ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 18.11.2021
Просмотров: 369
Скачиваний: 3
21
Рисунок
4
-
Схема
ведения
ХБП
(K/DOQI, 2002)
Лечение
пациентов
с
ХБП
План
ведения
пациентов
с
ХБП
учитывает
стадию
нарушения
функции
почек
.
Главное
внимание
уделяется
коррекции
факторов
прогрессирования
с
целью
отдаления
времени
заместительной
терапии
(
таблица
8).
Таблица
8 –
Тактика
ведения
пациентов
с
ХБП
(K/DOQI, 2002)
Стадия
СКФ
мл
/
мин
/1.73
м
2
Рекомендуемые
мероприятия
1
> 90
Диагностика
и
лечение
основного
заболевания
,
замедление
темпов
снижения
СКФ
,
коррекция
сердечно
-
сосудистых
факторов
риска
(
АГ
,
дислипидемия
,
ожирение
,
гипергликемия
,
низкая
физическая
активность
)
2
60-89
3
30-59
+
оценка
скорости
прогрессирования
(
СКФ
каждые
3
месяца
)
+
выявление
и
лечение
осложнений
+
ренопротекция
:
ИАПФ
и
/
или
БРА
,
избегать
нефротоксичных
препаратов
,
коррекция
дозы
ЛС
4
15-29
+
консультация
нефролога
,
подготовка
к
заместительному
лечению
5
< 15
Почечная
заместительная
терапия
(
диализ
или
трансплантация
)
По
мере
развития
заболевания
присоединяется
симптоматическое
и
синдромальное
лечение
.
И
когда
наступает
почечная
недостаточность
(5-
я
стадия
ХБП
)
проводится
заместительная
почечная
терапия
.
22
Основные
принципы
терапии
ХБП
I
Замедление
скорости
потери
функции
почек
:
Ø
строгий
контроль
артериального
давления
;
Ø
строгий
контроль
гликемии
при
диабете
;
Ø
назначение
ингибиторов
ангиотензин
-
превращающего
фермента
(
иАПФ
)
или
блокаторов
рецепторов
ангиотензина
-2.
II
Уменьшение
риска
острого
снижения
функции
почек
.
III
Выявление
и
лечение
осложнений
ХБП
Ø
Артериальной
гипертонии
и
гиперволемии
Ø
Гиперфосфатемии
,
гиперпаратиреоза
и
патологии
кости
Ø
Гиперкалиемии
Ø
Анемии
IV
Подготовка
пациентов
к
заместительной
почечной
терапии
I
Замедление
скорости
потери
функции
почек
Строгий
контроль
артериального
давления
Артериальная
гипертония
является
одной
из
ведущих
причин
хронического
заболевания
почек
и
ТПН
,
кроме
того
,
ХБП
само
по
себе
способствует
повышению
артериального
давления
.
Как
осложнение
,
артериальная
гипертония
может
развиться
уже
на
ранней
стадии
течения
ХБП
,
и
может
приводить
к
ускоренной
потере
функции
почек
,
и
развитию
сердечно
-
сосудистой
патологии
.
У
пациентов
с
ХБП
гипертония
является
следствием
повышение
объема
внеклеточной
жидкости
,
стимуляции
ренин
-
ангиотензиновой
системы
,
активации
симпатической
системы
,
повышения
содержания
внутриклеточного
кальция
,
а
также
использования
некоторых
препаратов
,
применяемых
для
лечения
ХБП
-
кортикостероидов
и
циклоспорина
.
Целью
антигипертензивной
терапии
у
пациентов
с
ХБП
является
снижение
риска
сердечно
-
сосудистых
заболеваний
и
замедление
прогрессирования
ХБП
.
Пациентам
с
протеинурией
выше
1
г
/24
часа
рекомендуется
поддерживать
артериальное
давление
(
АД
) <
125/75
или
среднее
АД
< 92
мм
рт
ст
.
У
пациентов
с
протеинурией
менее
1
г
/24
часа
целевым
АД
является
< 130/80
мм
рт
ст
либо
среднее
артериальное
давление
98.
