Файл: Программа государственной итоговой аттестации подготовка кадров высшей квалификации в ординатуре по специальности.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.11.2023
Просмотров: 271
Скачиваний: 3
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Задача 32
Основная часть
Ребенок от 1 беременности, 1 родов. Первый триместр беременности протекал с токсикозом и ОРВИ, в третьем триместре на 36 неделе мать перенесла бронхит с температурой 38°С. Роды срочные на сроке гестации 38 недель. Безводный промежуток 6 часов, задние воды зеленоватые, с запахом. Масса тела 3400. Оценка по шкале Апгар 9 баллов на первой и на пятой минуте. Выписан домой в удовлетворительном состоянии на грудном вскармливании.
На 6 сутки пуповинный остаток отпал самостоятельно. При осмотре на следующие сутки пупочная ранка под корочкой, наблюдается скудное серозное отделяемое. Температура 36,7°С.
Сосет активно, самостоятельно.
На 8-е сутки жизни появилась субфебрильная температура, вялость, ухудшение аппетита, срыгивания. При клиническом обследовании со стороны внутренних органов и нервной системы патологии не выявлено. Отмечается отѐк и гиперемия пупочного кольца, выбухание пупка и гнойное отделяемое из пупочной ранки. Ребенок осмотрен участковым педиатром и дано направление на стационарное лечение.
В приемном отделении: ОАК: Нb - 167 г/л, Эр - 4,0 ×10 12
/л, тромбоциты – 240 ×10 9
/л, Лейк
– 24,4×10 9
/л, миелоциты – 4%, п/я – 10%, с – 41%, л – 34%, м – 6%, СОЭ – 12 мм/час.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз
38 2. Какие факторы риска привели к заболеванию?
3. Есть ли показания для назначения антибактериальной терапии?
4. Опишите признаки интоксикации у ребенка?
5. К какой группе здоровья относится ребенок?
Эталонный ответ:
1. Омфалит
2. Неблагоприятное течение беременности на фоне ОРВИ и бронхита с повышением температуры способствовало инфицированию плода. В родах отмечается безводный промежуток 8 часов, воды с запахом. Произошла реализация внутриутробного инфицирования в виде омфалита.
3. Лечение омфалита – назначение антибактериальной терапии.
4. К признакам интоксикации у данного ребенка относятся: субфебрильная температура, вялость, ухудшение аппетита, срыгивания.
5. Ребенок после выздоровления, при отсутствии осложнений, относится ко второй группе здоровья
Задача 33
Основная часть
Ребенок родился от второй беременности, протекавшей с гестозом в третьем триместре, на фоне обострения хронического пиелонефрита. Во втором триместре диагностирована железодефицитная анемия. Роды первые срочные на сроке гестации 37 недель и 5 дней. Масса тела при рождении 2950 гр, рост 52 см. Преждевременное отхождение околоплодных вод. Оценка по Апгар 8/9 баллов. К груди приложен в родильном зале. Переведен в палату совместного пребывания. На третий день жизни у ребенка отмечается подъем температуры тела до 37,8. Масса тела 2800 гр. При осмотре состояние ребенка средней степени тяжести, вяловат. Грудь сосет неактивно, однократное срыгивание молоком через рот без патологических примесей. Мышечный тонус умеренно снижен, на рефлексы отвечает с истощением. Голова округлой формы, большой родничок на уровне костей свода черепа. Дыхание проводится по всем полям, 42 в минуту. Тоны сердца ритмичные, звучные, ЧСС 142 в минуту. Живот мягкий, доступен пальпации. Печень высупает из-под края реберной дуги на 1 см. Мочится. Признаки мочекислого инфаркта.
В ОАК: Нb – 167 г/л, Эр – 4,0∙×10 12
/л, тромбоциты – 240∙×109/л, Лейк – 24,4×10 9
/л, п/я – 5 %, с –
50 %, л – 34 %, м – 6 %, СОЭ – 10 мм/час.
В ОАМ: удельный вес 1012, лейкоциты 8 - 9 в поле зрения, эритроциты 3-4 в поле зрения, белок
0,06 г/л, фосфаты 2+, бактерии ++.
Вопросы:
1. Предварительный диагноз?
2. Какие дополнительные методы исследования?
3. Подлежит ли ребенок вакцинации БЦЖм в неонатальном периоде?
4. Сформулируйте принципы терапии.
