Файл: 1. Острый аппендицит. Классификация. Этиология, патогенез. Клиника и диагностика. Острый аппендицит.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.11.2023
Просмотров: 252
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Клиническая классификация ЖКБ (2002 г.)
I стадия - начальная, или предкаменная,
а) густая неоднородная желчь; б) формирование билиарного сладжа.
II стадия - формирования желчных камней
а) по локализации (в желчном пузыре, в общем желчном протоке, печеночных протоках);
б) по количеству конкрементов (одиночные, множественные);
в) по составу (холестериновые, пигментные, смешанные);
г) по клиническому течению (латентное, с наличием клинических симптомов - болевая форма с типичными желчными коликами, диспептическая форма, под маской других заболеваний).
III стадия - хронического рецидивирующего калькулезного холецистита;
IV стадия - осложнений.
Диагностика:
УЗИ — обнаруживает конкременты, позволяет оценить увеличение желчного пузыря, ширину внутри- и внепеченочных путей желчных и соседних органов. Конкремент можно спутать с полипом и с билиарным сладжем; обзорная РГ органов брюшной полости — может выявить кальцифицированные конкременты и фарфоровый желчный пузырь. Лабораторно у некоторых пациентов с печеночной коликой - транзиторное повышение активности АСД, АДД, ЩФ, липазы или амилазы в сыворотке крови и гипербилирубинемия.
Лечение: хирургическое. До сих пор не существует эффективных лекарственных препаратов, способных вызывать растворение конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках. Некоторые препараты могут растворять определенный вид камней, однако при длительном применении они вызывают серьезные побочные явления и осложнения. В последнее время появились сведения об успешном растворении мелких холестериновых конкрементов препаратами, синтезированными на основе солей желчных кислот.
1. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия: сущность метода заключаются в разрушении желчных конкрементов ударной волной, воспроизводимой специальным устройством. Ударная волна строго фокусируется на желчный пузырь, под ее воздействием конкременты разрушаются, образуются мелкие фрагменты и песок, способные в большинстве случаев вместе с желчью выходить в двенадцатиперстную кишку.
2. Лапароскопическая холецистэктомия: после нагнетания в брюшную полость углекислого газа вводят лапароскоп и инструментальные троакары. Пузырный проток и сосуды жёлчного пузыря осторожно выделяют и клипируют. Для гемостаза используют электрокоагуляцию или лазер. Жёлчный пузырь выделяют из ложа и удаляют целиком. При наличии крупных конкрементов, затрудняющих извлечение препарата через переднюю брюшную стенку, их измельчают внутри жёлчного пузыря.
3. Открытая холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа длиной 3—5 см, которая по всем параметрам не уступает лапароскопической.
Консервативное медикаментозное и курортное лечение бесперспективны, так как способны только на некоторое время уменьшить воспалительные изменения.
9.Методы исследования больных с заболеваниями печени, желчного пузыря и желчных протоков. Лабораторные методы. Инструментальные методы обследования их результативность. Малоинвазивные методы диагностики желчной патологии. Интраоперационные методы исследования.
ПЕЧЕНЬ:
1. Лабораторные методы исследования: пигментный обмен (билирубин крови, мочи, стеркобилин в кале, уробилин и желчные кислоты в моче); белковый обмен (определение протромбина); сывороточные ферменты – трансаминаз, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы; экскреторная функция печени (бромсульфалеиновая проба); углеводный обмен (проба с галактозой); жировой обмен.
2. Инструментальные методы исследования:
1) Реография – регистрация на реограммах колебаний электрической проводимости, вызванных изменениями кровенаполнения печени в сердечном цикле, при пропускании через тело тока высокой частоты.
2) Эхография – применение ультразвука, основанное на неравномерном отражении ультразвуковых волн от тканей или органов вследствие их различного акустического сопротивления.
3) Лапароскопия – применяют, если иначе невозможно поставить диагноз.
4) Пункционная биопсия печени, три метода получения материала: чрескожная, или слепая, биопсия; прицельная биопсия; хирургическая, или открытая, биопсия.