Жесткий
контроль
давления
переносится
хорошо
,
без
увеличения
частоты
госпитализаций
и
смертности
.
Для
достижения
целевого
АД
могут
быть
использованы
все
классы
антигипертензивных
препаратов
(
АГП
),
при
этом
подавляющему
большинству
пациентов
требуется
комбинированная
терапия
.
Все
пациенты
с
ХБП
должны
получать
иАПФ
или
антагонисты
рецепторов
ангиотензина
II (
АРА
II),
большинству
пациентов
требуется
диуретик
.
Выбор
третьего
препарата
зависит
от
наличия
сопутствующих
состояний
и
показаний
для
назначения
того
или
иного
класса
.
Целевым
уровнем
АД
у
пациентов
с
ХБП
3-5
стадии
является
<130/80
мм
рт
ст
,
при
наличии
протеинурии
целесообразно
достижение
более
жесткого
контроля
АД
(<125/75
мм
рт
ст
) (
таблицы
9,10).
23
Таблица
9 –
Фармакокинетические
показатели
иАПФ
и
стартовые
дозы
при
нормальной
и
нарушенной
функции
почек
Препарат
Т
,
час
Почечная
экскреция
,
%
Стандартная
доза
,
мг
/
сут
/
кратность
приема
Доза
при
СКФ
10-30
мл
/
мин
/1,73
м
2
,
мг
/
сут
/
кратность
приема
Содержащие
сульфгидрильную
(SH)
группу
Каптоприл
2
95
25-100/3
6,25-12,5/3
Беназеприл
11
85
2,5-20/2
2,5-10/2
Зофеноприл
4,5
60
7,5-30/2
7,5-30/2
Содержащие
карбоксильную
группу
Эналаприл
11
88
2,5-20/2
2,5-20/2
Периндоприл
27-60
75
4-8/1
2-4/1
Рамиприл
8-14
85
2,5-10/1
1,25-5/1
Цилазаприл
8-24
80
2,5-5/1
0,5-2,5/1
Квинаприл
2-4
75
10-40/1
2,5-5/1
Лизиноприл
12
70
2,5-10/1
2,5-5/1
Трандолаприл
16-24
15
1-4/1
0,5-1/1
Спираприл
40
50
3-6/1
3-6/1
Моэксиприл
10
7
3,75-30/1
3,75-30/1
Содержащие
фосфорильную
группу
Фозиноприл
12
50
10-40/1
10-40/1
Предпочтительнее
использовать
ингибиторы
АПФ
и
антагонисты
ангиотензиновых
рецепторов
или
их
комбинацию
.
При
снижении
СКФ
< 30
мл
/
мин
/1,73
м
2
требуется
коррекция
стартовой
дозы
иАПФ
и
некоторых
АРА
II.
Таблица
10
–
Фармакокинетические
показатели
АРА
II
необходимость
коррекции
стартовой
дозы
при
нарушенной
функции
почек
Препарат
Т
,
час
Почечная
экскреция
,
%
Стандартная
доза
,
мг
/
сут
/
кратность
приема
Доза
при
СКФ
10-30
мл
/
мин
/1,73
м
2
,
мг
/
сут
/
кратность
приема
Валсартан
6-7
30
80-160/1-2
Необходим
контроль
креатинина
сыворотки
при
ККр
< 10
мл
/
мин
Ирбесартан
11-15
20
150-300/1
Нет
Кандесартан
4/9-29
33
4-16
мг
/1
Да
4
мг
/
сутки
при
СКФ
< 30
Лозартан
2/6-9
43
50-100/1-2
Нет
Олмесартан
14-16
40
20-40/1
Да
Снижение
стартовой
дозы
при
ККр
< 30
мл
/
мин
Телмисартан
9-17
2
40-80/1
Нет
Эпросартан
5-9
37
600-800/1-2
Нет
Терапию
иАПФ
и
АРА
у
больных
с
гипотонией
(
САД
< 90
мм
рт
.
ст
.),
уровнем
калия
> 5
ммоль
/
л
,
уровнем
Cr
сыворотки
> 221
мкмоль
/
л
(2,5
мг
/
дл
)
следует
начинать
с
осторожностью
.
