Файл: Учебное пособие. Якутск 2010.pdf

69 своей мишени, - один из вариантов устойчивости к тетрациклинам.
Принципы рациональной антибактериальной терапии
Рациональное лечение антибиотиками должно строиться на основе знания индивидуальных особенностей пациента, течения заболевания, биологии возбудителя и его отношения к антибиотикам, а также свойств назначаемого препарата.
При решении вопроса о назначении антимикробного средства необходимо руководствоваться следующими принципами:
Клинический принцип
1.
Диагноз должен быть настолько точным, насколько это возможно, что помогает правильно установить очаг инфекции и возбудителя.
2.
Решение вопроса о действительной необходимости проведения антибактериальной терапии (существуют состояния и заболевания, при которых можно обойтись без антибиотиков, а бесконтрольное и нерациональное применение антибактериальных препаратов ведёт ко многим осложнениям, в том числе и формированию лекарственной устойчивости возбудителей).
Микробиологический принцип
3.
Выбор наиболее подходящего препарата. Для этого необходимо знать механизмы действия антибактериальных препаратов, чувствительность к ним возбудителей. Самое лучшее – назначать препарат после получения заключения бактериологической лаборатории. В экстренных случаях назначаются препараты широкого спектра, а при получении заключения из лаборатории препарат заменяется наиболее подходящим. Если же нет эффекта от проводимой терапии в течение 3-х суток, то следует сменить антибиотик на препарат из резерва.
4.
Контроль за излечением. При некоторых заболеваниях желательно получить микробиологическое подтверждение излечения, поскольку исчезновение симптоматики может произойти до выведения из организма микробов, например, при инфекциях мочевыводящих путей. Контроль должен быть выполнен не ранее, чем через 12 часов после последнего введения препарата.
5.
Не лечить антибактериальными препаратами бактерионосителей. В этих случаях предпочтительнее обеспечить нормализацию микрофлоры иммунобиологическими препаратами или бактериофагами. Применение антибактериальных средств с большой вероятностью приводит к более долгому бактерионосительству.
Фармакологический принцип
6.
Введение оптимальных доз препарата с оптимальной частотой и наиболее подходящим методом. Современные методы

70 позволяют контролировать концентрацию препарата в сыворотке больного. В любом случае необходимо придерживаться возрастной дозировки и схемы введения антибиотика с учётом тяжести заболевания. Кроме того, для более эффективного лечения следует устранить все препятствия (восстановить проходимость бронхов, пассаж мочи, провести дренирование ран и абсцессов и т.д.)
7.
Продолжение лечения до достижения очевидного выздоровления больного, затем ещё примерно 3 дня для того, чтобы избежать рецидива заболевания. Если инфекция поддалась действию препарата, то это становится ясным, по крайней мере, в течение 5 дней после отмены препарата.
В среднем курс эффективной антибактериальной терапии составляет 7-10 дней.
8.
Предпочтительно использовать монотерапию. Комбинации препаратов можно применять лишь в тяжёлых случаях заболеваний, вызванных ассоциациями микроорганизмов при неодинаковой чувствительности их к антибиотикам. При этом препараты не должны обладать сходным механизмом действия, не допускается сочетание также бактерицидных и бактериостатических антибиотиков.
Существуют апробированные сочетания антибактериальных препаратов (ко-тримоксазол, пенициллин с гентамицином при тяжёлых энтерококковых инфекциях, амоксициллин с метронидазолом при Hely- cobacter-ассоциированных и др. анаэробных инфекциях и т.д.).
Исключение составляют аминогликозиды, т.к. их предпочтительно использовать только в комбинациях, поэтому они относятся к препаратам глубокого резерва.
Антибиотики - это одна из наиболее динамичных групп лекарств, т.к. в связи с ростом резистентности микроорганизмов, их арсенал постоянно расширяется и обновляется.
В то же время, антиинфекционные химиопрепараты почти в половине случаев, по мнению ведущих мировых экспертов, применяются необоснованно.
Нередко это связано с недостаточной информированностью врачей.
Прежде всего, врач должен отдавать себе отчет, что антибактериальная терапия не является панацеей, т.к. во многих случаях успешное лечение инфекций предполагает своевременное проведение оперативного вмешательства, использование симптоматической терапии, иммунокоррекции и т.д. Кроме этого, следует осознавать, что в борьбе с микроорганизмами, имеющими чрезвычайно высокие адаптационные свойства¸ человек никогда не будет абсолютным победителем. Поэтому необходимо стремиться к осмысленному и мудрому применению имеющегося арсенала антиинфекционных лекарственных средств, особенно тщательно взвешивая все «за» и «против» при решении вопроса об их назначении.
Бактериофаги