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ И ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ:
1. Лабораторные методы исследования: изменения
в ОАК (лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг влево, ускорение СОЭ), БХ крови (повышение уровня общего и прямого билирубина, щелочной фосфатазы, холестерина, ГГТП, острофазных белков), микроскопическое, бактериологическое исследование желчи.
2. Инструментальные методы исследования:
1) Холангиография – рентгенологический метод исследования желчевыводящих путей после введения контрастного вещества в желчный пузырь или в один из желчных протоков во время операции (прямая операционная холангиография).
2) Холеграфия – рентгенологический метод исследования, при котором на рентгенограмме получают изображение пузыря и желчных протоков.
3) УЗИ дает возможность в 80-90 % случаев выявить камни ЖП
4) КТ выявляет рентгенпозитивные камни в ЖП и ОЖП и уточняет их диаметр. По степени информативности КТ превосходит метод УЗИ.
Малоинвазивные методы декомпрессии билиарной системы можно разделить на:
1) Эндоскопические: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с Эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ), назобилиарное дренирование, различные варианты эндопротезирования желчных путей. ЭРХПГ с ЭПСТ на протяжении многих лет остается основным методом эндоскопического лечения холедохолитиаза. Этот метод позволяет в 85-90% случаев удалять конкременты из общего желчного протока и восстанавливать желчеотток. ЭРХПГ дает возможность не только контрастировать протоки, но и визуально оценить состояние БДС, а также периампулярной области.
2) Чрескожные: чрескожная чреспеченочная холангиографию (ЧЧХГ) с чрескожной чреспеченочной холецистостомией (ЧЧХС), чрескожная чреспеченочная холецистостомию под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа. Объективная информация о патологии желчных протоков, достаточная для принятия решения о методе декомпрессии, может быть получена только при прямом контрастировании желчных путей.
Интраоперационные методы обследования:
1)Интраоперационная манометрия: производится для определения тонуса сфинктера БДС и причин нарушения свободного оттока желчи.
2) Интраоперационная холангиография
дает возможность выявить наличие камней в желчных протоках и сужения терминального отдела холедоха, а также определить их диаметр, состояние оттока желчи.
3. Интраоперационная холангио- или халедохоскопия. Производится с помощью как фиброхоледохоскопа, так и жесткого эндоскопа. Этот метод целесообразно применять в тех случаях, когда возникает необходимость произвести холедохотомию, а другие методы не дают возможности уточнить диагноз.
10.Осложнения желчно-каменной болезни. Причины развития этих осложнений. Патогенез. Клинические проявления холедохолитиаза.
Холедохолитиаз — наличие конкрементов в общем желчном.
Этиология осложнений ЖКБ:
1) нарушение обмена веществ, приводящее к качественному и количественному изменению состава жёлчи, нарушению её коллоидной устойчивости с формированием предпосылок для выпадения в осадок её компонентов;
2) застой жёлчи – при этом в жёлчи существенно повышается содержание холестерина и билирубина.
3) воспаление – в экссудате содержится много белка и солей (в т.ч. ионов кальция), что существенно облегчает выпадение в осадок холестерина и билирубина (т.е. формирование камня).
Патогенез: Конкременты в общий желчный проток попадают в подавляющем большинстве случаев из желчного пузыря. Миграция их возможна при коротком широком пузырном протоке, пролежне в области шейки желчного пузыря или кармана Гартмана с образованием широкого свища между желчным пузырем и общим желчным протоком. При миграции конкрементов в наиболее узкие отделы общего печеночного и общего желчного протоков может возникнуть препятствие оттоку желчи в кишечник, что клинически проявляется обтурационной желтухой.
Клиника:
1) Желтуха (основной клинический признак холедохолитиаза); иногда она носит ремиттирующий характер — при наличии так называемого вентильного камня терминального отдела общего желчного протока.
2) Боли в правом подреберье и желтуха (при стойкой окклюзии камнем терминального отдела общего желчного протока возникает гипертензия в желчных путях).
