Файл: 1. Острый аппендицит. Классификация. Этиология, патогенез. Клиника и диагностика. Острый аппендицит.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.11.2023
Просмотров: 904
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Клиническая классификация ЖКБ (2002 г.)I стадия - начальная, или предкаменная, а) густая неоднородная желчь; б) формирование билиарного сладжа.II стадия - формирования желчных камнейа) по локализации (в желчном пузыре, в общем желчном протоке, печеночных протоках);б) по количеству конкрементов (одиночные, множественные);в) по составу (холестериновые, пигментные, смешанные);г) по клиническому течению (латентное, с наличием клинических симптомов - болевая форма с типичными желчными коликами, диспептическая форма, под маской других заболеваний).III стадия - хронического рецидивирующего калькулезного холецистита;IV стадия - осложнений.Диагностика:УЗИ — обнаруживает конкременты, позволяет оценить увеличение желчного пузыря, ширину внутри- и внепеченочных путей желчных и соседних органов. Конкремент можно спутать с полипом и с билиарным сладжем; обзорная РГ органов брюшной полости — может выявить кальцифицированные конкременты и фарфоровый желчный пузырь. Лабораторно у некоторых пациентов с печеночной коликой - транзиторное повышение активности АСД, АДД, ЩФ, липазы или амилазы в сыворотке крови и гипербилирубинемия. Лечение: хирургическое. До сих пор не существует эффективных лекарственных препаратов, способных вызывать растворение конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках. Некоторые препараты могут растворять определенный вид камней, однако при длительном применении они вызывают серьезные побочные явления и осложнения. В последнее время появились сведения об успешном растворении мелких холестериновых конкрементов препаратами, синтезированными на основе солей желчных кислот.1. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия: сущность метода заключаются в разрушении желчных конкрементов ударной волной, воспроизводимой специальным устройством. Ударная волна строго фокусируется на желчный пузырь, под ее воздействием конкременты разрушаются, образуются мелкие фрагменты и песок, способные в большинстве случаев вместе с желчью выходить в двенадцатиперстную кишку.
2. Лапароскопическая холецистэктомия: после нагнетания в брюшную полость углекислого газа вводят лапароскоп и инструментальные троакары. Пузырный проток и сосуды жёлчного пузыря осторожно выделяют и клипируют. Для гемостаза используют электрокоагуляцию или лазер. Жёлчный пузырь выделяют из ложа и удаляют целиком. При наличии крупных конкрементов, затрудняющих извлечение препарата через переднюю брюшную стенку, их измельчают внутри жёлчного пузыря.3. Открытая холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа длиной 3—5 см, которая по всем параметрам не уступает лапароскопической.Консервативное медикаментозное и курортное лечение бесперспективны, так как способны только на некоторое время уменьшить воспалительные изменения.9.Методы исследования больных с заболеваниями печени, желчного пузыря и желчных протоков. Лабораторные методы. Инструментальные методы обследования их результативность. Малоинвазивные методы диагностики желчной патологии. Интраоперационные методы исследования.ПЕЧЕНЬ: 1. Лабораторные методы исследования: пигментный обмен (билирубин крови, мочи, стеркобилин в кале, уробилин и желчные кислоты в моче); белковый обмен (определение протромбина); сывороточные ферменты – трансаминаз, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы; экскреторная функция печени (бромсульфалеиновая проба); углеводный обмен (проба с галактозой); жировой обмен.2. Инструментальные методы исследования: 1) Реография – регистрация на реограммах колебаний электрической проводимости, вызванных изменениями кровенаполнения печени в сердечном цикле, при пропускании через тело тока высокой частоты.2) Эхография – применение ультразвука, основанное на неравномерном отражении ультразвуковых волн от тканей или органов вследствие их различного акустического сопротивления.3) Лапароскопия – применяют, если иначе невозможно поставить диагноз.4) Пункционная биопсия печени, три метода получения материала: чрескожная, или слепая, биопсия; прицельная биопсия; хирургическая, или открытая, биопсия.ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ И ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ:1. Лабораторные методы исследования: изменения
в ОАК (лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг влево, ускорение СОЭ), БХ крови (повышение уровня общего и прямого билирубина, щелочной фосфатазы, холестерина, ГГТП, острофазных белков), микроскопическое, бактериологическое исследование желчи.2. Инструментальные методы исследования:1) Холангиография – рентгенологический метод исследования желчевыводящих путей после введения контрастного вещества в желчный пузырь или в один из желчных протоков во время операции (прямая операционная холангиография).2) Холеграфия – рентгенологический метод исследования, при котором на рентгенограмме получают изображение пузыря и желчных протоков.3) УЗИ дает возможность в 80-90 % случаев выявить камни ЖП4) КТ выявляет рентгенпозитивные камни в ЖП и ОЖП и уточняет их диаметр. По степени информативности КТ превосходит метод УЗИ.Малоинвазивные методы декомпрессии билиарной системы можно разделить на:
1) Эндоскопические: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с Эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ), назобилиарное дренирование, различные варианты эндопротезирования желчных путей. ЭРХПГ с ЭПСТ на протяжении многих лет остается основным методом эндоскопического лечения холедохолитиаза. Этот метод позволяет в 85-90% случаев удалять конкременты из общего желчного протока и восстанавливать желчеотток. ЭРХПГ дает возможность не только контрастировать протоки, но и визуально оценить состояние БДС, а также периампулярной области.
