Файл: МиДМ ¦1-2-2014 (1).pdf

111

МОРФОЛОГИЯ ЖӘНЕ ДӘЛЕЛДІ МЕДИЦИНА

Морфологические аномалии мегакариоци тар-

ного ростка чаще характе 

ризовались наличием 

двух- и трехядерных мегакариоцитов у 56 больных 

(44,1%), микроформ мегакариоцитов у 55 (43,3%) 

больных МДС. 

В некоторых случаях (12,6%) в дисплазирован-

ных мегакариоцитах определялись множественные 

мелкие ядра. По данным литературы, признаки 

дизмегакариоцитопоэза определяются при всех ва-

риантах МДС, чаще при «продвинутых» [4]. 

Морфологические 

аномалии 

Частота признака, абс./% 

Общее 

число 

больных 

МДС 

РА 

РЦМД

РА

КС

РЦМ

Д

-КС 

РАИБ-1 

РАИБ-2 

Н-

МДС

5q

-синдром 

Эритропоэз

Мегалобластоидные 

эритрокариоциты 

49 

38,6% 

4 

30,8% 

16 

50,0% 

7 

70,0% 

12 

52,2% 

4 

26,7% 

6 

22,2% 

- 

- 

Дву- и многоядерность 

65 

51,2% 

6 

46,1% 

15 

46,9% 

7 

70,0% 

16 

69,6% 

6 

40,0% 

15 

55,5% 

- 

- 

Изменение формы ядра 

60 

47,2% 

5 

38,5% 

12 

37,5% 

5 

50,0% 

10 

43,5% 

8 

53,3% 

17 

62,9% 

- 

3 

100,0

% 

Кольцевидные 

сидеробласты 

71 

55,9% 

5 

38,5% 

14 

43,7% 

10 

100,0

% 

23 

100,0

% 

6 

40,0% 

13 

48,1% 

- 

- 

Базофильная пунктация 

цитоплазмы 

25 

19,7% 

2 

15,4% 

8 

25,0% 

2 

20,0% 

6 

26,1% 

2 

13,3% 

5 

18,5% 

- 

- 

Межъядерные и 

межклеточные мостики 

26 

20,5% 

2 

15,4% 

4 

12,5% 

2 

20,0% 

5 

21,7% 

4 

26,7% 

7 

25,9% 

- 

2 

66,7% 

Асинхронизм созревания 

ядра и цитоплазмы 

42 

33,1% 

3 

23,1% 

8 

25,0% 

2 

20,0% 

6 

26,1% 

6 

40,0% 

14 

51,8% 

- 

3 

100,0

% 

Тельца Жолли 

21 

16,5% 

1 

7,7% 

4 

12,5% 

5 

50,0% 

10 

43,5% 

- 

1 

3,7% 

- 

- 

Гранулоцитопоэз

Гиперсегментация ядер 

13 

10,2% 

- 

4 

12,5% 

- 

1 

4,3% 

2 

13,3% 

6 

22,2% 

- 

- 

Гипосегментация 

ядер 

(пельгеризация) 

47 

37,0% 

- 

12 

37,5% 

- 

8 

34,8% 

8 

53,3% 

14 

51,8% 

2 

50,0% 

3 

100,0

% 

Гипогрануляция 

цитоплазмы 

88 

69,3% 

- 

17 

53,1% 

- 

18 

78,3% 

10 

66,7% 

24 

88,9% 

2 

50,0% 

2 

66,7% 

Вакуолизация цитоплазмы 

52 

40,9% 

- 

10 

31,2% 

- 

9 

39,1% 

8 

53,3% 

21 

77,8% 

2 

50,0% 

2 

66,7% 

Гигантские нейтрофилы 

115 

90,5% 

- 

29 

90,6% 

- 

22 

95,6% 

12 

80,0% 

23 

85,2% 

- 

- 

Мегакариоцитопоэз

2-3 ядерные мегакариоциты 

68 

53,5% 

- 

18 

56,2% 

- 

12 

52,2% 

6 

40,0% 

15 

55,5% 

2 

50,0% 

3 

100,0

% 

Множественность мелких 

ядер мегакариоцитов 

16 

12,6% 

- 

3 

9,4% 

- 

3 

13,0% 

2 

13,3% 

8 

29,6% 

- 

- 

Микроформы 

мегакариоцитов 

55 

43,3% 

- 

16 

50,0% 

- 

11 

47,8% 

8 

53,3% 

15 

55,5% 

2 

50,0% 

3 

100,0

% 

Таблица 1 - Признаки дисплазии клеток костного мозга при различных вариантах 

миелодиспластического синдрома

112

MORPHOLOGY AND EVIDENCE - BASED MEDICINE

В наших исследованиях выявлена похожая 

закономерность – большая частота признаков 

дисплазии мегакариоцитопоэза наблюдалась в 

груп пах пациентов с РАИБ и Н-МДС.

