per diapedesin).
За анатомічним принципом залежно від виду ушкодженої судини розрізняють артеріальні, венозні, капілярні, паренхіматозні кровотечі. Найбільш небезпечною є артеріальна кровотеча, що призводить до швидкої анемії і смерті хворого при неефективній боротьбі з нею.
Для диференціальної діагностики вказаних видів кровотеч мають значення колір крові, швидкість витікання, пульсування струменя. а) артеріальні - під тиском пульсуючий струмінь, «фонтанує», велика швидкість витікання, кров яскраво- червоного кольору; б) венозні - витікає кров темно-вишневого кольору, рівномірно, без напруги, можлива повітряна емболія при попошкоджень вен шиї; в) капілярні - обумовлені пошкодженням капілярів і заповнюють всю рану; г) паренхіматозні - при пошкодженнях (пораненнях) паренхіматозних органів (печінки, селезінки, нирок),

7 рясні і вимагають спеціальних методів зупинки кровотечі; д) змішані. Але ознаки можуть мати відносне значення, оскільки множинні венозні кровотечі (з магістральних вен) можуть супроводжуватися пульсуючою течією крові яскраво- червоного кольору (наприклад, з яремної вени).
Особливим видом капілярної кровотечі є паренхіматозна (при пораненні печінки, селезінки тощо), при цьому кровоточить уся уражена поверхня, кров самостійно не спиняється, оскільки судини, що кровоточать, зафіксовані у стромі і не спадаються.
Паренхіматозна кровотеча часто призводить до гострої анемії.
Виявлення крові у секретах і видільному з організму дозволяє з’ясувати місце кровотечі і вжити ефективних заходів для спинення внутрішньої кровотечі.
Розрізняють такі види внутрішньої кровотечі залежно від виявлення крові в секретах і видільному:
- носова кровотеча (epistaxis);
- кровохаркання, чи кровотеча з дихальних шляхів (haemoptoe);
- кроваве блювання (haematemesis);
- криваве випорожнення (melaena), зумовлене кровотечею з різних відділів шлунково-кишкового тракту;
- кровотеча із сечових шляхів (haematuria);
- кровотеча із статевих органів (metrorrhagia);
- кровотеча кишкова (enterorrhagia);
- кровотеча із шлунка (gastrorrhagia).
- гемобілія (haemobilia)
- вірсунгоррагія (virsungorragia).
Кровотечу, при якій кров, що витекла, не виявляється, а лише реєструються побічні ознаки кровотечі (анемія, дані лабораторних аналізів), називають прихованою.
За часом виникнення розрізняють: первинні кровотечі (що виникли безпосередньо після ушкодження судини) і вторинні (через деякий час після спинення кровотечі).
Вторинні кровотечі поділяються на ранні (першими 2 дні після ушкодження) і
пізні (від 3-го дня і до кількох місяців). Вторинні ранні кровотечі можуть бути зумовленими недостатнім спиненням кровотечі при хірургічній обробці чи оперативному втручанні (погано зав’язані вузли, сповзання лігатури), змінами хімічного складу крові (авітаміноз, зниження здатності крові зсідатися, гемофілія).
Причиною вторинних пізніх кровотеч можуть бути пошкодження судин внаслідок гнійного розплавлення тромбів, нагноєння гематоми, аррозії судини, некрозу, також це можуть бути пролежні судин при тиску на них дренажів, кісткових уламків та
інорідних тіл, що залишились.
В організмі існує
система спонтанного гемостазу, що дозволяє йому самостійно справлятися з зупинкою кровотечі. В основі гемостаза лежить три механізма: реакція судин; активація тромбоцитів (клітинний механізм); згортаючої і протизгортаючої системи крові (плазмовий механізм). Виділяють чотири основних компоненти:
- реакція судинної стінки, в першу чергу – спазм судин, який призводить до їх звуження.
-
адгезія (прилипання) тромбоцитів до дефекту ендотеліального покрову, для якої потрібен VIII фактор.
-
виділення аденозину дифосфату, арахідонової кислоти, простагландинів та
тромбоксану А2, що стимулюють агрегацію тромбоцитів.

8
-
агрегація тромбоцитів для утворення з тромбіну та фібрину тромбоцитарного згустку.
У клітинному механізмі гемостазу виділяють три фази: адгезія тромбоцитів; агрегація тромбоцитів; утворення тромбоцитарного згустку. Адгезія тромбоцитів - їх прилипання (прикріплення) до судинної стінки в ділянці пошкодження інтими, що пов'язано зі зміною електричного потенціалу в області даного пошкодження з оголенням колагену. Агрегація тромбоцитів відбувається протягом кількох хвилин і в ній виділяють початкову та вторинну агрегацію. Цей процес запускають біологічно активні речовини (АДФ, адреналін, тромбін), які посилюють приплив тромбоцитів і фібриногену, а останні сприяють утворенню тромбоцитарного згустку. Поряд з цим, важливу роль відіграє згортаюча система крові (плазмовий механізм), в основі якої лежить класична ферментативна теорія А.А. Шмідта (1861р.). Процес згортання складається з 3-х фаз: 1) утворення тканевого і кров'яного тромбопластину (3-
5хвилин); 2) перехід протромбіну в тромбін (2-5 секунд); 3) утворення фібрину із фібріногену (2-5 секунд). У звичайних умовах всі фактори згортання крові знаходяться в неактивному стані, в нормі кров спокійно тече по судинах, і внутрішньосудинних тромбів немає, хоча постійно йде утворення пристінкового фібрину. При кровотечах у місцях судинної стінки швидко утворюється тромбоцитарний згусток, на який «сідає» фібрин, що призводить до гемостазу. Крім того, існують механізми адаптації організму при кровотечі. При цьому мобілізується комплекс захисних реакцій організму, сенс яких полягає в попередженні повної крововтрати і смерті.
В основі адаптації організму до крововтрати і ліквідації її наслідків лежать:
1. спазм судини, що кровоточить, зміни інтими, тромбоз;
2. прискорення серцевої діяльності і дихання, щоб усунути дефіцит кисню в тканинах;
3. збільшення маси циркулюючої крові за рахунок надходження в кровоток тканинної рідини (природна гемодилюція) і крові з депо;
4. централізація кровообігу, при якій забезпечується кровопостачання перш за все головного мозку і серця за рахунок спазму судин кінцівок, черевної порожнини та ін .;
5. каскадне включення різноманітних нейро-ендокринно-гуморальних механізмів життєзабезпечення в стресових умовах, направлених на підтримання артеріального тиску крові на рівні не нижче критичного;
6. активація системи крові і стимуляція гемопоезу.
Якщо організм самостійно не справляться з кровотечею, необхідно застосовувати штучні методи зупинки.