Файл: Программа государственной итоговой аттестации подготовка кадров высшей квалификации в ординатуре по специальности.pdf

33 3. Возможно развитие печеночной недостаточности, геморрагического синдрома, инфекционных осложнений, анемии, поражение ЦНС.
4. Хирург, инфекционист.
5. Для дифференциальной диагностики необходимы: биохимический анализ крови, исследование мочи на уробилин, исследование кала на стеркобилин, УЗИ печени и желчного пузыря, гепатосцинтиграфия.
Задача 25
Основная часть
Ребенок родился на сроке гестации 37 недель. Беременность первая, протекала на фоне угрозы прерывания в первом триместре и ОРВИ во втором. Матери ребенка 17 лет, курит. Роды оперативные. Оценка по Апгар 6/7 баллов. Вес – 3600 г, длина – 51см, окружность ловы – 34см. С момента рождения состояние ребенка тяжелое, за счет перенесенной асфиксии. Крика нет, после реанимационных мероприятий – неохотный, слабый. Кожные покрова с цианотичным оттенком, периоральный цианоз. Дыхание типа гаспингс, на третьей минуте дыхание проводится по всем полям, в задних отделах ослабленное. Напряжение крыльев носа, пенистое отделяемое изо рта.
Одышка до 66 в 1 мин. Ребёнок стонет. Тоны сердца громкие, ритмичные. ЧСС 160 в 1 мин.
Живот мягкий. Печень +2 см. Отходит меконий.
Вопросы:
1. Оцените тяжесть дыхательных нарушений у ребенка
2. Сформулируйте предварительный диагноз
3. Перечислите необходимые дополнительные методы обследования
4. Укажите патогенез дыхательной недостаточности
5. Принципы лечения новорожденного ребенка?
Эталонный ответ:
1. Оценка тяжести дыхательных нарушений по шкале Даунса 5 баллов, что соответствует дыхательным нарушениям средней степени.
2. Асфиксия умеренной степени. Транзиторное тахипноэ.
3. ОАК, КОС, рентгенография органов грудной клетки, ЭХО- КС, НСГ.
4. Легкие плода во внутриутробном периоде содержат до 100 мл фетальной жидкости. Резорбция фетальной жидкости завершается к окончанию 39 недели гестации. На этом сроке происходит перестройка функции лёгочного эпителия. При родоразрешении на сроке 37 недель фетальная жидкость может задерживаться в легких и вызывать развитие дыхательной недостаточности.
5. Перевод в отделение интенсивной терапии, респираторная поддержка (СДППД или ИВЛ), инфузионная терапия.
Задача 26
Основная часть
Ребенок родился от первой беременности, протекавшей с гестозом в третьем триместре беременности на фоне ожирения второй степени. Роды первые, запоздалые на сроке гестации 41 неделя. Роды затяжные, первый период 26 часов, второй период 40 минут. Слабость родовой деятельности, родостимуляция окситоцином.
Ребенок родился с массой тела 4500 г, длина тела 54 см. Закричал после отсасывания слизи из верхних дыхательных путей. Оценка по шкале Апгар 7/9 баллов. Однократное нетугое обвитие пуповиной вокруг шеи. Околоплодные воды зеленоватые. Состояние ребенка при первичном осмотре удовлетворительное, переведен в палату совместного пребывания. На третий день жизни на осмотре состояние с отрицательной динамикой. При осмотре в отделении новорожденных – состояние средней тяжести. Мышечный тонус снижен в левой руке. Безусловные рефлексы с левой руки ослаблены. При пальпации ключиц слева определяется припухлость, крепитация.
Левое надплечье короче правого. Левую руку щадит.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.

34 2. Какие мероприятия необходимо провести в родильном доме?
3.Можно ли проводить профилактические прививки?
4. Нуждается ли ребенок в дополнительных консультациях специалистов?
5. Показан ли перевод ребенка в отделение патологии новорожденных?