Рис. 1 − Сте 

рнальный пунктат при РАИБ. 

Гигантский палочкоядерный нейтрофил (х 900)

Рис. 2 – Стернальный пунктат при РАИБ-Т. 

Вакуолизация цитоплазмы (х 900)

Литература

:

1.  Germing U., Gattermann N., Strupp C. et al. Valida-

tion of the WHO proposals for a new classification of pri-

mary myelodysplastic syndromes: a retrospective analysis of 

1600 patients. Leuk Res. 2000;24:983–992.

2.  Thiele J., Kvasnicka H.M., Orazi A. Bone marrow 

histopathology in myeloproliferative disorders: current diag-

nostic approach. Semin Hematol. 2005;42:184–195.

3.  Заваденко М.А. Прогностические факторы при 

первичном  миелодиспластическом  синдроме.  Автореф. 

… канд. мед. наук. М: ГНЦ РАМН, 1995, 27 с.

4.  Lim Z.Y., Killick S., Germing U. et al. Low IPSS 

score  and  bone  marrow  hypocellularity  in  MDS  patients 

predict hematological responses to antithymocyte globulin. 

Leukemia. 2007;21:1436–1441.

ОЦЕНКА КРОВЕТВОРНОЙ ТКАНИ И 

СТРОМАЛЬНОГО МИКРООКРУЖЕНИЯ У 

ЗДОРОВЫХ ЖИТЕЛЕЙ Г. АЛМАТЫ

Косанова А.К., Болтрикова Н.С., 

Бурлибаева А.С., Майданова Л.Ж., 

Токушева А.Н., Туреханова Л.М.

КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова, 

Алматы, Казахстан

В трепанобиоптатах костного мозга подвз-

дошной кости взрослых людей отмечается неко-

торая неоднотипность структуры, что обусловлено 

многими факторами, в том числе возрастом, общим 

состоянием, перенесенными заболеваниями и 

другими причинами [1, 2]. В связи с этим вызы-

вает интерес оценка морфологии костного 

мозга в отдельных регионах. К сожалению, не-

редко в клинических и патологоанатомических 

лабораториях используются показатели, разра-

ботанные Гематологическим научным центром 

РАМН (г. Москва) [3, 4]. Исходя из понятия о 

нор 

ме, включающего в себя характеристики 

функ ционирования и адаптации целостной сис-

темы организма [5, 6], нами разработаны нор-

мативы трепанобиопсии у здоровых лиц для 

оценки гематологического статуса населения, 

проживающего в г. Алматы.

Материалы и методы исследования.

 Нами 

изучены трепанобиоптаты 36 волонтеров - 

здоровых жителей г. Алматы в возрасте от 21 до 82 

лет, из них мужчин – 21 чел., женщин – 15 чел.

Биоптат костного мозга получали под местной 

анестезией путем трепанации передней или задней 

ости подвздошной кости модифицированной 

иглой Л.И.Мачульского. Полученные биоптаты 

фиксировали в жидкости Карнуа или в 10% 

нейтральном забуференном формалине, подвергали 

декальцинации в растворе де Кастро, а затем 

заливали в парафиновые блоки. Срезы, толщиной 

не более 5 микрон, окрашивали гематоксилин-

эозином. 

Результаты исследования и их обсуждение. 

При изучении трепанобиоптатов 36 здоровых 

жителей г. Алматы выявлено, что соотношение 

гемопоэтической, жировой и костной ткани в 

биоптатах у лиц контрольной группы составило 1 

: 0,80 : 0,54.  