3) При дальнейшем повышении давления во внепеченочных желчных протоках просвет последних расширяется и конкремент как бы всплывает и перемещается в проксимальные отделы общего печеночного и общего желчного протоков,
желтуха уменьшается и может вовсе исчезнуть на некоторое время.
Осложнения ЖКБ:
1) Холангит — острое или хроническое бактериальное воспаление внутри- и внепеченочных желчных путей. Возникает чаще всего при холедохолитиазе, а также при других заболеваниях, сопровождающихся механической желтухой. Холестаз способствует развитию имеющейся в желчи инфекции, стенки желчных протоков воспаляются. Вследствие холестаза создаются все условия для присоединения инфекции, которая по мере развития носит восходящий характер и приводит к бактериемии у 25-40% пациентов.
2) Хронический склерозирующий холангит —хроническое воспаление желчных путей, сопровождающееся утолщением и склерозам их стенок, которое приводит к обструкции внутрипеченочных желчных протоков. В большинстве случаев это генерализованный процесс, захватывающий все желчные пути.
Рубцовые стриктуры большого сосочка 12-перстной кишки и терминального отдела общего желчного протока возникают при повреждении слизистой оболочки сосочка воспалительным процессом, конкрементами, мигрирующими в просвет кишки, либо за счёт воспалительного процесса. Стриктуры могут быть ограниченными по протяженности и тубулярными, при которых имеется концентрическое сужение терминального отдела общего желчного протока на протяжении 2—2,5 см и более.
3) Внутренние билиодигестивные свищи возникают при длительном нахождении камней в желчном пузыре. В стенке пузыря образуется пролежень. Стенка пузыря интимно соединяется рубцовой тканью со стенкой близлежащего полого органа, затем происходит разрушение припаянного к пузырю органа и образование свища.
4) Водянка желчного пузыря развивается при окклюзии шейки желчного пузыря или пузырного протока конкрементом и слабой вирулентности микробной флоры желчи. В отключенном от внепеченочных протоков желчном пузыре происходит всасывание составных частей желчи, бактерии погибают, содержимое желчного пузыря становится бесцветным, приобретает слизистый характер.
11.Водянка желчного пузыря. Эмпиема пузыря. Клиника. Диагностика. Лечение.
I стадия - начальная, или предкаменная,
а) густая неоднородная желчь; б) формирование билиарного сладжа.
II стадия - формирования желчных камней
а) по локализации (в желчном пузыре, в общем желчном протоке, печеночных протоках);
б) по количеству конкрементов (одиночные, множественные);
в) по составу (холестериновые, пигментные, смешанные);
г) по клиническому течению (латентное, с наличием клинических симптомов - болевая форма с типичными желчными коликами, диспептическая форма, под маской других заболеваний).
III стадия - хронического рецидивирующего калькулезного холецистита;
IV стадия - осложнений.
Диагностика:
УЗИ — обнаруживает конкременты, позволяет оценить увеличение желчного пузыря, ширину внутри- и внепеченочных путей желчных и соседних органов. Конкремент можно спутать с полипом и с билиарным сладжем; обзорная РГ органов брюшной полости — может выявить кальцифицированные конкременты и фарфоровый желчный пузырь. Лабораторно у некоторых пациентов с печеночной коликой - транзиторное повышение активности АСД, АДД, ЩФ, липазы или амилазы в сыворотке крови и гипербилирубинемия.
Лечение: хирургическое. До сих пор не существует эффективных лекарственных препаратов, способных вызывать растворение конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках. Некоторые препараты могут растворять определенный вид камней, однако при длительном применении они вызывают серьезные побочные явления и осложнения. В последнее время появились сведения об успешном растворении мелких холестериновых конкрементов препаратами, синтезированными на основе солей желчных кислот.
1. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия: сущность метода заключаются в разрушении желчных конкрементов ударной волной, воспроизводимой специальным устройством. Ударная волна строго фокусируется на желчный пузырь, под ее воздействием конкременты разрушаются, образуются мелкие фрагменты и песок, способные в большинстве случаев вместе с желчью выходить в двенадцатиперстную кишку.
