ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 19.11.2021
Просмотров: 3107
Скачиваний: 169
Белковая
и
энергетическая
потребности
при
ХПН
меняются
в
зависимости
от
возраста
(
табл
. 22.2.2).
У
недоношенных
детей
суточняя
потребность
в
белке
составляет
2,5-3
г
/
кг
/
сут
,
в
школьном
возрасте
— 28 55
г
в
день
.
При
снижении
СКФ
и
при
отсутствии
выраженных
признаков
БЭН
потребление
белка
ограничивают
до
50%
и
не
менее
70%
белка
должно
иметь
высокую
биологическую
ценность
(
мясо
,
рыба
,
сыр
,
яйца
,
молоко
).
Однако
при
гиперфосфатемии
использование
этих
продуктов
ограничено
,
Энергетическая
ценность
рациона
обеспечивается
достаточным
потреблением
углеводов
и
жиров
растительного
происхождения
с
высоким
содержанием
полиненасыщенных
жирных
кислот
.
Дети
старшего
возраста
должны
получать
не
менее
35-40
ккал
/
кг
(
до
50
ккал
/
кг
у
истощенных
больных
).
Таблица
22.2.2.
Суточные
потребности
детей
с
ХПН
в
энергии
и
белке
Возраст
-
Калорийность
Белок
Недоношенные
120-180
ккал
/
кг
2,5-3
г
/
кг
0-6
мес
115-150
ккал
/
кг
1,5-2,1
г
/
кг
6-12
мес
95-150
ккал
/
кг
1,5-1,8
г
/
кг
1-3
года
95-125
ккал
/
кг
1,1
г
/
кг
4-6
лет
1460-1810
ккал
1,1
г
/
кг
7-10
лет
1680-2040
ккал
28
г
/
день
11-14
лет
1845-2220
ккал
42
г
/
день
15-18
лет
2110-2755
ккал
55
г
/
день
мальчики
45
г
/
день
девочки
При
переходе
на
диализ
суточная
потребность
в
белке
значительно
повышается
(
особенно
на
перитонеальном
диализе
),
но
сохраняется
необходимость
ограниче
пия
фосфатов
и
контроля
за
поступлением
жидкости
и
электролитов
.
Больные
на
перитонеальном
диализе
получают
около
10
ккал
/
кг
/
сут
с
глю
козосодержащими
диализными
растворами
,
и
им
целесообразно
ограничить
прием
с
пищей
легкоусвояемых
углеводов
и
сахара
.
Гиперфосфатемия
развивается
уже
на
ранних
стадиях
ХПН
и
требует
огра
-
пичения
потребления
фосфора
(
у
детей
старшего
возраста
—
не
более
1000
мг
на
додиализной
стадии
, 800
и
менее
—
на
диализе
).
При
выборе
продуктов
животного
происхождения
следует
учитывать
фосфорно
-
белковый
коэффициент
(
отношение
количества
фосфора
в
продукте
в
мг
к
содержанию
белка
а
граммах
).
В
питании
больных
с
ХПН
на
додиализном
периоде
используются
продукты
с
фосфорно
-
белковым
коэффициентом
ниже
20:
баранина
(9),
свинина
(9),
телятина
(10),
треска
(10),
рис
(17),
яйца
(17),
соя
(17).
У
детей
с
тХПН
повышена
потребность
в
кальции
(1000-1500
мг
/
сут
),
которая
не
может
быть
обеспечена
только
диетическими
мерами
и
требует
назначения
кальцийсодержащих
препаратов
и
витамина
D.
Гиперкалиемия
при
ХПН
в
числе
прочего
является
признаком
неадекватной
энергетической
коррекции
,
поэтому
калорийная
нагрузка
должна
быть
оптимизирована
.
Рекомендуемое
потребление
калия
до
2000-2500
мг
/
сут
у
пациентов
на
гемодиализе
и
до
3000 1000
мг
/
сут
—
на
перитонеальном
диализе
.
Потребность
в
витаминах
изменяется
при
наступлении
ХПН
.
Детям
с
ХПН
не
показан
прием
поливитаминных
препаратов
,
содержащих
витамины
А
и
D,
так
как
нарушается
почечная
экскреция
метаболитов
витамина
А
,
и
их
высокая
концентрация
в
плазме
может
быть
ассоциирована
с
гиперкальциемией
,
анеми
ей
о
гиперлипидемией
.
Нарушение
метаболизма
витамина
D
в
почках
требует
отдельного
назначения
активных
форм
витамина
D,
дозировка
которых
зависит
от
типа
и
степени
нарушения
фосфорно
-
кальциевого
обмена
.