Гистологические препараты подвздошной кости 

характеризовались незначительным содержанием 

элементов компактного слоя. В губчатой кости 

определялись костные пластинчатые балки извитой 

формы, средний объем которых в препаратах 

составил 22,1 ± 2,6%. Трабекулы имели ровные края 

и были покрыты эндостальными клетками двух 

типов. 

113

МОРФОЛОГИЯ ЖӘНЕ ДӘЛЕЛДІ МЕДИЦИНА

Первые характеризовались уплощенной фор-

мой и вытянутыми вдоль поверхности трабекул 

узкими ядрами с глыбчатой структурой хроматина. 

Клетки второго типа отличались более крупным 

овальным ядром, без определенной ориентации. 

В таких клетках выявлялся мелкозернистый хро-

матин,  хорошо определялись ядрышки. Костные 

балки содержали лакуны, в которых размещались 

остеоциты с округлыми и вытянутыми ядрами.

Структурный анализ стромальных элемен тов, 

формирующих индуцирующее гемопоэз микро-

окружение, проводился с оценкой состоя ния стенок 

сосудистой системы, жировой ткани, ретикуляр-

ных волокон и характером их расп ределения.

В гистологических препаратах лиц контрольной 

группы синусоиды были представлены в виде 

тонкостенных сосудов. Мелкие и средние сину-

соиды имели преимущественно вытянутую и 

оваль 

ную форму. Редко встречались крупные 

сину 

соиды округлых и овальных очертаний. 

Стенка синусоида состояла из одного слоя эндо-

телиальных клеток, цитоплазма которых опре-

делялась в виде истонченного тяжа по окруж-

ности просвета. Ядра имели вытянутую или 

овальную форму, мелкозернистый хроматин в 

них рыхло располагался по всему матриксу. В 

синусоидальной стенке обнаруживались клетки, 

как с пикнотичными, так и с увеличенными, 

просветленными ядрами. В просветах сосудов 

находились эритроциты, небольшое количество 

гранулоцитов, а в некоторых - вызревающие эле-

менты преимущественно эритроидного ростка. 

Встречались синусоиды, просветы которых 

были заполнены единичными эритроцитами. По 

периферии синусоидов часто располагались мак-

рофаги. Наряду с синусоидальными сосудами, 

располагающимися в центрах костномозговых 

лакун,  наблюдались синусоиды средних разме¬ров, 

которые тесно примыкали к костным балкам. 

При морфологическом исследовании площадь, 

занимаемая в гистологических препаратах сину-

соидальными сосудами,  составила 4,9 ± 1,2%.

Жировые клетки выполняли интрамедулляр-

ное пространство всей костномозговой полости. 

Форма адипоцитов шаровидная или слегка овальная. 

Клетки, в основном, содержали единственную 

крупную жировую вакуоль, занимающую практи-

чески всю цитоплазму. В зрелых адипоцитах 

ядра были расположены эксцентрично, имели 

вытянутую форму и мелкозернистую структуру 

хроматина. Объем жировой ткани в подвздошной 

кости составил 32,5 ± 5,1%.

В подвздошной кости здоровых лиц в 

одном поле зрения иммерсионного увеличения 

микроскопа в среднем обнаруживалось около трех 

ретикулярных клеток (2,7 ± 0,2). 

Это клетки крупных размеров, полигональной 

формы с бледно окрашивающейся отростчатой 

цитоплазмой. Чаще встречались клетки с оваль-

ными светлыми ядрами. Наряду с ними в интра-

медуллярной паренхиме располагались клет ки с 

темными ядрами, имеющими глыбчатую структуру 

хроматина. При импрегнации азотно 

кислым 

серебром в костномозговых лакунах определялись 

тяжи из тонких коллагеновых нитей, которые 

несколько утолщались вокруг сосудов.

Клеточный состав действующего костного моз-

га характеризовался полиморфизмом, име ли сь все 

стадии дифференцировки элементов трех ростков, 

от бластных до зрелых форм. В трепанатах довольно 

часто были видны скопления эритрокариоцитов, 

которые в виде островков окружали ретикулярные 

клетки.

В большинстве костномозговых полостей нез-

релые элементы гранулоцитарного ряда (бласты, 

промиелоциты) располагались на эндостальной 

поверхности костных трабекул. Реже миелоидные 

предшественники располагались по периферии 

сосудов и рядом с ретикулярными клетками. 