Эталонный ответ:
1. Перелом ключицы слева
2. Иммобилизация крнечности, обезболивание
3. Вакцинация по календарю профилактических прививок
4. При наличии осложненного перелома – консультация ортопеда
5. При наличии осложненного перелома по рекомендации ортопеда или при развитии осложнений показан перевод в ОПН.
Задача 27
Основная часть
Ребенок от первой беременности, первых срочных родов. Беременность протекала на фоне гестоза, ожирения. По УЗИ диагностировали многоводие. На сроке гестации 34 недели беременная перенесла острый гайморит. Ребенок 3260 грамм, рост 53 см, оценка по Апгар 9/9 баллов.
Неонатолог повторно вызван в родильный зал через 45 минут после рождения ребенка. При попытке приложить ребенка к груди у ребенка отмечается тоальный цианоз. При повторном осмотре: у ребенка пенистое отделяемое изо рта, кожные покровы розовые, периоральный цианоз.
Дыхание проводится по всем полям, 42 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные 138 в минуту.
Живот мягкий. Стула и мочи при осмотре не было.
Вопросы:
1. Опишите тактику неонатолога
2. Сформулируйте предварительный диагноз
3. Как осуществляется верификация диагноза?
4. Принципы лечения ребенка
5. Перечислите антенатальные признаки, порока, позволяющие заподозрить его при проведении
УЗИ
Эталонный ответ:
1. Установить желудочный зонд, провести пробу Элефанта
2. Атрезия пищевода с трахеопищеводным свищем
3. Верификация диагноза осуществляется после рентгенологического исследования
4. Лечение ребенка хирургическое, перевод ребенка в специализированный стационар.
5. Антенатальными признаками атрезии пищевода является отсутствие визуализации желудка или уменьшенный размер желудка в сочетании с многоводием.
Задача 28
Основная часть
Ребенок, от второй беременности, первых родов при сроке 38 недель гестации. Первая беременность закончилась выкидышем в сроке 9 недель. Данная беременность протекала на фоне вегетососудистой дистонии по гипотоническому типу. В 20-24 недели диагностирована анемия средней тяжести. В 26 недель отмечалась лейкоцитурия до 80-100 лейкоцитов в поле зрения, диагностирован гестационный пиелонефрит. Проводилось лечение.
Масса тела при рождении 2700 г., длина тела 47 см., окр. головы 31 см., окр. груди 30 см. Оценка по Апгар 8/8 б. В первые сутки жизни у ребенка была диагностирована гипогликемия (уровень глюкозы крови 2,0 ммоль/л), в связи с чем проводилась инфузионную терапия. Кормилась через соску, сосала активно. Через 3 часа после рождения отошел меконий. В конце первых суток жизни у ребенка на фоне беспокойства отмечается срыгивание через рот смесью, без патологических примесей. При осмотре в возрасте 28 часов состояние ребенка тяжелое. При осмотре срыгивание через рот в объеме 5 мл, с примесью желчи. Возбужден. Мышечная дистония. Рефлексы оживлены. Дыхание проводится по всем полям, 46 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные

35 138 в минуту. Живот вздут, доступен пальпации, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5см. Мочится. Отходит меконий. Глюкоза крови 4,8ммоль/л.
При проведении рентгенологического исследования: симптом «двойного пузыря».
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
3. Какие дополнительные методы обследования показаны для верификации диагноза?
4. Тактика неонатолога
5. Принципы лечения?
Эталонный ответ:
1. Непроходимость двенадцатиперстной кишки (Врожденная высокая кишечная непроходимость).
2. Дифференциальную диагностику проводят с другими видами кишечной непроходимости, функциональными нарушениями ЖКТ.
3. ОАК, КОС, рентгенография брюшной полости в вертикальном положении
4. Установить зонд в желудок, прекратить кормление, полное парентеральное питание, перевод в хирургический стационар
5. Лечение хирургическое, объем вмешательства определяется индивидуально.
Задача 29
Основная часть
Ребенок в возрасте 7 дней направлен в стационар из дома. Из анамнеза известно, что ребенок от третьей беременности, вторых родов. Первая беременность закончилась медицинским абортом, без осложнений, вторая беременность срочными родами, без патологии, ребенку 5 лет, здоров. Перерыв между второй и настоящей беременностью три года. Женщине 34 года, больна хроническим пиелонефритом. Отмечалось обострение во время данной беременности в 26-28 недель, лечилась в стационаре.