Дети
на
диализе
нуждаются
в
дотации
витаминаС
(100
мг
/
сут
)
и
пиридоксина
(10
мг
/
сут
)
вследствие
их
потерь
через
диализат
.
При
снижении
СКФ
до
40
мл
/
мин
и
менее
показано
назначение
фолиевой
кислоты
(0,25
мг
/
кг
детям
до
года
, 2,5
мг
-
детям
до
5
лет
,5
мг
-
детям
старше
5
лет
)
с
целью
снижения
уровня
гомоцистеина
,
участвующего
в
патогенезе
сердечно
-
сосудистых
осложнений
.
Электролитные
расстройства
Основным
нарушением
электролитного
состава
плазмы
у
детей
с
тХПН
является
гиперкалиемия
.
Задержка
калия
происходит
вследствие
падения
СКФ
и
развития
гипоренинемического
гипоальдостеронизма
на
фоне
общей
гипер
-
гидратации
и
гиперволемии
с
подавлением
РААС
.
Факторами
,
усугубляющими
гиперкалиемию
,
являются
цитолиз
в
результате
катаболической
активности
или
повреждения
эритроцитов
и
метаболический
ацидоз
,
способствующий
транспорту
калия
из
внутриклеточного
пространства
.
Для
борьбы
с
гиперкалиемией
применяются
диетические
ограничения
.
Богаты
калием
мясо
,
птица
,
рыба
,
картофель
,
бананы
,
бобовые
,
сушеные
фрукты
,
шпинат
,
морковь
,
брокколи
,
киви
.
Применяются
специальные
ионообменные
смолы
(
Кайэксилат
),
связывающие
калий
в
кишечнике
,
исключаются
препараты
,
задерживающие
калий
(
ингибиторы
АПФ
,
спиронолактон
,
НСПВП
),
корригируется
ацидоз
.
При
жизнеугрожающем
повышении
калия
проводятся
неотложные
мероприятия
,
описанные
в
главах
3
и
23.
Гипонатриемия
гиперволемического
типа
может
быть
следствием
преоблада
-
ния
задержки
воды
над
задержкой
натрия
,
особенно
при
его
ограничении
в
диете
.
Гипоосмолярность
наблюдается
не
всегда
,
так
как
высокая
концентрация
мочевины
компенсирует
низкий
уровень
натрия
.
Проявления
гипонатриемии
и
ее
коррекция
описаны
в
главе
23.
Для
лечения
тяжелых
нарушений
водно
-
электролитного
баланса
при
тХПН
в
большинстве
случаев
требуется
диализ
.
Метаболический
ацидоз
у
детей
с
тХПН
встречается
очень
часто
.
Он
разви
вается
в
результате
усиленного
катаболизма
при
нутритивной
недостаточности
и
вследствие
катастрофического
падения
почечных
функций
,
в
том
числе
канальцевых
по
реабсорбции
бикарбоната
и
секреции
ионов
водорода
.
Ацидоз
является
частью
симптомокомплекса
уремической
интоксикации
и
существенно
ухудшает
самочувствие
больных
,
ускоряя
прогрессирование
болезни
почек
.
На
ранних
стадиях
ХПН
(
СКФ
> 40
мл
/
мин
)
ацидоз
носит
гиперхлоремический
характер
.
Для
его
коррекции
бывает
достаточно
увеличить
потребление
жидкости
для
увеличения
диуреза
,
устранения
гиперкалиемии
с
помощью
петлепы
диуретиков
.
По
мере
прогрессирования
болезни
нарушаются
синтез
аммонии
и
его
экскреция
,
что
еще
более
затрудняет
почечное
выведение
кислых
валентностей
.
При
выраженном
ацидозе
(
рН
7 , 2 ; S B < 1 8 ),
то
ость
при
угрозе
развития
судорог
показано
пероральное
назначение
бикарбоната
натрия
от
0,25
до
1,0
г
четыре
раза
в
день
с
подбором
дозы
до
адекватной
коррекции
ацидоза
.
При
этом
может
возрасти
нагрузка
натрием
с
PDF created with pdfFactory trial version
усилением
гипертензии
.
Некорригируеммй
метаболический
ацидоз
является
показанием
к
началу
диализа
.
Артериальная
гипертензия
при
тХПН
связана
с
активностью
основного
заболевания
,
задержкой
натрия
и
воды
за
счет
падения
почечных
функций
,
сопутствующим
поражением
сердечно
-
сосудистой
системы
и
побочным
действием
различных
препаратов
.
Тщательная
клиническая
оценка
этих
факторов
может
способствовать
оптимизации
терапевтического
подхода
,
обсуждаемого
в
главе
18.
Литература
1.