2) Чрескожные: чрескожная чреспеченочная холангиографию (ЧЧХГ) с чрескожной чреспеченочной холецистостомией (ЧЧХС), чрескожная чреспеченочная холецистостомию под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа. Объективная информация о патологии желчных протоков, достаточная для принятия решения о методе декомпрессии, может быть получена только при прямом контрастировании желчных путей.Интраоперационные методы обследования:1)Интраоперационная манометрия: производится для определения тонуса сфинктера БДС и причин нарушения свободного оттока желчи.2) Интраоперационная холангиография
дает возможность выявить наличие камней в желчных протоках и сужения терминального отдела холедоха, а также определить их диаметр, состояние оттока желчи.3. Интраоперационная холангио- или халедохоскопия. Производится с помощью как фиброхоледохоскопа, так и жесткого эндоскопа. Этот метод целесообразно применять в тех случаях, когда возникает необходимость произвести холедохотомию, а другие методы не дают возможности уточнить диагноз.10.Осложнения желчно-каменной болезни. Причины развития этих осложнений. Патогенез. Клинические проявления холедохолитиаза.Холедохолитиаз — наличие конкрементов в общем желчном.
Этиология осложнений ЖКБ:
1) нарушение обмена веществ, приводящее к качественному и количественному изменению состава жёлчи, нарушению её коллоидной устойчивости с формированием предпосылок для выпадения в осадок её компонентов;
2) застой жёлчи – при этом в жёлчи существенно повышается содержание холестерина и билирубина.
3) воспаление – в экссудате содержится много белка и солей (в т.ч. ионов кальция), что существенно облегчает выпадение в осадок холестерина и билирубина (т.е. формирование камня).
Патогенез: Конкременты в общий желчный проток попадают в подавляющем большинстве случаев из желчного пузыря. Миграция их возможна при коротком широком пузырном протоке, пролежне в области шейки желчного пузыря или кармана Гартмана с образованием широкого свища между желчным пузырем и общим желчным протоком. При миграции конкрементов в наиболее узкие отделы общего печеночного и общего желчного протоков может возникнуть препятствие оттоку желчи в кишечник, что клинически проявляется обтурационной желтухой. Клиника:
1) Желтуха (основной клинический признак холедохолитиаза); иногда она носит ремиттирующий характер — при наличии так называемого вентильного камня терминального отдела общего желчного протока.
2) Боли в правом подреберье и желтуха (при стойкой окклюзии камнем терминального отдела общего желчного протока возникает гипертензия в желчных путях).
3) При дальнейшем повышении давления во внепеченочных желчных протоках просвет последних расширяется и конкремент как бы всплывает и перемещается в проксимальные отделы общего печеночного и общего желчного протоков,
желтуха уменьшается и может вовсе исчезнуть на некоторое время.Осложнения ЖКБ:1) Холангит — острое или хроническое бактериальное воспаление внутри- и внепеченочных желчных путей. Возникает чаще всего при холедохолитиазе, а также при других заболеваниях, сопровождающихся механической желтухой. Холестаз способствует развитию имеющейся в желчи инфекции, стенки желчных протоков воспаляются. Вследствие холестаза создаются все условия для присоединения инфекции, которая по мере развития носит восходящий характер и приводит к бактериемии у 25-40% пациентов.2) Хронический склерозирующий холангит —хроническое воспаление желчных путей, сопровождающееся утолщением и склерозам их стенок, которое приводит к обструкции внутрипеченочных желчных протоков. В большинстве случаев это генерализованный процесс, захватывающий все желчные пути. Рубцовые стриктуры большого сосочка 12-перстной кишки и терминального отдела общего желчного протока возникают при повреждении слизистой оболочки сосочка воспалительным процессом, конкрементами, мигрирующими в просвет кишки, либо за счёт воспалительного процесса. Стриктуры могут быть ограниченными по протяженности и тубулярными, при которых имеется концентрическое сужение терминального отдела общего желчного протока на протяжении 2—2,5 см и более. 3) Внутренние билиодигестивные свищи возникают при длительном нахождении камней в желчном пузыре. В стенке пузыря образуется пролежень. Стенка пузыря интимно соединяется рубцовой тканью со стенкой близлежащего полого органа, затем происходит разрушение припаянного к пузырю органа и образование свища. 4) Водянка желчного пузыря развивается при окклюзии шейки желчного пузыря или пузырного протока конкрементом и слабой вирулентности микробной флоры желчи. В отключенном от внепеченочных протоков желчном пузыре происходит всасывание составных частей желчи, бактерии погибают, содержимое желчного пузыря становится бесцветным, приобретает слизистый характер.11.Водянка желчного пузыря. Эмпиема пузыря. Клиника. Диагностика. Лечение.