Беременность протекала с токсикозом первой половины в течение трех недель. В конце беременности были отеки на ногах. Роды срочные, быстрые. Первый период 3 часа, второй 10 минут. Безводный период 2 часа. После рождения состояние ребенка расценено как удовлетворительное, приложен к груди. Находился в палате совместного пребывания. Выписан на пятый день жизни.
На второй день пребывания дома появилось беспокойство, срыгивание, подъем температуры до 37,8º. Осмотрен участковым врачом и направлен в стационар. При осмотре в приемном покое возбужден, отказывается от груди. Кожные покровы бледно-розовые, акроцианоз.
На коже передней брюшной стенки, пузыри овальной и округлой формы, напоненные прозрачным желтоватым содержимым с венчиком гиперемии вокруг размером 5-10 мм. На месте одного пузыря – эрозивная поверхность с остатками эпидермиса. Температура тела 38ºС. В анализе крови
Hb 160 г/л, эритроциты 4,6 × 10 12
/л, СОЭ 15 мм в час, лейкоциты 28 × 10 9
/л, п – 5%, с – 49%, э –
1%, л – 40%, м – 5%.
Вопросы:
1.Сформулируйте предварительный диагноз
2. Этиология заболевания?
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
4. Тактика лечения ребенка
5. Прогноз?
Эталонный ответ:
1. Пузырчатка новорожденных, доброкачественная форма
2. Возбудителями заболевания чаще всего являются стрептококки и стафилококки.
3. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с сифилитической пузырчаткой, эпидермолизом, ветряной оспой, эксфолиативным дерматитом Риттера.
4. Госпитализация в стационар, антибактериальная терапия, инфузионная терапия при наличии интоксикации, местная терапия.

36 5. При своевременно начатом лечении прогноз благоприятный
Задача 30
Основная часть
Мальчик Л., 26 дней, направлен в стационар в связи с фебрильной лихорадкой до 39,8°С и выраженным возбуждением. Из анамнеза известно, что ребенок заболел остро 2 дня назад, когда появились катаральные явления со стороны носоглотки, отмечался подъем температуры тела до
37,4-37,7°С, появились вялость, ребенок стал отказываться от еды и питья. В доме старшая сестра больна ОРВИ. На третьи сутки от начала заболевания температура тела повысилась до 39,8°С.
При осмотре врачом «скорой помощи» отмечаются бледность кожи, резкое возбуждение ребенка, конечности холодные; на осмотр реагирует негативно. Из носа слизистые выделения, зев ярко гиперемирован, разрыхлен, налетов нет. ЧД - 54 в минуту. Над всей поверхностью легких перкуторно – звук легочный. Аускультативно дыхание жесткое, проводится с обеих сторон, хрипы в легких не выслушиваются. Тоны сердца ритмичные, умеренно приглушены, ЧСС – 138 ударов в мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень +2 см ниже реберной дуги. Менингеальной и очаговой симптоматики не выявляется. Стул, мочеиспускание не нарушены.
Дополнительные данные исследования:
Общий анализ крови: НЬ – 112 г/л, Эр – 3,8 × 10 12
/л, Ц.п. – 0,83, Лейк – 9,8 × 10 9
/л, п/я – 4%, с –
32%, э – 1 %, л – 56%, м – 7%, СОЭ – 11 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет – светло-желтый, удельный вес – 1010, белок – нет, глюкоза – нет, эпителий плоский – немного, лейкоциты – 0-1 в п/з, эритроциты – нет, цилиндры – нет.
Биохимический анализ крови: общий белок – 72 г/л, мочевина – 4,7 ммоль/л, холестерин – 3,3 ммоль/л, калий – 4,3 ммоль/л, натрий – 138 ммоль/л, АЛТ – 23 Ед/л, ACT – 19 Ед/л.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какова тактика ведения данного ребенка?