5. Прогноз
Эталонный ответ:
1. ВУИ. Пиелонефрит.
2. Биохимический анализ крови, УЗИ почек, НСГ, цистография, посев мочи.
3. Ребенку вакцинация против туберкулеза должна быть проведена после выздоровления, учитывая среднюю продолжительность терапии 3-4 недели, после окончания неонатального периода.
4. Антибактериальная терапия, эмпирическая, в дальнейшем с учетом чувствительности), инфузионная симптоматическая терапия, применение уроантисептиков.
5. При отсутствии нарушений уродинамики, адекватной терапии и проведении реабилитационных мероприятий прогноз благоприятный.
Задача 34
39
Основная часть
Вызов в приемный покой к родившемуся вне больничного учреждения ребенку. Со слов матери, роды произошли 25 минут назад в машине. Срок гестации 41 неделя, роды стремительные, схватки продолжались в течение 40 минут. Ребенок закричал сразу. Мать во время беременности в женской консультации не наблюдалась
При осмотре состояние ребенка тяжелое, вялый, стонет. Кожные покровы бледно-розовые, смазка прокрашена меконием. Дыхание проводится по всем полям, с участием вспомогательной мускулатуры, втяжение нижней аппертуры, раздувание крыльев носа. Цианоз, исчезающий при даче 40% О
2
, одышка 70 в минуту, легкое втяжение межреберий при дыхании, притупление перкуторного звука в задне-нижних отделах легких, ослабленное дыхание, влажные хрипы. На фоне оксигенотерапии методом СДППД через маску оценка по шкале Downes 3 балла.
Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Патогенез дыхательной недостаточности?
3. Какие дополнительные методы обследования необходимы для верификации диагноза?
4. Показания к назначению антибактериальной терапии?
5. Принципы терапии?
Эталонный ответ:
1РДС второго типа. Синдром аспирации околоплодными водами? Врожденная пневмония?
2Дыхательная недостаточность может быть связана либо с реализацией внутриутробного инфицирования в виде врожденной пневмонии, либо с аспирацией околоплодными водами.
3Дополнительные методы обследования включают ОАК, КОС, рентгенографию органов грудной клетки, СРБ, прокальцитонин в плане, нейросонографию, посев крови, биохимический анализ крови
4Поскольку в данном случае, исходя из клинической картины высокий риск инфекции, начинают антибактериальную терапию с отменой через 48 часов, после получения результатов дополнительных методов исследования и отсутствия данных за инфекцию.
5Терапия в данном случае включает в себя респираторную поддержку(СДППД или ИВЛ), симптоматическую инфузионную терапию, антибактериальную терапию.
Задача 35
Основная часть
Вас срочно вызывает медсестра. В палате совместного пребывания, со слов матери, ребенок посинел, перестал дышать на фоне срыгивания. Объективно: ребенок возбужден, крик болезненный, кожные покровы розовые, акроцианоз, сатурация 96%. Голову при осмотре тянет назад, большой родничок на уровне костей свода черепа. Дыхание самостоятельное, легкое втяжение нижней аппертуры, проводится по всем полям, непостоянные крепетирующие хрипы,
ЧД 52 в минуту. Тоны сердца ритмичные, чуть приглушены, 158 в минуту. Живот доступен пальпации, печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Отходит переходный стул. При санации ротоглотки – створоженное молоко без примеси желчи. Из анамнеза: ребенок недоношенный, родился на сроке 36 недель, с массой тела 2900 гр, длиной 48 см. Оценка по Апгар
8/8баллов. Ребенок на грудном вскармливании, мать отмечает прилив молока. Сегодня 5 день жизни, период адаптации протекал без особенностей.
Вопросы:
1. Чем вызвано ухудшение состояния ребенка?
2. Какие диагностические мероприятия необходимо провести в данном случае?
3. Дифференциальный диагноз?
4. Обоснуйте необходимость назначения антибактериальной терапии
5. Составьте план ведения ребенка.
Эталонный ответ:
1. Ухудшение состояния ребенка вызвано гипоксией и, вероятно, аспирацией молоком.
2. Рентгенографию органов грудной клетки, нейросонографию, ОАК
40 3. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с перинатальным поражением ЦНС, судорожным синдромом, пневмонией, врожденной инфекцией, метаболическими нарушениями.
4. При подтверждении диагноза пневмонии необходимо проводить антибактериальную терапию.