Часто молодые клетки гранулоцитарного ряда 

образовывали мелкие очаги по 5-30 клеток. 

Незрелые гемопоэтические клетки не выявлялись 

в случаях отделения гемопоэтической паренхимы 

от костного матрикса адипоцитами. Зрелые клетки 

гранулоцитарного ростка располагались диффузно 

в промежутках между жировыми клетками.

При микроскопии трепанобиоптатов под увели-

чением 40х10 хорошо различимы мегакариоциты, 

количество которых составило 1-3 клетки в поле 

зрения. Распределение мегакариоцитов в паренхиме 

костного мозга не отличалось упорядоченностью, 

но иногда предшественники тромбоцитопоэза 

располагались вблизи костномозговых синусов.

Исследование гистопрепаратов под иммер-

си 

онным увеличением легко выявляло плазма-

тические клетки и эозинофилы, нередко распо-

лагавшиеся островками в гемопоэтической ткани. 

Вообще существование очагов, бедных и богатых 

клетками, является нормой, отражающей свойства 

костного мозга реактивно усиливать или ослаблять 

свою деятельность – фазы усиленной пролиферации 

и фазы покоя разных зон [1].

Лимфоциты были рассеяны диффузно в 

паренхиме костного мозга. По данным Смир-

нова А.М. (2002) [7] изредка в 1-3% случаев в 

трепанате костного мозга в норме можно видеть 

зрелоклеточные лимфоидные узелки. Однако в 

наших исследованиях ни в одном из гистопрепаратов 

костного мозга здоровых жителей г. Алматы 

наличие лимфоидных узелков не выявлено.

114

MORPHOLOGY AND EVIDENCE - BASED MEDICINE

Аналогичная картина костного мозга при 

изучении трепанобиоптатов у здоровых людей 

описана в ряде работ [2, 7, 8, 9]. Так, по данным 

Суворовой Л.А. и соавт. (1981), у практически 

здоровых людей в возрасте 21-50 лет соотношение 

гемопоэтической, жировой и костной ткани в 

трепанате составляет 1:0,75:0,45 [2]. В пожилом 

возрасте (51 - 60 лет) наблюдается редукция 

кроветворной паренхимы, переходящая у стариков 

в жировую атрофию. В таблице 1 представлены 

гистометрические параметры трепанобиоптатов 

(собственные исследования) в сравнении с пока-

зателями костного мозга 20 здоровых жителей г. 

Ленинграда (Абдулкадыров К.М., Ругаль В.И., 1988) 

[9].

Таблица 1 - Сравнительные показатели 

гистометрии костного мозга у здоровых жителей 

г. Ленинграда и г. Алматы

Параметры 

гистометрии 

костного мозга

г. Ленинград 

(Абдулкадыров 

К.М., Ругаль 

В.И., 1988),  n=20

г. Алматы

 (наши данные), 

n=36

Объем трабекул

20,1 ± 2,4%

21,1 ± 2,6%

 Р > 0,1

Гемопоэтическая 

ткань

45,3 ± 4,2%

40,5 ± 3,6%

Р > 0,05

Синусоидальные 

сосуды

5,2 ± 1,4%

4,9 ± 1,2%

Р > 0,1

Жировая ткань

29,4 ± 4,3%

33,5 ± 5,1%

Р > 0,1

Ретикулярные 

клетки

2,9 ± 0,4 ед./п.зр. 2,7 ± 0,2 ед./п.зр.

Р > 0,1

Соотношение 

гемопоэтической, 

жировой и 

костной ткани

1 : 0,65 : 0,44

1 : 0,83 : 0,52

Примечание

:

Р – достоверность различия между показателями г. Алматы и 

г. Ленинграда. 

Как видно из таблицы 1, достоверная раз-

ница между гистометрическими параметрами 

и соотношением компонентов костного мозга 

у здоровых лиц г. Ленинграда не установлена. 

Выявленная тенденция к увеличению адипоцитов 

и редукции паренхимы костного мозга в наших 

исследованиях подтверждает возможность воз-

раст 

ных изменений гемопоэтической ткани [1, 

2], поскольку в контрольную группу включены 21 

(58,3%) человек старше 50 лет.