3. Каким специалистам нужно показать данного ребенка?
4. Какие осложнения могут возникнуть при данном заболевании?
5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
Эталонный ответ:
1. ОРВИ, гипертермический синдром.
2. Физические методы охлаждения, инфузионная терапия с целью уменьшения интоксикации, расчет энтерального питания, частичное парентеральное питание, противовирусная терапия.
3. Инфекционист, невропатолог, ЛОР
4. Нарушение функции сердца, почек, развитие бронхиолита, пневмонии, судорожного синдрома, геморрагического синдрома.
5. Гипертермия инфекционного генеза, пневмония, аденовирусная инфекция, РС инфекция
Задача 31
Основная часть
Ребенок, мальчик, родился от второй беременности, протекавшей с угрозой прерывания в первом триместре, ОРВИ в первом триместре, обострения хронического пиелонефрита в третьем триместре. Оценка по шкале Апгар 7/7 б. Ребёнок родился с массой тела 3200 г., длиной 51 см.
Период адаптации протекал без особенностей. Выписан на педиатрический участок на 5 день жизни в удовлетворительном состоянии. Со слов матери, у ребёнка в возрасте 20 дней стали отмечаться срыгивания створоженным молоком через 1-1,5 часа после кормления. В течение последних 3-х дней мать отметила, что стул и мочеиспускание у ребёнка нечастое. Ребёнок осмотрен педиатром. Поставлен диагноз «пилороспазм». Ребёнок был направлен на госпитализацию в отделение патологии новорождённых в возрасте 24 дней жизни.
При поступлении состояние средней тяжести. Ребёнок беспокоен, раздражителен. Масса тела 3200 г., умеренные признаков дегидратации. Кожа розовая, слегка снижен тургор подкожно- жировой клетчатки. При беспокойстве лёгкий периоральный цианоз. В лёгких пуэрильное

37 дыхание, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, ЧСС 130 в 1 минуту. Живот мягкий, доступен пальпации, справа чуть выше пупка пальпируется плотный тяж. Печень + 2 см из-под края рёберной дуги, селезёнка не увеличена. Кормится грудью матери дробно через 3 часа, сосёт охотно по 90 мл. Перед очередным кормлением срыгивает створоженным молоком, дважды за первые сутки пребывания в стационаре отмечалась рвота «фонтаном».
Общеклинические анализы в норме.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз
2. Причины развития заболевания у ребенка?
3. Оцените решение участкового педиатра по направлению ребенка в ОПН.
4. Дифференциальная диагностика?
5. Принципы лечения
Эталонный ответ:
1. Пилоростеноз
2. Заболевание чаще развивается у мальчиков, считается, что предрасполагают к развитию заболевания неблагоприятное течение беременности, а именно – нарушения эндокринной ситемы у женщины, вирусные заболевания в первом триместре беременности, имеет значение наследственная предрасположенность.
3. С диагнозом «пилороспазм» ребенок был направлен о ОПН для лечения. Согласно данным анамнеза и клинического осмотра в данном случае диагноз должен быть выставлен
«пилоростеноз» и ребенок направлен на госпитализацию в хирургическое отделение.
4. Пилороспазм дифференцируют с пилоростенозом: пилороспазм манифестирует в первые дни болезни, а пилоростеноз на 2–3 неделе жизни. Для пилоростеноза характерна перистальтика желудка в виде «песочных часов». При пилоростенозе можно пропальпировать привратник. При пилороспазме при рентгеноконтрастном исследовании проходимость не нарушена, а для пилоростеноза характерна задержка контраста в желудке до 24–72 ч. При пилоростенозе привратник закрыт длительно, при рентгенографии виден суженный пилорический канал. При пилороспазме привратник закрыт 15–20 мин, после открытия контрастная масса большими порциями переходит в двенадцатиперстную кишку; суженный пилорический канал виден редко.
5. Лечение заболевания только хирургическое. Если ребенок поступает в состоянии дегидратации, проводится инфузионная терапия с целью восполнения, назначается парентераьное питание.
После оперативного вмешательства – период реабилитации.