2. Лапароскопическая холецистэктомия: после нагнетания в брюшную полость углекислого газа вводят лапароскоп и инструментальные троакары. Пузырный проток и сосуды жёлчного пузыря осторожно выделяют и клипируют. Для гемостаза используют электрокоагуляцию или лазер. Жёлчный пузырь выделяют из ложа и удаляют целиком. При наличии крупных конкрементов, затрудняющих извлечение препарата через переднюю брюшную стенку, их измельчают внутри жёлчного пузыря.3. Открытая холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа длиной 3—5 см, которая по всем параметрам не уступает лапароскопической.Консервативное медикаментозное и курортное лечение бесперспективны, так как способны только на некоторое время уменьшить воспалительные изменения.9.Методы исследования больных с заболеваниями печени, желчного пузыря и желчных протоков. Лабораторные методы. Инструментальные методы обследования их результативность. Малоинвазивные методы диагностики желчной патологии. Интраоперационные методы исследования.ПЕЧЕНЬ: 1. Лабораторные методы исследования: пигментный обмен (билирубин крови, мочи, стеркобилин в кале, уробилин и желчные кислоты в моче); белковый обмен (определение протромбина); сывороточные ферменты – трансаминаз, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы; экскреторная функция печени (бромсульфалеиновая проба); углеводный обмен (проба с галактозой); жировой обмен.2. Инструментальные методы исследования: 1) Реография – регистрация на реограммах колебаний электрической проводимости, вызванных изменениями кровенаполнения печени в сердечном цикле, при пропускании через тело тока высокой частоты.2) Эхография – применение ультразвука, основанное на неравномерном отражении ультразвуковых волн от тканей или органов вследствие их различного акустического сопротивления.3) Лапароскопия – применяют, если иначе невозможно поставить диагноз.4) Пункционная биопсия печени, три метода получения материала: чрескожная, или слепая, биопсия; прицельная биопсия; хирургическая, или открытая, биопсия.ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ И ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ:1. Лабораторные методы исследования: изменения
в ОАК (лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг влево, ускорение СОЭ), БХ крови (повышение уровня общего и прямого билирубина, щелочной фосфатазы, холестерина, ГГТП, острофазных белков), микроскопическое, бактериологическое исследование желчи.2. Инструментальные методы исследования:1) Холангиография – рентгенологический метод исследования желчевыводящих путей после введения контрастного вещества в желчный пузырь или в один из желчных протоков во время операции (прямая операционная холангиография).2) Холеграфия – рентгенологический метод исследования, при котором на рентгенограмме получают изображение пузыря и желчных протоков.3) УЗИ дает возможность в 80-90 % случаев выявить камни ЖП4) КТ выявляет рентгенпозитивные камни в ЖП и ОЖП и уточняет их диаметр. По степени информативности КТ превосходит метод УЗИ.Малоинвазивные методы декомпрессии билиарной системы можно разделить на:
1) Эндоскопические: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с Эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ), назобилиарное дренирование, различные варианты эндопротезирования желчных путей. ЭРХПГ с ЭПСТ на протяжении многих лет остается основным методом эндоскопического лечения холедохолитиаза. Этот метод позволяет в 85-90% случаев удалять конкременты из общего желчного протока и восстанавливать желчеотток. ЭРХПГ дает возможность не только контрастировать протоки, но и визуально оценить состояние БДС, а также периампулярной области.