71
Согласно недавнему исследованию, проведенному в 13 европейских странах, назначение антибиотиков далеко не всегда является обоснованным. В разных регионах Европы при лечении одного и того же заболевания часто назначения конкретных антибиотиков варьирует от
20 до 90%. При этом врачи, и ученые признают, что неоправданное применение антибиотиков провоцирует рост резистентности к ним, являющиеся, как подчеркивал еще несколько лет назад директор НИИ антимикробной химиотерапии, заведующий кафедрой клинической фармакологии Смоленской госмедакадемии, член-корреспондент РАМН
Л.С. Страчунский, угрозой национальной безопасности.
Кризис антибиотикотерапии заставил западных медиков обратиться к возможностям новых методов борьбы с инфекциями.
Разумеется, далеко не всегда можно подобрать альтернативу антибиотикам, однако в борьбе с бактериальными инфекциями все более широкое применение получает так называемая фаготерапия – лечение с применением специфических бактериофагов. Причем Россия обладает в этой области значительным преимуществом, поскольку, когда в 1940-е гг. во всем мире разработка бактериофагов была признана неперспективным направлением, СССР оказался единственной страной, продолжавшей исследования. Бактериофаги выращивали в научно-производственных объединениях в Москве, Горьком, Перми и
Тбилиси. В целом же история изучения бактериофагов насчитывает более 100 лет – с 1896 г., когда они были открыты британским бактериологом Эрнестом Ханкином. Название свое эти вирусы получили значительно позже – в 1920-е гг. благодаря канадскому сотруднику
Института Пастера Феликсу д`Эрелю. В последние несколько лет активное изучение бактериофагов и возможностей фаготерапии ведется в России, Грузии, Польше, Франции, Германии, Финляндии, Канаде, США,
Великобритании, Мексике, Израиле, Индии, Австралии.
Бактериофаги – вирусы, паразитирующие внутри бактерий. Фаги обнаружены более чем у 100 видов бактерий. По своей форме, согласно принятой международной классификации, они делятся на 4 основные группы: имеющие кубическую головку и отросток, кубические, нитевидные и плеоморфные. Большинство фагов имеет ДНК-геном, но есть и РНК-геномные. Жизненный цикл бактериофагов состоит из ряда этапов. Попадая в организм, бактериофаг проникает внутрь бактериальной клетки, где под влиянием нуклеиновой кислоты фага останавливает синтез бактериальных белков, ДНК и РНК и начинается синтез нуклеиновой кислоты, а затем и белков фага. В результате бактерия разрушается, а цикл размножения бактериофага повторяется до тех пор, пока все бактериальные клетки не будут таким образом уничтожены.
С точки зрения направленности воздействия бактериофаги делятся на монофаги, способные лизировать только

72 клетки определенного вида микроорганизмов, и полифаги, нацеленные на клетки разных видов.
Наибольшее распространение бактериофаги нашли в лечении дисбактериозов кишечника, острых кишечных инфекций, энтероколитов, гнойно-воспалительных заболеваний горла и носа, хирургической, урогенитальной, кожной и других инфекций.
Эффективность применения бактериофагов очень высока. К примеру, в
Нижнем Новгороде использование адаптированного бактериофага позволило снизить заболеваемость внутрибольничной инфекцией синегнойной этиологии в 11 раз. Эффективность применения бактериофагов в сочетанной терапии
(антибиотиками и бактериофагами) у беременных женщин с ИМВП (инфекциями мочеполовых путей), по данным пермских ученых, превысила 78%.
На сегодняшний день в арсенале российских медиков есть бактериофаги, тропные к большинству возбудителей заболеваний ЖКТ, стафилококкам, наиболее часто становящимся причиной развития послеоперационных осложнений и внутрибольничных инфекций. Кроме того, имеются комплексные препараты, состоящие из 4 – 6 различных бактериофагов, которые имеют достаточно широкий спектр действия и уничтожают все микроорганизмы, вызывающие заболевание. Это российская разработка, зарубежных аналогов пока нет.
Немаловажно также, что препараты этого класса практически не вызывают побочных реакций и не имеют противопоказаний, что позволяет успешно применять их даже для лечения таких категорий пациентов, как дети и беременные женщины. Если применение антибиотиков часто сопровождается не только гибелью патогенных микроорганизмов, но и нарушением функциональных систем и поражением различных органов больного, то в случае использования препаратов-бактериофагов отрицательного влияния не наблюдается, поэтому бактериофаги можно назначать детям с первых дней жизни и не бояться отрицательных последствий. В организме человека фаг развивается очень быстро, эффект лечения наблюдается уже через 24 часа. Бактериофаги уникальны именно специфичностью действия, они поражают только микроорганизм-возбудитель, не затрагивая нормальную микрофлору, не имеют побочных эффектов, а соответственно ограничений по возрасту и способу применения
(пероральный прием, клизмы, примочки, полоскания). Конечно, пока нельзя сказать, что бактериофаги – полная замена антибактериальных препаратов, но это реальное подспорье в ограничении широкомасштабной антибиотикотерапии.
Единственной проблемой применения фаготерапии в России на сегодняшний день является недостаточная информированность врачебного сообщества. Бактериофаги пока мало известны большинству врачей. Это происходит по одной простой причине: очень активно