K/DOQI
clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation,
classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39 (2 Suppl I): 1-266.
2.
NKF-K/DOQI
Clinical practice guidelines for anemia of chronic kidney disease:
update 2000. Am J Kidney Dis 2001; 37: 128-238.
3.
Warady B.A., Kausz A., Lerner G., et al.
Iron therapy in the pediatric hemodialysis
population. PediatrNephrol2004; 19: 655-661.
4.
Шумилкин
B.P.,
Хорошилов
И
.
Е
.,
Веретенникова
3.M.,
Гуревич
К
.
Я
.
Оценка
питательного
статуса
:
Учебное
издание
(
пособие
для
врачей
).
СПб
.:
ТНА
,
2002: 41.
5.
Rees L., Webb N.J.A., Brogan
Р
.
А
.
Paediatric Nephrology.Oxford University Press,
2007.
6.
Koshy S.M., Geary D.F.
Anemia in children with chronic kidney disease, Pediatr
Nephrol 2008; 23: 209-219.
7.
Zappitelli M., Goldstein S.L., Symons J.M., et al.
Protein and calorie prescription
for children and young adults receiving continuous renal replacement therapy: A
report from the prospective pediatric continuous renal replacement therapy
registry group. Crit Care Med 2008; 36: 3239-3245.
8.
Norman L.J., Coleman J.E., Macdonald I.A., et al.
Nutrition and growth m
relation to severity of renal disease in children. Pediatr Nephrol 2000; 15: 259-65.
9.
Wingen A-M., Mehls O.
Nutrition in children with preterminal chronic renal
failure. Myth or important therapeutic aid? Pediatr Nephrol 2002; 17:
22.3.
Нарушения
костного
минерального
метаболизма
при
хронической
болезни
почек
O
Т
T O
Мелс
,
КлаусПетер
Шмидт
Введение
Нарушения
костного
минерального
Метаболизма
почти
неизбежно
развива
-
ются
на
фоне
хронической
болезни
почек
(
ХБП
).
Они
заключаются
в
нарушениях
гомеостаза
кальция
,
фосфора
и
магния
,
патологии
синтеза
и
секреции
пара
-
тиреоидного
гормона
(
ПТГ
)
и
витамина
D,
нарушениях
костного
метаболизма
и
функции
.
При
отсутствии
адекватного
лечения
могут
развиться
тяжелые
,
порой
инвалидизирующие
осложнения
.
Уже
при
II
стадии
ХБП
,
т
.
е
.
при
СКФ
60-90
мл
/
мин
/1,73
м
2
плазменные
кон
-
центрации
l,25(OH)
2
D
3
снижаются
,
а
уровни
ПТГ
и
фактора
роста
фибробластов
(FGF-23)
начинают
возрастать
.
По
достижении
стадии
тХПН
,
2
/
з
педиатрических
пациентов
демонстрируют
нарушения
гистологической
картины
костном
ткани
.
Специфические
признаки
костной
болезни
зависят
от
выраженности
гиперпаратиреоидизма
и
терапевтических
мероприятий
,
направленных
на
контроль
заболевания
,
тогда
как
вид
диализа
не
оказывает
на
них
существенного
влияния
.
Адинамическая
болезнь
кости
имеет
высокую
распространенность
,
наблюдаясь
у
40-
50%
взрослых
и
почти
30%
детей
с
тХПН
.
Нарушения
костного
и
минерального
метаболизма
,
развившиеся
в
детстве
,
вносят
вклад
не
только
в
развитие
дегенеративной
костной
болезни
,
но
и
в
повышение
васкулярной
заболеваемости
и
смертности
во
взрослой
жизни
.
Поэтому
,
адекватный
контроль
костного
и
минерального
метаболизма
является
одной
из
основных
задач
в
лечении
детей
с
ХПН
.
Патогенез
Вследствие
ХБП
развивается
комплекс
нарушений
гормонального
и
минерального
метоболизма
,
усиливающихся
по
мере
снижения
почечной
функции
.
наиболее
важными
являются
: 1)
снижение
продукции
l,25(OH)
2
D
3
,
активного
метоболита
витамина
D,
образующегося
в
клетках
проксимальных
канальцев
, 2)
вторичный
гиперпаратиреоидизм
, 3)
гиперфосфатемия
, 4)
гипокальциемия
(
поздняя
).
Эти
изменения
могут
быть
обнаружены
исследованием
сыворотки
или
плазмы
.
Первичным
звеном
является
повышение
циркулирующего
FGF-23,
недавно
открытого
фосфатурического
гормона
,
синтезируемого
в
кости
. FGF-23
повышает
почечную
экскрецию
фосфата
,
снижая
экспрессию
натрий
/ Pi
котраспортера
II
а
типа
в
клетках
проксимальных
канальцев
,
тем
самым
предотвращая
гиперфосфатемию
.
