Файл: Протокол 1 Завідувач кафедри д мед н., професор О. Ю. Іоффе.pdf

14 спрага, сонливість, може настати непритомність. Пульс частий -120-140 в 1 хвилину, артеріальній тиск зниженний. При повільній кровотечі ознаки крововтрати розвиваються поступово. Якщо кровотеча відбувається в просвіт порожнистих органів
і кров виливається через природні отвори назовні, джерело такої кровотечі встановити важко. Так, виділення крові через рот може бути зумовлено кровотечею з легень, трахеї, глотки, стравоходу, шлунку, дванадцятипалої кишки. Тому мають значення колір і стан крові, що виливається: піниста яскраво-червона кров - ознака легеневої кровотечі, рвота "кавовою гущею" - шлункової чи дуоденальної. Чорний дьогтьоподібний стул (мелена) є ознакою кровотечі з верхніх відділів шлунково- кишкового тракту, виділення з прямої кишки яскраво-червоної крові - кровотеча з сігмовидної ободочної чи прямої кишки. Гематурія - ознака кровотечі з нирки чи сечовивідних шляхів. В цих випадках для з'ясування джерела кровотечі необхідно вибрати спеціальні методи дослідження з врахуванням припускаємої локалізації кровотечі: зондування шлунка і пальцеве дослідження прямої кишки, ендоскопічні методи: бронхоскопія при захорюваннях легень, езофагогастродуоденоскопія, ректоромано- і колоноскопія - при шлунково-кишкових кровотечах і цистоскопія - при враженні сечовивідної системи та ін. Важливе значення мають ультразвукові, рентгенологічні та радіоізотопні методи дослідження. Особливого значення вони набувають для визначення прихованих кровотеч, котрі мають незначні чи нехарактерні прояви. Найбільш складна діагностика кровотеч в замкнуті порожнини тіла: порожнину черепа, спинномозковий канал, грудну і черевну порожнини, перикард, порожнину суглоба. Ці кровотечі характеризуються конкретними ознаками накопичення рідини в порожнині і загальними симптомами крововтрати.

15 1) малий
- до 500 мл крові, заповнює тільки синуси плевральної порожнини.
2) середній - від 500 до 1000 мл крові в плевральній порожнині. Рентгенологічно визначається рівень рідини, що досягає кута лопатки.
3) великий (тотальний) гемоторакс – більше 1000 мл крові. На рентгенограмах визначається тінь вище рівня кута лопатки або кров займає всю плевральну порожнину.
Кров в плевральній порожнині, за виключенням випадків сильної і масивної кровотечі, не згортається, так як в крові, що витікає з легень, є антикоагуляційні речовини. Клінічна картина гемотораксу залежить від інтенсивності кровотечі, здавлення та зміщення легень і середостіння. В тяжких випадках відмічаються стурбованість хворого, біль в грудях, задишка, блідність і ціаноз шкіри, кашель,
інколи з кров' ю, частий пульс і зниження артеріального тиску. При перкусії виявляється тупий звук; голосове дрижання і дихання ослаблені. Ступінь анемії залежить від величини крововтрати. Внаслідок асептичного запалення плеври
(гемоплеврит) в плевральну порожнину надходить і серозна рідина. При інфікуванні гемоторакса із пошкодженого бронха чи легені розвивається тяжке ускладнення - гнійний плеврит. Діагноз гемоторакса підтверджується даними рентгенологічного дослідження і плевральною пункцією. Лікування малого й середнього гемотораксу здійснюється плевральними пункціями, при розвитку великого гемотораксу показана екстренна торакотомія з перев'язкою судини чи ушиванням рани хворого.
Гемоперикард (haemopericardium)
Скопичення крові в навколосерцевій сумці, утворюється найчастіше внаслідок кровотеч при пораненні і закритих пошкодженнях серця і перикарду. Наявність в перикарді до 200 мл крові супроводжується безпечними для життя симптомами,
скопичення 400 - 500 мл крові загрожує життю хворого. Відзначається стурбованість хворого, біль в області серця, наляканий вигляд обличчя, задишка, тахікардія, частий слабого наповнення пульс. Артеріальний тиск знижений. Відзначається зміщення чи відсутність серцевого поштовху, розширення границь серцевої тупості, глухість тонів серця. При наростанні кількості крові в перикарді настає небезпечне ускладнення - тампонада серця.
Виконується екстренна операція і усуваються причини кровотечі. Скопичення крові в
порожнині черепа (haemocranion), спостерігається частіше внаслідок травми, призводить до появи загальномозкових і вогнищевих неврологічних симптомів.
Гемартроз (haemarthrosis)
Скопичення крові в порожнині суглоба внаслідок кровотечі, що виникла при закритих чи відкритих травмах суглобів (переломи, вивихи і т.д.), при гемофілії, цинзі і ряді других захворювань. При значній кровотечі функція суглоба обмежена, контури його згладжені, виявляється флюктуація, а при пошкодженні колінного суглоба - баллотування надколінника. Для уточнення діагнозу і виключення кісткових пошкоджень проводять рентгенологічне обстеження. Пункція суглоба є як діагностичною, так і лікувальною маніпуляцією.
Крововиливи в покриви тіла також є варіантом внутрішніх кровотеч. Для їх позначення прийняті наступні назви: petechiae - петехії, точкові крововиливи; екхімози - більші, ніж петехії крововиливи; vibices - смуги крововиливів; suggilatio, suffusio - крововилив в тканини, синець.