5. Ребенок нуждается в переводе в палату интенсивной терапии. В плане лечения антибактериальная терапия, оксигенотерапия (по показаниям), симптоматическая инфузионная терапия.
Задача 36
Основная часть
Ребенок от первой беременности, протекавшей с токсикозом и анемией средней степени тяжести в первом триместре, гестозом в третьем триместре, первых преждевременных оперативных родов на фоне эклампсии и гипоксии плода, на сроке гестации 32-33 неделе беременности. Был обнаружен истинный узел пуповины. Масса тела при рождении 2000 г, рост 45 см. Оценка по шкале Апгар 4/6 баллов. Состояние ребенка после рождения было тяжелым, за счет перенесенной асфиксии, дыхательных нарушений, незрелости. После оказания реанимационных мероприятий- переведен в палату интенсивной терапии. Находился на СДППД, получал инфузионную терапию. С первых суток жизни начато энтеральное питание смесью преНАН. На третьи сутки жизни переведен на увлажненный кислород через маску, с пятых суток – кислороднезависимый.
На 6 стуки жизни, когда объем одного кормления достиг 15 мл, появилось застойное отделяемое с зеленью по желудочному зонду в объеме 1/2 кормления, вздутие живота, примесь зелени и слизи в стуле (отхождение стула после стимуляции, самостоятельного стула не было в течение суток).
В общем анализе крови на 1 стуки жизни: гемоглобин – 167 г/л, лейкоциты – 25,6×10 9
/л, нейтрофилы сегментоядерные – 62%, лимфоциты – 24%, моноциты – 12%, эозинофилы – 2, тромбоциты – 170,0×10 9
/л. СОЭ 5 мм/час. На 6 сутки жизни гемоглобин – 147 г/л, лейкоциты –
27,9×10 9
/л, нейтрофилы сегментоядерные – 68%, лимфоциты – 20%, моноциты – 10%, эозинофилы
– 2, тромбоциты – 110 ×10 9
/л. СОЭ 7 мм/час
В биохимическом анализе крови на 5 сутки жизни глюкоза – 6,6 ммоль/л, общий белок 41 г/л, креатинин 100 ммоль/л, мочевина 6,8 ммоль/л, АСТ 76, АЛТ 201 Ед/л, общий билирубин 105 мкмоль /л, прямой – 9 мкмоль/л, Na 122 ммоль/л, калий 6,0 ммоль/л.
КОС на 6 сутки жизни: рН - 7,27, рО
2
- 75 мм рт.ст., рСО
2
- 34 мм рт.ст., ВЕ = - 5,3.
На УЗИ органов брюшной полости на 6 сутки жизни – газ в системе воротной вены отсутствует.
Вопросы:
1. Сформулируйте основной клинический диагноз.
2. Каким состоянием осложнилось течение основного заболевания?
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику и какие дополнительные методы обследования необходимы?
4. Патогенез нарушений ЖКТ?
5. Принципы питания новорожденного в данной клинической ситуации?
Эталонный ответ:
1. Асфиксия умеренной степени. РДС недоношенных средней степени тяжести, ателектазы легких.
Недоношенность, срок гестации 32 недели.
2. Некротизирующий энтероколит.
3. Кишечная непроходимость, пневмония, поздний неонатальный сепсис. Для проведения дифференциального диагноза необходимо рентгенологическое исследование, СРБ и прокальцитонин, посев крови.
4. Развитие некротизирующего энтероколита связано с ишемией кишечника (гестоз, асфиксия при рождении, РДС), и нарушением заселения кишечной микрофлоры (искусственное вскармливание)
5. Прекращение энтерального вскармливания и полное парентеральное питание
Задача 37
41
Основная часть
Ребенок от первой беременности, протекавшей с обострениями хронического пиелонефрита в первом и третьем триместре беременности, ОРВИ с подъемом температуры тела в третьем триместре беременности, первых срочных родов на сроке 37 недель гестации. Безводный промежуток 15 часов. Воды мутные, с запахом. Масса тела при рождении 2300г, рост 49 см.
Оценка по шкале Апгар 5/7 баллов.
Состояние после рождения тяжелое за счет выраженных симптомов угнетения ЦНС и дыхательной недостаточности. При осмотре вяловат, стонущее дыхание. Безусловные рефлексы новорожденного угнетены. Выраженная мышечная гипотония. После оказания реанимационных мероприятий ребенок переведен в отделение реанимации. Кислородзависимый.