2. Лапароскопическая холецистэктомия: после нагнетания в брюшную полость углекислого газа вводят лапароскоп и инструментальные троакары. Пузырный проток и сосуды жёлчного пузыря осторожно выделяют и клипируют. Для гемостаза используют электрокоагуляцию или лазер. Жёлчный пузырь выделяют из ложа и удаляют целиком. При наличии крупных конкрементов, затрудняющих извлечение препарата через переднюю брюшную стенку, их измельчают внутри жёлчного пузыря.
3. Открытая холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа длиной 3—5 см, которая по всем параметрам не уступает лапароскопической.
Консервативное медикаментозное и курортное лечение бесперспективны, так как способны только на некоторое время уменьшить воспалительные изменения.
9.Методы исследования больных с заболеваниями печени, желчного пузыря и желчных протоков. Лабораторные методы. Инструментальные методы обследования их результативность. Малоинвазивные методы диагностики желчной патологии. Интраоперационные методы исследования.
ПЕЧЕНЬ:
1. Лабораторные методы исследования: пигментный обмен (билирубин крови, мочи, стеркобилин в кале, уробилин и желчные кислоты в моче); белковый обмен (определение протромбина); сывороточные ферменты – трансаминаз, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы; экскреторная функция печени (бромсульфалеиновая проба); углеводный обмен (проба с галактозой); жировой обмен.
2. Инструментальные методы исследования:
1) Реография – регистрация на реограммах колебаний электрической проводимости, вызванных изменениями кровенаполнения печени в сердечном цикле, при пропускании через тело тока высокой частоты.
2) Эхография – применение ультразвука, основанное на неравномерном отражении ультразвуковых волн от тканей или органов вследствие их различного акустического сопротивления.
3) Лапароскопия – применяют, если иначе невозможно поставить диагноз.
4) Пункционная биопсия печени, три метода получения материала: чрескожная, или слепая, биопсия; прицельная биопсия; хирургическая, или открытая, биопсия.
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ И ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ:
1. Лабораторные методы исследования: изменения
в ОАК (лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг влево, ускорение СОЭ), БХ крови (повышение уровня общего и прямого билирубина, щелочной фосфатазы, холестерина, ГГТП, острофазных белков), микроскопическое, бактериологическое исследование желчи.
2. Инструментальные методы исследования:
1) Холангиография – рентгенологический метод исследования желчевыводящих путей после введения контрастного вещества в желчный пузырь или в один из желчных протоков во время операции (прямая операционная холангиография).
2) Холеграфия – рентгенологический метод исследования, при котором на рентгенограмме получают изображение пузыря и желчных протоков.
3) УЗИ дает возможность в 80-90 % случаев выявить камни ЖП
4) КТ выявляет рентгенпозитивные камни в ЖП и ОЖП и уточняет их диаметр. По степени информативности КТ превосходит метод УЗИ.
Малоинвазивные методы декомпрессии билиарной системы можно разделить на:
1) Эндоскопические: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с Эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ), назобилиарное дренирование, различные варианты эндопротезирования желчных путей. ЭРХПГ с ЭПСТ на протяжении многих лет остается основным методом эндоскопического лечения холедохолитиаза. Этот метод позволяет в 85-90% случаев удалять конкременты из общего желчного протока и восстанавливать желчеотток. ЭРХПГ дает возможность не только контрастировать протоки, но и визуально оценить состояние БДС, а также периампулярной области.
2) Чрескожные: чрескожная чреспеченочная холангиографию (ЧЧХГ) с чрескожной чреспеченочной холецистостомией (ЧЧХС), чрескожная чреспеченочная холецистостомию под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа. Объективная информация о патологии желчных протоков, достаточная для принятия решения о методе декомпрессии, может быть получена только при прямом контрастировании желчных путей.
Интраоперационные методы обследования:
1)Интраоперационная манометрия: производится для определения тонуса сфинктера БДС и причин нарушения свободного оттока желчи.
2) Интраоперационная холангиография
дает возможность выявить наличие камней в желчных протоках и сужения терминального отдела холедоха, а также определить их диаметр, состояние оттока желчи.