16
ВТОРИННА КРОВОТЕЧА.
Вторинна кровотеча виникає через деякий час після пошкодження судин та обумовлена гнійними ускладненнями в рані. Розрізняють ранню та пізню вторинну кровотечу. 1.
Рання виникає на протязі перших 3-5 діб після поранення.
Причинами ранньої вторинної кровотечі є: порушення правил кінцевої зупинки, недостатній контроль гемостазу при операції, слабо зав'язані вузли на судинах, виштовхування обтуруючого тромба з просвіту судини під впливом підвищенного тиску після операції, коли хворий був оперований при низькому тиску, шоці, анемії.
Порушення в згортаючій або антизгортаючій системі крові, сепсису, при видаленні тампонів, дренажів.
2.Пізня - в період між 10-15 діб та більше, після пошкодження судин внаслідок гнійного розплавлення тромбів, нагноєння гематоми, аррозії судини, некрозу.
Причиною пізніх кровотеч можуть бути також пролежні судин при тиску на них дренажів, кісткових уламків та інорідних тіл, що залишились.
Вторинні кровотечі бувають артеріальними, венозними, капілярними, паренхіматозними, а також зовнішіми та внутрішніми. Клінічна картина вторинної кровотечі скаладається з загальних та місцевих ознак, як і при первинній.
МЕТОДИ ЗУПИНКИ КРОВОТЕЧІ
Лікарська практика і перша допомога при кровотечах залежать від локалізації, обсягу і характеру кровотечі, тяжкості соматичного стану хворого. Розрізняють способи тимчасового і кінцевої зупинки кровотечі. Метод тимчасової зупинки кровотечі застосовують для негайної зупинки кровотечі на місці події і транспортування пораненого в лікувальну установу, де буде проведена остаточна зупинка. Тимчасова зупинка кровотечі застосовується в основному при зовнішній кровотечі і нерідко призводить до остаточної зупинки, завдяки утворення тромбу в пошкодженій судині. Транспортувати постраждалого з зовнішньою кровотечею можна тільки після тимчасової зупинки кровотечі на місці події.
Для оцінки стану хворого з кровотечею необхідно зробити наступне:
1.1.
Визначте наявність масивної кровотечі з рани кінцівок, тулуба та шиї.
Найпростішими та характерними ознаками масивної кровотечі з ран кінцівок є пульсуючий характер витікання крові (візуальний або при пальпації) і/або калюжа крові, що швидко збільшується на поверхні, на якій знаходиться постраждалий, і/або
інтенсивне просякання одягу кров’ю в ділянці рани.
1.2. Проведіть огляд постраждалого на предмет видимої зовнішньої кровотечі з інших місць та виконайте дії щодо її зупинки.
1.3. Для зупинки масивної кровотечі виконайте прямий тиск на рану з подальшим тугим тампонуванням рани гемостатичними стерильними перев’язувальними засобами або звичайним стерильним перев’язувальним матеріалом. Продовжуйте прямий тиск на рану поверх тампонади протягом щонайменше 3-х хв. Якщо цього недостатньо, використайте другий бинт з контактним гемостатиком. Після виконання маніпуляції переконайтесь у відсутності кровотечі та накладіть поверх рани компресійну пов’язку.
1.4. У разі масивної кровотечі з місць відгалуження крупних артерій (вузлові кровотечі) рекомендовано використовувати спеціальні пристрої типу «junctional tourniquet
» або турнікети із тиском на черевний відділ аорти при надвисокій ампутації нижніх кінцівок.