2) Чрескожные: чрескожная чреспеченочная холангиографию (ЧЧХГ) с чрескожной чреспеченочной холецистостомией (ЧЧХС), чрескожная чреспеченочная холецистостомию под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа. Объективная информация о патологии желчных протоков, достаточная для принятия решения о методе декомпрессии, может быть получена только при прямом контрастировании желчных путей.Интраоперационные методы обследования:1)Интраоперационная манометрия: производится для определения тонуса сфинктера БДС и причин нарушения свободного оттока желчи.2) Интраоперационная холангиография
дает возможность выявить наличие камней в желчных протоках и сужения терминального отдела холедоха, а также определить их диаметр, состояние оттока желчи.3. Интраоперационная холангио- или халедохоскопия. Производится с помощью как фиброхоледохоскопа, так и жесткого эндоскопа. Этот метод целесообразно применять в тех случаях, когда возникает необходимость произвести холедохотомию, а другие методы не дают возможности уточнить диагноз.10.Осложнения желчно-каменной болезни. Причины развития этих осложнений. Патогенез. Клинические проявления холедохолитиаза.Холедохолитиаз — наличие конкрементов в общем желчном.
Этиология осложнений ЖКБ:
1) нарушение обмена веществ, приводящее к качественному и количественному изменению состава жёлчи, нарушению её коллоидной устойчивости с формированием предпосылок для выпадения в осадок её компонентов;
2) застой жёлчи – при этом в жёлчи существенно повышается содержание холестерина и билирубина.
3) воспаление – в экссудате содержится много белка и солей (в т.ч. ионов кальция), что существенно облегчает выпадение в осадок холестерина и билирубина (т.е. формирование камня).
Патогенез: Конкременты в общий желчный проток попадают в подавляющем большинстве случаев из желчного пузыря. Миграция их возможна при коротком широком пузырном протоке, пролежне в области шейки желчного пузыря или кармана Гартмана с образованием широкого свища между желчным пузырем и общим желчным протоком. При миграции конкрементов в наиболее узкие отделы общего печеночного и общего желчного протоков может возникнуть препятствие оттоку желчи в кишечник, что клинически проявляется обтурационной желтухой. Клиника:
1) Желтуха (основной клинический признак холедохолитиаза); иногда она носит ремиттирующий характер — при наличии так называемого вентильного камня терминального отдела общего желчного протока.
2) Боли в правом подреберье и желтуха (при стойкой окклюзии камнем терминального отдела общего желчного протока возникает гипертензия в желчных путях).
3) При дальнейшем повышении давления во внепеченочных желчных протоках просвет последних расширяется и конкремент как бы всплывает и перемещается в проксимальные отделы общего печеночного и общего желчного протоков,
желтуха уменьшается и может вовсе исчезнуть на некоторое время.Осложнения ЖКБ:1) Холангит — острое или хроническое бактериальное воспаление внутри- и внепеченочных желчных путей. Возникает чаще всего при холедохолитиазе, а также при других заболеваниях, сопровождающихся механической желтухой. Холестаз способствует развитию имеющейся в желчи инфекции, стенки желчных протоков воспаляются. Вследствие холестаза создаются все условия для присоединения инфекции, которая по мере развития носит восходящий характер и приводит к бактериемии у 25-40% пациентов.2) Хронический склерозирующий холангит —хроническое воспаление желчных путей, сопровождающееся утолщением и склерозам их стенок, которое приводит к обструкции внутрипеченочных желчных протоков. В большинстве случаев это генерализованный процесс, захватывающий все желчные пути. Рубцовые стриктуры большого сосочка 12-перстной кишки и терминального отдела общего желчного протока возникают при повреждении слизистой оболочки сосочка воспалительным процессом, конкрементами, мигрирующими в просвет кишки, либо за счёт воспалительного процесса. Стриктуры могут быть ограниченными по протяженности и тубулярными, при которых имеется концентрическое сужение терминального отдела общего желчного протока на протяжении 2—2,5 см и более. 3) Внутренние билиодигестивные свищи возникают при длительном нахождении камней в желчном пузыре. В стенке пузыря образуется пролежень. Стенка пузыря интимно соединяется рубцовой тканью со стенкой близлежащего полого органа, затем происходит разрушение припаянного к пузырю органа и образование свища. 4) Водянка желчного пузыря развивается при окклюзии шейки желчного пузыря или пузырного протока конкрементом и слабой вирулентности микробной флоры желчи. В отключенном от внепеченочных протоков желчном пузыре происходит всасывание составных частей желчи, бактерии погибают, содержимое желчного пузыря становится бесцветным, приобретает слизистый характер.11.Водянка желчного пузыря. Эмпиема пузыря. Клиника. Диагностика. Лечение.