3. Интраоперационная холангио- или халедохоскопия. Производится с помощью как фиброхоледохоскопа, так и жесткого эндоскопа. Этот метод целесообразно применять в тех случаях, когда возникает необходимость произвести холедохотомию, а другие методы не дают возможности уточнить диагноз.
10.Осложнения желчно-каменной болезни. Причины развития этих осложнений. Патогенез. Клинические проявления холедохолитиаза.
Холедохолитиаз — наличие конкрементов в общем желчном.
Этиология осложнений ЖКБ:
1) нарушение обмена веществ, приводящее к качественному и количественному изменению состава жёлчи, нарушению её коллоидной устойчивости с формированием предпосылок для выпадения в осадок её компонентов;
2) застой жёлчи – при этом в жёлчи существенно повышается содержание холестерина и билирубина.
3) воспаление – в экссудате содержится много белка и солей (в т.ч. ионов кальция), что существенно облегчает выпадение в осадок холестерина и билирубина (т.е. формирование камня).
Патогенез: Конкременты в общий желчный проток попадают в подавляющем большинстве случаев из желчного пузыря. Миграция их возможна при коротком широком пузырном протоке, пролежне в области шейки желчного пузыря или кармана Гартмана с образованием широкого свища между желчным пузырем и общим желчным протоком. При миграции конкрементов в наиболее узкие отделы общего печеночного и общего желчного протоков может возникнуть препятствие оттоку желчи в кишечник, что клинически проявляется обтурационной желтухой.
Клиника:
1) Желтуха (основной клинический признак холедохолитиаза); иногда она носит ремиттирующий характер — при наличии так называемого вентильного камня терминального отдела общего желчного протока.
2) Боли в правом подреберье и желтуха (при стойкой окклюзии камнем терминального отдела общего желчного протока возникает гипертензия в желчных путях).
3) При дальнейшем повышении давления во внепеченочных желчных протоках просвет последних расширяется и конкремент как бы всплывает и перемещается в проксимальные отделы общего печеночного и общего желчного протоков,
желтуха уменьшается и может вовсе исчезнуть на некоторое время.
Осложнения ЖКБ:
1) Холангит — острое или хроническое бактериальное воспаление внутри- и внепеченочных желчных путей. Возникает чаще всего при холедохолитиазе, а также при других заболеваниях, сопровождающихся механической желтухой. Холестаз способствует развитию имеющейся в желчи инфекции, стенки желчных протоков воспаляются. Вследствие холестаза создаются все условия для присоединения инфекции, которая по мере развития носит восходящий характер и приводит к бактериемии у 25-40% пациентов.
2) Хронический склерозирующий холангит —хроническое воспаление желчных путей, сопровождающееся утолщением и склерозам их стенок, которое приводит к обструкции внутрипеченочных желчных протоков. В большинстве случаев это генерализованный процесс, захватывающий все желчные пути.
Рубцовые стриктуры большого сосочка 12-перстной кишки и терминального отдела общего желчного протока возникают при повреждении слизистой оболочки сосочка воспалительным процессом, конкрементами, мигрирующими в просвет кишки, либо за счёт воспалительного процесса. Стриктуры могут быть ограниченными по протяженности и тубулярными, при которых имеется концентрическое сужение терминального отдела общего желчного протока на протяжении 2—2,5 см и более.
3) Внутренние билиодигестивные свищи возникают при длительном нахождении камней в желчном пузыре. В стенке пузыря образуется пролежень. Стенка пузыря интимно соединяется рубцовой тканью со стенкой близлежащего полого органа, затем происходит разрушение припаянного к пузырю органа и образование свища.
4) Водянка желчного пузыря развивается при окклюзии шейки желчного пузыря или пузырного протока конкрементом и слабой вирулентности микробной флоры желчи. В отключенном от внепеченочных протоков желчном пузыре происходит всасывание составных частей желчи, бактерии погибают, содержимое желчного пузыря становится бесцветным, приобретает слизистый характер.
11.Водянка желчного пузыря. Эмпиема пузыря. Клиника. Диагностика. Лечение.