Одновременно
FGF-23
снижает
активность
1-
альфа
-
гидроксилазы
,
что
стимулирует
высвобождение
ПТГ
(
рис
. 2 2 . 3 . 1 ) .
Дефицит
витамина
D
недавно
получил
новое
определение
:
сывороточный
уровень
25(0
Н
)
D
3
>30
нг
/
мл
является
нормальным
,
а
20-30
нг
/
мл
субнормальным
;
показатели
ниже
20
нг
/
мл
указывают
на
выраженный
дефицит
витамина
D.
Снижение
25(OH)D
3
происходит
за
счет
диетических
ограничений
,
малоподпижного
образа
жизни
и
снижения
солнечной
экспозиции
,
что
и
свою
очередь
,
приводит
к
PDF created with pdfFactory trial version
мышечной
слабости
,
болям
в
костях
и
прогрессированию
ренальной
остеопатии
.
In
vitro,
концентрация
25(OH)D
3
40
нг
/
мл
так
же
эффективна
для
подавления
секреции
ПТГ
как
и
кальцитриол
в
максималь
пой
ПТГ
-
супрессивной
дозе
.
Патофизиология
вторичного
гиперпаратиреоидизма
Нарушения
метаболизма
1,25(OH)
2
D
3
при
ХБП
.
25(OH)D
3
конвертируется
в
системно
активный
1,25(OH)
2
D
3
почечным
энзимом
1-
альфа
-
гидроксилазой
.
Прогрессирующая
потеря
интактной
почечной
паренхимы
,
низкий
уровень
25(OH)D
3
и
повышенное
высвобождение
FGF-23
из
кости
ведут
к
снижению
циркулирующего
1,25(OH)
2
D
3
и
последующему
снижению
кишечной
абсорбции
кальция
и
гипокальциемии
.
Уровень
ПТГ
плазмы
в
ответ
на
это
повышается
,
чтобы
поддержать
кальциевый
гомеостаз
и
стимулировать
1-
альфа
-
гидроксилазу
.
Отсюда
следует
,
что
в
присутствии
гиперпаратиреоидизма
даже
нормальный
уровень
1,25(OH)
2
D
3
должен
рассматриваться
как
инаппроприатно
низкий
.
1,25(OH)
2
D
3
контролирует
функцию
паращитовидных
желез
,
не
только
модулируя
уровень
ионизированного
кальция
плазмы
,
но
и
непосредственно
подавляя
транскрипцию
гена
ПТГ
.
Более
того
, 1,25(OH)
2
D
3
ведет
к
повышению
чувствительности
паращитовидных
желез
к
ионизированному
кальцию
.
В
то
же
время
,
гипокальциемия
ингибирует
действие
витамина
D.
Кроме
того
, 1,25(OH)
2
D
3
регулирует
пролиферацию
паратиреоидных
клеток
,
и
его
низкие
уровни
провоцируют
гиперплазию
паращитовидных
желез
.
Нарушения
метаболизма
кальция
.
У
здоровых
людей
99%
тотального
количества
кальция
в
организме
находится
в
костной
ткани
и
0,975%
в
мягких
тканях
;
только
0,025%
циркулирует
в
крови
.
Точный
контроль
плазменного
Ся
2+
осуществляется
посредством
ПТГ
и
1,25(OH)
2
D
3
.
Острой
гипокальциемии
противодействует
немедленное
и
выраженное
повышение
высвобождения
ПТГ
из
везикул
,
где
он
накапливается
(
с
быстрой
нормализацией
плазменного
уровня
кальция
),
а
также
усиление
транскрипции
гена
и
скорости
синтеза
ПТГ
-
адаптивный
адаптивный
ответ
,
для
осуществления
которого
требуется
несколько
часов
.
Дополнительно
,
гипокальциемия
индуцирует
повышение
продукции
1,25(
ОН
)D
3
,
почечными
канальцевыми
клетками
с
повышением
его
циркуляторного
уровня
,
что
приводит
к
усилению
кишечной
абсорбции
кальция
.
Повышение
как
сывороточного
кальция
,
так
и
1,25(OH)
2
D
3
оказывают
независмое
подавляющее
действие
на
синтез
и
секрецию
ПТГ
.
Ионизированный
кальций
плазмы
является
основным
регулятором
пара
-
щитовидных
желез
.
Гипокальциемия
стимулирует
высвобождение
ПТГ
и
син
-
тез
пептида
ПТГ
,
а
при
длительной
персистенции
может
вызвать
выраженную
пролиферацию
клеток
паращитовидных
желез
.