Назначение
иАПФ
и
АРА
пациентам
с
ХБП
требует
мониторирования
функции
почек
.
Транзиторное
снижение
СКФ
в
начале
лечения
является
ожидаемым
.
Снижение
СКФ
требует
коррекции
дозы
.
24
Перспективным
направлением
в
области
использования
блокады
ренин
-
ангиотензиновой
системы
в
лечении
больных
ХБП
является
изучение
эффективности
представителя
нового
класса
АГП
-
прямых
ингибиторов
ренина
-
алискирена
,
который
продемонстрировал
выраженное
нефропротек
-
тивное
действие
при
добавлении
к
АРА
II.
При
использовании
этих
препаратов
существует
риск
развития
гиперкалиемии
,
особенно
при
СКФ
менее
30
мл
/
мин
/1,73
м
2
,
необходим
мониторинг
уровня
калия
.
Диуретики
потенцируют
действие
иАПФ
и
антагонистов
ангиотензиновых
рецепторов
,
и
снижают
риск
возникновения
гиперкалиемии
.
Диуретики
требуются
большинству
пациентов
с
ХБП
для
достижения
целевого
АД
.
Больным
с
СКФ
> 30
мл
/
мин
/1,73
м
2
показано
назначение
тиазидных
диуретиков
однократно
в
сутки
,
при
СКФ
< 30
мл
/
мин
/1,73
м
2
-
петлевых
диуретиков
(
фуросемида
,
торасемида
) 1-2
раза
в
сутки
.
Тиазидные
диуретики
неэффективны
при
СКФ
< 30
мл
/
мин
/1,73
м
2
;
при
наличии
отеков
может
быть
назначена
комбинация
тиазидного
и
петлевого
диуретиков
.
Калий
-
сберегающие
диуретики
должны
быть
использованы
с
осторожностью
при
ХБП
4-5
стадий
(
СКФ
< 30
мл
/
мин
/1,73
м
2
).
У
всех
пациентов
,
получающих
диуретики
,
следует
мониторировать
АД
,
СКФ
и
концентрацию
калия
в
сыворотке
крови
.
У
пациентов
с
ХБП
1-3
стадий
тиазидные
диуретики
более
эффективно
снижают
АД
,
чем
петлевые
диуретики
.
При
необходимости
к
антигипертензивной
терапии
также
можно
добавлять
антагонисты
кальция
и
бета
-
блокаторы
.
При
рефрактерной
гипертензии
необходимо
вести
поиск
причин
вторичной
гипертензии
,
таких
,
как
реноваскулярная
и
др
.
Назначение
иАПФ
или
блокаторов
рецепторов
ангиотензина
-2
Какому
конкретно
препарату
отдать
предпочтение
при
назначении
лечения
?
Основные
различия
в
их
свойствах
определяются
липофильностью
(
то
есть
способностью
оказывать
свое
действие
непосредственно
в
тканях
)
и
способом
выведения
из
организма
.
Так
,
в
дебюте
ХБП
предпочтение
отдается
препаратам
с
преимущественно
почечным
путем
выведения
(
лизиноприл
,
эналаприл
-
иАПФ
;
кандесартан
,
олмесартан
-
БРА
).
Напротив
,
при
прогрессирующем
снижении
СКФ
назначают
медикаменты
с
печеночным
путем
выведения
(
моексиприл
-
иАПФ
;
епросартан
,
телмисартан
-
БРА
).
Для
моксонидина
,
фелодипина
додиализный
уровень
СКФ
имеет
лишь
относительное
значение
.
Тиазидные
диуретики
прекращают
назначать
при
3-
й
степени
ХБП
,
фуросемид
и
торасемид
используют
в
любом
периоде
течения
ХБП
.
При
выборе
иАПФ
следует
обращать
внимание
на
те
преимущества
,
которыми
обладают
представители
данной
группы
.
Для
эналаприла
это
:
отсутствие
отрицательного
влияния
на
уровень
глюкозы
крови
,
уровень
липидов
крови
и
на
уровень
мочевой
кислоты
,
поэтому
его
можно
применять
при
сопутствующих
заболеваниях
обмена
(
СД
,
подагра
,
атеросклероз
).