73 проводится реклама новых антибактериальных препаратов. К сожалению, сегодня большинству молодых специалистов, врачей и провизоров бактериофаги известны только по учебникам.
Подъем промышленного производства бактериофагов в России произошел лишь в последние 10 лет. В настоящие время на базе трех филиалов ФГУП «НПО «Микроген», в Перми, Уфе и Нижнем Новгороде, производятся различные лекарственные формы этих препаратов.
Выпускаемая номенклатура бактериофагов достаточно широка, есть препараты практически против всех известных возбудителей инфекционных заболеваний.
Производятся комбинированные препараты, например, Сектафаг (пиобактериофаг поливалентный), состоящий из смеси шести очищенных бактериофагов: стафилококкового, стрептококкового, синегнойного, клебсиеллезного, коли и протейного. Конечно, для целенаправленного применения бактериофагов необходимо определять фагочувствительность, что зачастую настораживает врачей, но это происходит от нехватки информации. Те же, кто осведомлены о достоинствах бактериофагов, часто используют их в своей практике, поскольку прекрасно знают, что бактериофаги сочетаются со всеми видами традиционной антибактериальной терапии и не имеют противопоказаний к применению. Сегодня врачи все чаще используют фаготерапию, так что можно смело сказать, что за бактериофагами будущее.

74
факторов: физических (различные виды радиации), химических, (соли
тяжелых металлов, окислы химических соединений, органические
вещества), массового без должных показаний применения антибиотиков,
вакцин, сывороток, фармакологических препаратов, токсического
действия пестицидов, удобрений и т. д. Кроме экзогенных факторов на возникновение иммунодефицитов могут влиять и эндогенные, к примеру, аутоиммунные расстройства. Таким образом, изучение оппортунистических инфекций невозможно без изучения иммунного статуса больного.
Иммунный статус человека
Исследование параметров иммунной системы имеет важное значение для уточнения диагноза, решения вопросов патогенеза заболевания, выявления нарушений иммунного ответа, коррекции получаемого лечения, разработки программ реабилитации воспалительного процесса. Утвержден комплекс лабораторных иммунологических тестов для использования в клинической практике врачей разных специальностей.
Иммунологические тесты разделены на 2 уровня (Л.В. Ковальчук,
А.Н. Чередеев) согласно технической сложности, времени исполнения, значения в интерпретации иммунологических нарушений.
Уровни оценки иммунного статуса
Оценка иммунного статуса предполагает двухэтапное (или двухуровневое) обследование.
I уровень – иммунологический скрининг (мониторинг) – включает в себя определение общего количества лейкоцитов, относительного и абсолютного количества лимфоцитов и других форменных элементов крови, общего количества (относительного и абсолютного) Е- и В- лимфоцитов, концентрации IgM, IgG, IgA и проведение теста на фагоцитоз (например, НСТ-тест с нейтрофилами или оценку поглотительной активности нейтрофилов).
II уровнь – аналитический - включает определение мембранных маркеров тех или иных субпопуляций лимфоцитов и лейкоцитов, оценку функциональной активности иммунокомпетентных клеток в связи с воздействием митогенов, антигенов; исследование продукции цитоксинов в культуре клеток; оценку рецепторного аппарата клеток; субклассов иммуноглобулинов; анализ общего и антигенспецифического IgE; анализ на наличие тех или иных антител; проведение кожных проб с антигенами и др.
Тесты I уровня просты, экономичны, отражают неспецифические закономерности реакций иммунной системы, позволяют выявлять достаточно грубые дефекты иммунной системы и судить о типичных иммунопатологических процессах. Тесты II уровня – это более детальное и углубленное исследование параметров иммунной системы. II уровень