Гипокальциемия
—
более
важный
регулятор
паратиреоидной
функции
,
чем
витамин
D.
Кальцимиметикн
(
см
ниже
)
подавляют
ПТГ
на
80%
независимо
от
плазменных
уровней
фосфата
и
1,25(OH)
2
D
3
.
Нарушение
метоболизма
фосфора
.
У
здорового
ребенка
2
/
з
потребленного
с
пищей
фосфата
абсорбируется
в
желудочно
-
кишечном
тракте
.
В
абсолютном
выражении
это
составляет
порядка
500
мг
в
день
.
До
85%
запасов
фосфата
хранится
в
костях
и
порядка
15%
в
мягких
тканях
,
тогда
как
в
крови
циркулирует
менее
1%.
Основным
местом
экскреции
являются
почки
.
Экскреция
фосфата
падает
со
снижением
почечной
функции
.
Повышения
концентрации
фосфата
в
плазме
обычно
не
наблюдается
,
пока
функция
почек
не
упадет
примерно
до
1/3
от
нормы
,
поскольку
почки
обладают
резервными
возможностями
экскреции
фосфата
,
стимулируемой
FGF-23
и
ПТГ
.
Гиперфосфатемия
обладает
множеством
негативных
эффектов
: 1)
она
вызывает
гиперпаратиреоидизм
(
независимо
от
плазменных
уровней
кальция
и
1,25(
ОН
)
2
D
3
,
повышая
секрецию
ПТГ
,2)
снижает
почечный
синтез
1,25(
ОН
)
D
3
, 3)
ингибирует
супрессивное
действие
1,25(OH)
2
D
3
на
паращитовидные
железы
и
4)
вызывает
резистентность
кости
к
ПТГ
.
Вторичный
гиперпаратиреоидизм
Многочисленные
эффекты
дефицита
25(OH)D
3
и
l,25(OH)
2
D
3
,
гипокальциемии
и
гиперфосфатемии
при
ХБП
ведут
к
вторичному
гиперпаратиреоидизму
(
рис
.
22.3.2).
Персистирующий
гиперпаратиреоидизм
индуцирует
определенные
изменения
в
морфологии
и
функции
паращитовидной
железы
.
Пролиферации
пари
тиреоидных
клеток
приводит
к
диффузному
и
поликлональному
,
а
иногда
и
моноклональному
росту
клеток
,
ассоциированному
с
образованием
аденомы
.
Биологически
активный
ПТГ
(1-84)
представляет
собой
полипептид
из
84
аминокислот
.
Молекула
ПТГ
(1-84)
подвергается
метаболической
деграции
на
более
мелкие
фрагменты
в
течение
нескольких
минут
.
Этот
распад
начинается
в
клетках
паращитовидной
железы
под
влиянием
окружающей
концентрации
кальция
.
С
-
терминальный
и
концевой
фрагменты
ПТГ
имеют
вариабельный
период
полужизни
и
биологический
эффект
на
рецепторы
к
ПТГ
.
Первичным
механизмом
элиминации
фрагментов
ПТГ
является
гломерулярввн
фильтрация
и
канальцевая
деградация
.
Вследствие
итого
фрагменты
ПТГ
могут
накапливаться
при
почечной
недостаточности
в
5-
й
стадии
ХБП
.
Большой
фрагмент
ПТГ
(7- 84)
может
противодействовать
эффекту
ПТГ
(1- 84)
на
кость
и
способствовать
резистентности
к
ПТГ
в
5-
й
стадии
ХБП
,
тем
самым
участвуя
в
развитии
адинамической
болезни
PDF created with pdfFactory trial version
кости
.
Однако
клиническое
значение
циркулирующих
фрагментов
ПТГ
еще
недосточно
определено
.
Рис
.22.3.2.
Тип
ренальной
остеопатии
в
зависимости
от
лечения
Почечная
остеодистрофия
Гистологические
изменения
губчатого
и
кортикального
слоев
кости
,
индуциро
-
ванные
гиперпаратиреоидизмом
и
низким
уровнем
1,25(OH)
2
D
3
хорошо
известны
как
почечная
остеодистрофия
.
У
нелеченных
пациентов
низкая
продукции
1,25(OH)
2
D
3
вызывает
остеомаляцию
за
счет
ингибирования
процесса
минерализации
.
Гистологическими
признаками
являются
расширенные
остеоидные
прослойки
,
повышение
процента
трабекулярных
поверхностей
,
покрытых
остеоеоидной
тканью
,
и
снижение
скорости
формирования
кости
.