Литература

:

1.  Orazi A. Histopathology in the diagnosis and clas-

sification of acute myeloid leukemia, myelodysplastic syn-

dromes,  and  myelodysplastic/myeloproliferative  diseases. 

Pathobiology. 2007;74:97–114.

2.  Суворова Л.А., Гордукова В.И., Груздев Г.П. О 

гетерогенности  стромальных  клеток-предшественников 

костного мозга человека и морской свинки// Проблемы 

гематологии и переливания крови, 1981, № 6, С. 30-33.

3.  Грибова И.А., Воробьев П.А. Гематологическая 

норма//  Руководство  по  гематологии:  в  3  т.  Под  ред. 

А.И.Воробьева. М: Ньюдиамед, 2002, Т.1, С. 61-63.

4.  Соколов  В.В.,  Грибова  И.А.  Гематологические 

показатели здорового человека. М.: Медицина, 1972, 104 

с.

5.  Петленко  В.П.  Основные  методологические 

проблемы теории медицины. Л.: Медицина, 1982, 255 с.

6.  Зайцев В.П., Прусик Кристоф, Манучарян С.В. 

Теоретические  и  методические  подходы  к  проблеме 

здоровья  студента  в  алгоритме  рекреационных  меро-

приятий//  Проблеми  фізичного  виховання  і  спорту.  – 

2011. - № 1. - С. 66-74.

7.  Смирнов  А.М.  Прижизненное  гистологическое 

исследование  костного  мозга//  Руководство  по  гема-

тологии: в 3 т. Под ред. А.И.Воробьева. М: Ньюдиамед, 

2002, Т.1, С. 55-60.

8.  Thiele J., Kvasnicka H.M., Orazi A. Bone marrow 

histopathology in myeloproliferative disorders: current diag-

nostic approach. Semin Hematol. 2005;42:184–195.

9.  Абдулкадыров  К.М.,  Ругаль  В.И.  Метод  гис-

тологической  оценки  стромы  костного  мозга  здоровых 

лиц  и  больных  острым  миелобластным  лейкозом 

(методические рекомендации). Л., 1988,    19 с.

ОСОБЕННОСТИ ДРЕНИРОВАНИЯ 

БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ 

ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМАХ 

АППЕНДИЦИТА КАК ПРОФИЛАСТИКА 

РЕННЕЙ СПАЕЧНОЙ КИШЕЧНОЙ 

НЕПРОХОДОМОСТИ 

Кулбачаев Б.К., Матмуратов К.М., 

Аскеров Г.К., Ручкина К.В.

Чуйская областная объединенная больница 

МЗ КР, г. Бишкек, Кыргызстан

Введение

. Острая кишечная непроходимость, 

развивающаяся  в раннем периоде после хирурги-

ческого вмешательства  на органах брюшной по-

лости, занимает второе место после перитонита 

среди причин повторных лапаротомий [1, 2, 3]. 

Летальность  при непроходимости кишечника в 

раннем послеоперационном периоде колеблется от 

6 до 18%, а в позднем – от 16 до 52%.

Наиболее сложным и актуальным вопросам в 

проблеме острой  послеоперационной кишечной 

непроходимости является распознавание этого 

гроз ного  осложнения. 

Диагностика  ранней после операционной ки-

шечной непроходи мос ти затрудняется как самим 

течением послеоперационного периода, так и 

115

МОРФОЛОГИЯ ЖӘНЕ ДӘЛЕЛДІ МЕДИЦИНА

отсутствуем точных методов ранней диагностики 

данного заболевания. Сложной  проблемой остается 

дифференциальная диагностика механической и 

динамической ранней послеоперационной кишеч-

ной непроходимости.

Цель исследования:

 улучшить  профилактику 

послеоперационных осложнений, в частности, 

ранней спаечной кишечной непроходимости при 

деструктивных формам острого аппендицита.

Материалы и методы исследования.

 За 

период с 2011 по 2013 год в Чуйскую областную 

объединенную больницу поступило 623 пациента 

с острым аппендицитом. Из них мужчин 190, 

женщин 433, возраст – от 10 до 78 лет.

Больные поступили в хирургическое отделение 

в сроки от момента заболевания от 6 до 12 часов 

-146, от 12 до 24 часов -283, от 24 и более -194. Все 

больные прооперированы, летальных исходов не 

было. Все больные имели деструктивный характер.