17 2. Визначити ознаки гіповолемічного шоку. Найпростішими методами швидкого визначення гіповолемічного шоку є відсутність пульсу на променевій артерії і/або погіршення свідомості при відсутності ЧМТ.
Якщо постраждалий у стані шоку, необхідно:
- ввести препарати гідроксиетилкрохмалю, якщо вони доступні;
- ввести інші розчини електролітів, якщо вони доступні;
- проводити огляд постраждалого після кожного введення 500 мл розчинів;
- продовжувати інфузійну ресусцитацію до появи відчутної пульсації на променевій артерії, покращення стану свідомості або підвищення систолічного АТ до 80-90 мм рт.ст.
- припинити введення рідини, коли один або більше з вищевказаних пунктів буде досягнуто.
Слід розглянути введення транексамової кислоти.
Якщо у пораненого порушений психічний статус внаслідок травматичного ураження головного мозку та слабкий або відсутній периферичний пульс, проведіть інтенсивну терапію до відновлення сильного променевого пульсу. Якщо доступний моніторинг
АТ, необхідно підтримувати рівень систолічного АТ на рівні не менше 90 мм рт.ст.
До методів тимчасового спинення кровотечі належать такі:
1. Туга тампонада рани та накладання давлячої пов’язки;
2. Підвищене положення раненої кінцівки;
3. Максимальне згинання кінцівки у суглобі і здавлення судин цієї ділянки,
4. Пальцеве притиснення судини на протязі, до кістки. (рис 1)
5. Накладання джгута. (рис2)
6. Накладання кровозупинного затискача на судину, що кровоточить у рані.
7. Тимчасове шунтування.
8. Постановка зонда Блекмора при кровотечі з вен стравоходу та шлунка при цирозі печінки.
Кожний із методів має свої показання до застосування. Давляча пов’язка застосовується, в основному, при пораненні дрібних і середнього діаметра судин, вона не забезпечує спинення кровотечі при пораненні крупних артерій. Підвищене положення кінцівки застосовується при пораненні капілярів і дрібних вен, часто у комбінації із давлячою пов’язкою. Максимальне згинання кінцівки в суглобі використовується при пораненні підколінної, плечової, стегнової артерій. Пальцеве притиснення артерії на протязі застосовується під час подання швидкої допомоги при пораненні крупних артерій (сонна, плечова тощо) як засіб тимчасового спинення кровотечі перед накладанням джгута чи під час розпускання джгута.
При кровотечі з м'яких тканин скроневої області або над вухом притискають а. temporalis superfisialis спереду від зовнішнього слухового проходу. У разі поранення щоки перетискають а. facialis, яка перетинає нижню щелепу в горизонтальній її частини. Cонная артерія (а.carotis communis) притискається пальцем до поперечного відростка VI шийного хребця медіально від середньої частини грудинно-ключично- соскоподібного мяза. Підключичну артерію (а. subclavia) здавлюють притисненням її до I ре6ра в точці, розташованій над ключицею і назовні від місця прикріплення кивального мязу.

18
Рис 1. Типові точки притиснення сонної артерії(1). Підключичної артерії
(2),пахвинної артерії (3), стегнової артерії (4), плечової артерії (5).
А. axillaris притискають в пахвинній впадині до голівки плечової кістки. Рука в цей момент повинна бути повернуга назовні. А. brachialis притискають з внутрішньої поверхні плечової кістки у зовнішнього краю двоголового мяза. Цю артерію легше притиснути до верхньої або середньої третини плеча. А. radialis та a. ulnaris притискають до відповідних кісток в дистальних відділах.
Стегнову артерію (а. femoralis) легше всього притиснути до горизонтальної частини лобкової кістки дещо медіальніше від середньої частини пахової зв'язки, здавлюють або великим пальцем, або кулаком. А. poplitea притискається до дистальної частини стегнової кістки в підколінній ділянці ззаду наперед при злегка зігнутому колінному суглобі. A. tibialis posterior притискають відразу за внутрішьою медіальною кісточкою. А. dorsalis pedis притискають на передній поверхні стопи назовні від сухожилля розгинача великого пальця.
Накладання джгута — основний метод тимчасового спинення кровотечі. Під час накладання джгута слід дотримуватися таких правил:
1. Джгут накладається при артеріальній кровотечі.
2. Джгут накладається на кінцівки з однією кісткою (плече, стегно), оскільки при накладанні на передпліччя чи гомілку застосування джгута є малоефективним (судини проходять по міжкістковій пластинці і будуть здавлюватися тільки вени).
3. Під джгутом має бути підкладка (щоб не була прищипнута шкіра).
4. Накладати джгут необхідно у верхній і середній третині стегна чи плеча, щоб не було стиснення нервів (ліктьового, сідничного).
5. Джгут накладається на 2 год, взимку слід утеплити кінцівку, щоб не було відмороження.

19 6. Джгут необхідно протягом 2 год кілька разів розпускати, чергуючи цей метод спинення кровотечі з пальцевим притисненням судин; влітку — через 1–1,5 год, взимку — через 1 год, потім через кожні 15 хв на протязі другої години.
7. При правильно накладеному джгуті шкіра бліда, відсутня пульсація артерії нижче за ділянку накладання джгута.
Рис.2 Схема накладання імпровізованого кровоспинного джгута з застосуванням ременя
Додаток 4 до уніфікованого клінічного протоколу екстреної медичної допомоги «Масивна кровотеча з кінцівок»
Зупинка масивної зовнішньої кровотечі з ран кінцівок
Визначити точну локалізацію та забезпечити доступ до рани
Прямий тиск на рану
Масивна неконтрольована кровотеча? ні так
Накладено джгут? ні
Накласти джгут так
Накласти додатковий джгут і/або дотиснути наявний