Другими
факторами
,
участвующими
в
развитии
остеомаляции
,
служат
дефицит
витамина
D,
метаболический
ацидоз
,
гипофосфатемия
,
гидроокись
алюминия
,
фтор
и
стронций
.
Вторичный
гиперпаратиреоидизм
индуцирует
osteitis fibrosa,
классическое
гистологическое
нарушение
костной
ткани
при
ХБП
.
Он
характеризуется
фиброзом
костного
мозга
и
повышением
скорости
костного
метаболизма
(bone turnover),
что
включает
как
костную
резорбцию
,
так
и
костеобразование
.
Повышенная
резорбция
обусловлена
увеличением
числа
и
активности
остеокластов
.
Помимо
этого
костеобразование
характеризуется
повышением
числа
остеобластов
и
отложением
остеоида
.
Этот
остеоид
имеет
«
плетеный
» (
не
ламелярный
)
вид
,
являясь
ненормальным
.
ПТГ
и
витамин
D
непосредственно
не
воздействуют
на
остеобласты
и
остеокласты
,
осуществляя
свое
действие
через
клетки
-
предшественники
.
Костеобразование
и
резорбция
регулируются
не
только
остеобластами
и
остекластами
,
но
и
остеоцитами
,
имеющими
первостепенное
значение
в
костном
метаболизме
.
Васкулярная
кальцификация
(
ВК
).
Диффузные
минеральные
депозиты
в
медии
артериальной
стенки
(
кальцификация
медии
)
являются
типичными
изменениями
,
наблюдаемыми
у
взрослых
и
детей
с
ХБП
.
Гладкомышечные
клетки
сосудов
обладают
способностью
дифференцировки
в
остеобластподобные
клетки
в
процессе
,
стимулируемом
фосфором
и
другими
уремическими
токсинами
.
Остеобластподобные
клетки
могут
продуцировать
протеины
костного
метрикса
с
образованием
ткани
,
напоминающей
неминерализованный
остеоид
.
Эта
ткань
может
подвергаться
минерализации
с
образованием
минерализованных
васкулярных
структур
.
Таким
образом
,
васкулярная
кальцификация
(
ВК
)
может
рассматриваться
как
осложнение
расстройств
костного
и
минерального
метоболизма
при
ХБП
.
Другой
формой
ВК
медии
является
кальцифицирующая
уремическая
артериолопатия
,
также
известная
как
калъцифилаксия
.
Это
заболевание
представляет
собой
некротизирующее
поражение
кожи
,
обусловленное
кальцификацией
медии
кожных
и
подкожных
артериол
.
Клинические
проявления
Боль
в
костях
является
общим
проявлением
у
детей
с
ХБП
.
Однако
эти
симптомы
значительно
варьируют
у
разных
больных
и
обычно
не
являются
тяжелыми
.
Боль
чаще
локализуется
в
суставах
,
подвергающихся
весовой
нагрузке
—
коленных
,
голеностопных
,
тазобедренных
.
Нелеченные
пациенты
с
выраженной
ренальной
остеодистрофией
могут
испытывать
мышечную
слабость
,
ограничение
физической
работаспособности
и
иметь
утиную
походку
главным
образом
за
счет
дефицита
витамина
D.
Скелетные
деформации
и
уплощение
(
расширение
)
эпифизов
неизбежно
развиваются
при
отсутствии
специфического
лечения
и
профилактики
у
детей
с
ХБП
4
и
5
стадии
.
Костные
деформации
представлены
искривлением
несущих
массу
тела
костей
.
Наиболее
часто
встречается
вальгусная
деформация
нижних
конечностей
,
реже
—
варусная
,
coxa vara,
ульнарные
девиации
и
деформация
лодыжек
.
Эти
деформации
могут
развиться
очень
быстро
,
в
течение
нескольких
недель
,
особенно
у
младенцев
и
детей
младшего
возраста
.
Уплощенные
эпифизы
встречаются
у
большинства
детей
с
тяжелым
гипер
-
паратиреоидизмом
,
особенно
когда
недостаточность
наблюдается
в
течение
длительного
периода
.
Наиболее
часто
изменения
локализуются
в
проксимальных
отделах
бедренной
кости
,
за
которой
следуют
дистальная
часть
лучевой
кости
,
дистальная
часть
бедра
,
плечевая
кость
,
большая
и
малая
берцовые
кости
.
Локализация
зависит
от
механической
нагрузки
,
которой
подвергаются
суставы
.
В
качестве
симптомов
могут
проявляться
деформации
,
боль
,
хромота
,
утиная
походка
,
затруднения
при
ходьбе
и
ограничение
подвижности
.