Хирургическое лечение заключалось в 

удалении червеобразного отростка, санации 

брюшной  полости, а самое главное, в тактически 

правильном дренировании брюшной полости.

У 5 больных в послеоперационном периоде 

развилась ранняя кишечная непроходимость, им 

произведена релапаротомия     срединным образом, 

при ревизии органов брюшной полости обнаружен 

спаечный процесс между терминальным отделом  

подвздошной кишки и слепой кишкой. 

Учитывая вышеизложенную  картину ослож-

нений, было решено после операции  по поводу 

деструктивных форм аппендицита ставить рези-

новую полоску между подвздошной кишкой и 

слепой кишкой (илеоцекальный изгиб), а также 

прикрывать культю червеобразного отростка другой 

резиновой полоской, с последующим выведением  

резиновой полости через раны правой подвздошной 

области. Чрезвычайно важным  вопросом в лече-

нии острой кишечной непроходимости является 

предупреждение образования спаек в брюшной 

полости и возникновение рецидивов этого забо-

левания.  В настоящее время ни один из сущест-

вующих способов профилактики спаечной болезни 

брюшины не позволяет надежно предупредить 

обра зование спаек и развитие кишечной непро-

ходимости. Это обстоятельство заставило нас 

продолжить поиски других, более эффективных 

мето дов борьбы со спаечными  процессами брю-

шины после хирургических вмешательств  на 

органах брюшной полости.

Одним из первоначальных мер по профилактике 

острой кишечной непроходимости является 

ранняя противовоспалительная медикаментозная 

терапия.  Самостоятельное полное восстановление  

перистальтики кишечника происходит на 3-5  сутки  

после операции. 

Таким  образом, проводимые противовоспа-

лительные мероприятия предупреждают возникно-

вение спаечного процесса в области  илеоцекаль-

ного  изгиба.

После   завершения операции аппендектомии  

и осу шения брюшной полости в область  илеоце-

кального изгиба вводили широкую рези 

но 

вую 

полоску и микроирригатор для ведения проти-

вовоспалительной терапии.

По нашим данным, спаечная кишечная  непро-

ходимость возникает именно в области изгиба, в 

частности, в ложе червеобразного отростка ибо там  

зачастую проявляется воспалительный процесс, в 

месте  захлеста, а у впадения подвздошной кишки  

в слепую. А вводимая резиновая полоска является 

профилактикой предупреждения захлестывающего  

фактора, удаление дренирующих факторов (пер-

чатки, микроирригатора). Это  все диктуется 

контролем, многократным ежедневным осмотром 

живота.

В послеоперационном периоде проводи 

ла 

сь 

антибактериальная, инфузионно-дезинтоксикаци-

он  ная терапия,  а в микроирригатор в течение 3-5 

суток круглосуточно  вводили противоспаеч ную 

смесь.  В состав противоспаечной смеси входили: 

раствор новокаина 0,5- 400мл, канамицин - 2,0гр, 

гидрокортизон -125мг, гепарин-5000ед., которые 

вводились каждые 8 часов в течение 3-5 суток.

Применяемая нами методика лечения снизила 

развитие послеоперационной ранней кишечной 

непроходимости, последние 7 лет в нашей клинике 

не было отмечено случаев кишечной спаечной 

непроходимости.

Таким образом, проводимый нами комплекс 

мероприятий  действительно снижает риск  развития 

ранней спаечной кишечной непроходимости, яв-

ляется одним из наиболее эффективных методов 

профилактики развития  ранней кишечной  спаеч-

ной  непроходимости после хирургического 

вмешательства на органах брюшной полости.

Литература

:

1.  Акрамов  Э.Х,  Бородин  Ю.И.,  Любарский  М.С, 

Бебезов  Х.С.,  Избранные  вопросы  гнойной  хирургии 

Бишкек – Новосибирск, 2007.

2.  Куригин  А.А.,  Стойко  Ю.М,  Багненко  С.Ф, 

Неотложная  хирургическая  гастроэнтерология  Санкт-

Петербург,2001г.

3.  Милонов  О.Б,  Тоскин  К.Д,  Жебровских  В.В,  

Послеоперационные  осложнения  и  опасности  в 

абдоминальной хирургии М. Медицина 1990г.