Ренопротекторные
свойства
эналаприла
связывают
со
снижением
внутриклубочкового
давления
,
уменьшением
альбуминурии
,
замедлением
снижения
скорости
клубочковой
фильтрации
.
Благодаря
особенностям
25
лизиноприла
,
этот
препарат
не
метаболизируется
в
печени
,
выделяется
почками
в
неизмененном
виде
,
поэтому
он
имеет
существенные
преимущества
при
сопутствующей
патологии
печени
или
метаболических
нарушениях
,
при
СД
,
при
избыточной
массе
тела
(
не
требует
корректировки
дозы
),
использовании
с
НПВС
(
гипотензивный
эффект
лизиноприла
не
снижается
).
При
назначении
иАПФ
следует
обращать
внимание
на
побочные
эффекты
,
наиболее
частый
из
которых
кашель
.
Наименьшей
выраженностью
этого
побочного
эффекта
среди
иАПФ
,
по
данным
наблюдений
,
обладает
лизиноприл
.
Следует
отметить
,
что
у
пациентов
с
ХБП
для
уменьшения
/
ликвидации
кашля
нередко
достаточным
является
назначение
препаратов
железа
.
По
всей
вероятности
,
есть
два
объяснения
этому
феномену
.
Во
-
первых
,
при
ХБП
у
значительной
части
больных
присутствует
функциональный
дефицит
железа
,
что
в
последующем
определяет
значительную
частоту
анемий
.
Во
-
вторых
,
многие
иАПФ
имеют
хелатную
химическую
структуру
,
способствующую
выведению
железа
из
организма
.
Еще
одним
побочным
эффектом
,
характерным
для
антигипертензивных
препаратов
,
является
увеличение
содержания
мочевой
кислоты
в
крови
.
Это
побочное
действие
особенно
негативно
для
пациентов
с
метаболическим
синдромом
и
СД
2-
го
типа
,
так
как
у
них
нередко
гиперурекемия
является
симптомом
заболевания
.
Ингибиторы
АПФ
и
БРА
с
преимущественно
почечным
путем
выведения
,
а
также
диуретики
усугубляют
нарушения
обмена
мочевой
кислоты
.
Это
приводит
к
учащению
эпизодов
подагры
,
прогрессированию
почечного
процесса
и
отложению
солей
мочевой
кислоты
в
мелких
суставах
кистей
.
В
этой
связи
пациентам
с
гиперурекемией
целесообразно
назначение
фелодипина
или
переход
с
иАПФ
и
БРА
на
одногруппные
препараты
с
преимущественным
внепочечным
путем
выведения
.
Для
фелодипина
характерен
антипротеинуреский
эффект
.
По
мере
снижения
функции
почек
требуется
уменьшение
дозы
препаратов
в
соответствии
с
их
клиренсом
,
а
для
иАПФ
и
БРА
переход
на
медикаменты
,
имеющие
преимущественно
внепочечный
путь
выведения
(
моэксиприл
,
моноприл
,
квадроприл
;
телмисартан
,
эпросартан
).
Перечисленные
мероприятия
выполняются
постоянно
в
возможно
более
полном
объеме
в
предиализном
периоде
и
частично
после
назначения
заместительной
терапии
(
диализ
,
трансплантация
почки
).
Дети
легче
переносят
гипотензивный
эффект
иАПФ
и
сартанов
,
поэтому
применяемые
дозы
у
них
обычно
выше
.
Строгий
контроль
гликемии
при
диабете
В
среднем
через
5-7
лет
после
появления
признаков
протеинурии
у
20-
40%
больных
СД
развивается
диабетическая
нефропатия
,
которая
является
одной
из
ведущих
причин
терминальной
почечной
недостаточности
.
Поэтому
оценку
альбуминурии
и
СКФ
при
СД
надо
проводить
ежегодно
.
Хороший
контроль
гликемии
снижает
риск
и
замедляет
развитие
диабетической
нефропатии
.
Кроме
того
,
диабетическая
нефропатия
при
сахарном
диабете
2