Почечная
остеодистрофия
под
влиянием
выраженного
гиперпаратиеоидизма
приводит
к
повышенному
обновлению
(turnover)
костной
ткани
,
которые
вызывает
1)
снижение
прочности
костей
и
микропереломы
и
2)
их
быстрое
сращение
.
В
результате
этого
,
снижается
статическая
прочность
костей
и
могут
образоваться
деформации
,
главным
образом
в
метафизарных
зонах
.
Вместе
с
тем
микро
-
переломы
(
которые
также
могут
быть
результатом
крайне
низкого
обнавления
КОСТИ
)
диагностируются
очень
редко
.
Задержка
роста
,
как
правило
,
наблюдается
у
детей
с
ХБП
.
В
основном
она
связана
с
резистентностью
к
эндогенным
гормону
роста
и
IGF-1,
нарушением
питания
и
метаболическим
ацидозом
.
Эффекты
нарушений
метаболизма
витамина
D
и
ПТГ
недостаточно
ясны
.
В
исследованиях
на
животных
дефицит
витамина
D
приводил
к
снижению
скорости
роста
,
что
предотвращалось
лечением
.
Вместе
с
тем
изолированное
применение
витамина
D
у
детей
с
уремией
не
способно
стимулировать
po
ст
в
долгосрочной
перспективе
и
сопряжено
с
риском
адинамической
болезни
кости
.
Не
PDF created with pdfFactory trial version
установлено
,
какие
уровни
ПТГ
у
таких
детей
являются
оптимальными
для
роста
.
Несмотря
на
имеющую
место
резистентность
к
ПТГ
,
его
нормальные
или
слегка
повышенные
уровни
по
всей
видимости
не
оказывают
негативного
эффекта
на
рост
.
Кардиоваскулярная
калъцификация
может
протекать
в
скрытой
форме
на
протяжении
многих
лет
.
Однако
смертность
от
кардиоваскулярных
причин
резко
повышается
у
уремических
больных
.
Более
чем
у
90%
молодых
взрос
лых
,
у
которых
ХБП
началась
в
детстве
,
уже
имеются
проявления
выраженной
кальцификации
коронарных
артерий
.
Нарушения
морфологических
и
функциональных
свойств
артерий
могут
выявляться
уже
во
второй
декаде
жизни
.
Более
того
,
имеется
сильная
корреляция
между
расстройствами
костного
и
минерального
метаболизма
и
развитием
васкулярной
кальцификации
.
Кальцифилаксия
,
тяжелая
форма
экстраскелетной
кальцификации
,
была
описана
у
детей
с
третичным
гиперпаратиреоидизмом
.
Она
характеризуется
наличием
болезненных
кожных
узелков
,
которые
становятся
пятнистыми
,
уплотняются
и
в
конце
концов
изъязвляются
.
Лечение
Поскольку
многие
факторы
,
участвующие
в
развитии
вторичного
гиперпарати
-
реоидизма
и
почечной
остеодистрофии
,
присутствуют
уже
на
ранней
стадии
болезни
,
профилактические
мероприятия
следует
начинать
рано
.
Крайне
важен
оптимальный
контроль
сывороточного
уровня
фосфата
.
Гиперфосфатемия
является
независимым
фактором
риска
вторичного
гиперпаратиреоидизма
,
почечной
остеодистрофии
и
васкулярной
кальцификации
.
Уже
во
второй
стадии
ХБП
должны
проводиться
регулярные
диетические
мероприятия
и
решаться
вопрос
о
медикаментозном
лечении
.
Кальций
сыворотки
должен
удерживаться
на
нормальном
уровне
,
также
как
произведение
сывороточного
кальция
и
фосфора
Са
х
Р
(
его
верхний
пре
-
дел
у
детей
выше
,
чем
у
взрослых
из
-
за
физиологически
более
высоких
уровней
фосфата
сыворотки
).
При
ХБП
5-
й
стадии
следует
избегать
верхнее
-
нормальных
уровней
кальция
.
У
диализных
больных
следует
использовать
диализирующий
раствор
с
концентрацией
Са
2+
1,2-1,3
ммоль
/
л
.
В
случае
гиперкальциемии
все
кальцийсодержащие
фосфатсвязывающие
препараты
должны
быть
отменены
,
терапия
витамином
D
прекращена
,
а
в
случае
персистенции
гиперкальциемии
использован
диализирующий
раствор
с
низкой
концентрацией
кальция
.
Целевые
уровни
интактного
ПТГ
еще
недостаточно
хорошо
определены
.
Чувствительность
костей
скелета
к
ПТГ
снижается
по
мере
убывания
почеч
-
ной
функции
.
При
ХБП
5-
й
стадии
рекомендовано
удерживать
уровень
ПТГ
в
2 3
раза
выше
нормы
.
Европейские
рекомендации
предписывают
стремиться
к
небольшому
повышению
(
до
70
пг
/
мл
)
при
2-3-
й
стадии
и
показателям
от
70
до
110
пг
/
мл
при
4-
й
стадии
ХБП
.
Более
жесткий
контроль
не
сопровождается
отрицательными
последствиями
в
отношении
клинических
проявлений
почечной
остеодистрофии
и
задержки
роста
.
Плохой
контроль
,
приводящий
к
превышению
рекомендованных
уровней
ПТТ
,
увеличивает
риск
паратиреоид
-
ной
аденомы
и
сердечно
-
осудистых
осложнений
.
Диета
и
диализ
Для
снижения
потребления
фосфора
первостепенное
значение
может
иметь
ограничение
потребления
мяса
,
молока
и
молочных
продуктов
.
Эффективность
диализа
в
отношении
удаления
избытка
фосфата
ограничена
.
Ребенок
на
диализе
массой
тела
20
кг
с
ежедневным
потреблением
белка
1,4
г
/
кг
потребляет
около
430
мг
фосфата
в
день
.
Использование
фосфат
-
связывающих
препаратов
снижает
абсорбцию
фосфата
примерно
на
50%.
Остающиеся
215
мг
фосфата
являются
тем
максимумом
,
который
может
быть
элиминирован
обычным
гемодиализом
.
Этот
расчет
показывает
что
потребление
белка
и
фосфата
у
диализных
больных
должно
быть
под
жестким
контролем
,
так
как
более
высокое
их
потребление
может
быть
компенсировано
только
дорогостоящим
ежедневным
гемодиализом
.
Более
высокое
потребление
белка
у
пациентов
на
перитонеальном
диализе
,
направленное
на
компенсацию
его
потерь
с
диализатом
,
является
контрпродуктивным
и
неизбежно
создает
проблемы
в
отношении
баланса
фосфора
и
ацидоза
.
Фосфат
-
связывающие
препараты
(
фосфат
-
биндеры
)
В
качестве
первой
линии
фосфат
-
биндеров
используются
соли
кальция
.
Они
обладают
ограниченной
способностью
связывать
фосфат
.
Требуемая
доза
зави
сит
от
количества
потребляемого
фосфата
и
обычно
составляет
несколько
граммов
в
день
.
Абсорбция
кальция
высока
и
может
вызвать
гиперкальциемию
.
Кальцийсодержащие
фосфат
-
биндеры
должны
назначаться
во
время
еды
,
иначе
абсорбируется
больше
кальция
и
задерживается
в
кишечнике
меньше
фосфата
.
Ацетат
кальция
связывает
больше
фосфора
на
единицу
кальция
чем
карбонат
кальция
,
что
позволяет
использовать
более
высокие
дозы
и
улучшить
контроль
фосфата
.
Однако
это
сопровождается
большим
числом
гастроинтестинальных
побочных
эффектов
.
Алюминийсодержащие
фосфат
-
биндеры
наиболее
эффективны
в
связывании
фосфата
,
но
могут
вызвать
алюминиевую
интоксикацию
.
Кратковременное
назначение
этих
препаратов
в
максимальной
дозе
30
мг
/
кг
в
день
может
быть
оправдано
как
терапия
спасения
.
Безусловно
,
продолжительность
этой
терапии
должна
быть
ограничена
.
Растущее
число
доказательств
роли
пероральной
нагрузки
кальцием
в
про
гресспронннии
кардиоваскулярной
кальцификации
вызвало
необходимость
разработки
безкальциевых
фосфат
-
биндеров
.
Севеламер
гидрохлорид
представляет
собой
гидрогель
полиаллиламина
,
устойчивый
к
деградации
в
пищеварительной
системе
и
поэтому
не
всасывающийся
в
ней
.
Препарат
стоит
дорого
,
из
-
за
этого
он
может
быть
зарезервирован
лишь
для
пациентов
с
гиперкальциемией
и
угрожающей
кальцификацией
мягких
тканей
.
Лантана
карбонат
связывает
фосфор
в
кишечнике
более
эффективно
,
чем
карбонат
кальция
и
севеламер
.
Однако
,
лантан
частично
абсорбируется
и
из
-
за
этого
в
настоящее
время
не
рекомендован
для
детей
.
Активные
стеролы
витамина
D
Витамин
D.
Если
для
профилактики
дефицита
витамина
D
используется
доза
холекальциферола
(25(
ОН
)D
3
)
от
1000
до
2000 M
Е
,
то
при
возникновении
этого
PDF created with pdfFactory trial version