На первые сутки жизни отмечен однократный подъем температуры до 38,3˚С. Кожные покровы розовые, на сероватом фоне, акроцианоз, мраморность. Частота дыхания до 64΄, аускультативно – ослаблено, крепитирующие хрипы. Сердечные тоны приглушенные, ЧСС до
160΄. Вялый, неактивный. Сосательный рефлекс слабый, начато кормление через зонд. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень выступает на 2,5 см из-под реберной дуги по среднеключичной линии, селезенка – на 1 см. Диурез 0,8 мл/кг/час.
В клиническом анализе крови на 1 сутки жизни: гемоглобин 170 г/л, эритроциты 4,9 х 10¹²/л, лейкоциты 26,5х10 9
/л, палочкоядерные нейтрофилы 6% сегментоядерные нейтрофилы 60%, лимфоциты 28%, эозинофилы 0%, моноциты 6%,тромбоциты 60х 10 9
/л, СОЭ 2 мм/час.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз
2. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для верификации диагноза?
3. Необходимо ли проведение антибактериальной терапии?
4. Какие изменения имеются в общем анализе крови?
5. Какое дополнительное обследование показано при нарастании дыхательной недостаточности и переводе ребенка на ИВЛ?
Эталонный ответ:
1. ВУИ.Ранний неонатальный сепсис. Состояние после умеренной асфиксии. ЗВУР по типу гипотрофии 2 ст.
2. Для верификации диагноза необходимо провести следующие исследования: рентгенологическое исследование, посев крови, ОАМ, биохимический анализ крови, СРБ, прокальцитонин, нейросонографию.
3. После взятия крови на анализы, старт антибактериальной терапии. Два антибиотика
(ампициллинин и аминогликозид), далее через 48 часов возможна смена антибиотиков с учетом чувствительности
4. В общем анализе крови умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы, тромбоцитопения.
5. При переводе на ИВЛ и первой интубации трахеи наряду с посевом крови на стерильность необходимо произвести посев трахеобронхиального аспирата.
Задача 38
Основная часть
Девочка 4000 г родилась в умеренной асфиксии. Околоплодные воды мутные, с запахом.
После оказания реанимационных мероприятий и перевода в ПИТ состояние тяжелое, цианоз, исчезающий при даче 40% О
2
, одышка 70 в минуту, легкое втяжение межреберий при дыхании, притупление перкуторного звука в задне-нижних отделах легких, ослабленное дыхание, влажные хрипы.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз
2. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для верификации диагноза?
3. Проведите оценку выраженности дыхательной недостаточности по шкале Downes.
4. Каков объем мониторинга?
5. Плановая терапия.
42
Эталонный ответ:
1. Врожденная пневмония.
2. Общий анализ крови, рентгенография органов грудной клетки, биохимический анализ крови (в том числе – СРБ, прокальцитонин), анализ крови на КОС и электролиты
3. Оценка по шкале Downes 4 балла
4. Мониторинг SpO2, ЧД, ЧСС, АД, контроль показателей КОС в динамике, контроль диуреза.
5. Антибактериальная терапия, инфузионная терапия, кормление сцеженным грудным молоком или адаптированной гипоаллергенной смесью; при нарастании дыхательной недостаточности – решение вопроса о необходимости ИВЛ.
Задача 39
Основная часть
Вас вызывают в родильный зал. Акушерский диагноз: Роды вторые, запоздалые на сроке 42 недели. В родах – упорная слабость родовой деятельности, внутриутробная гипоксия плода.
Кесарево сечение. Околоплодные воды – густые мекониальные.
Родился ребенок, мальчик вес 4200 гр, длина 57 см, с признаками переношенности. При рождении крика и дыхания нет, пульсация пуповины есть. Кожные покровы бледные, смазка прокрашена меконием. Начаты реанимационные мероприятия. Через 1 минуту после рождения оценка по Апгар 4 балла (сердцебиение больше 100 в мин, дыхание типа гаспинг, гримаса в ответ на санацию). Кожные покровы цианотичные на бледном фоне. Через 5 минут оценка по Апгар 6 баллов. Дыхание стонущее, проводится по всем полям, с выраженным участием вспомогательной мускулатуры, втяжение нижней аппертуры и межреберий, множественные разнокалиберные хрипы по всем полям, ЧД 68 в минуту. Тоны сердца ритмичные, 136 в минуту. Проводится ИВЛ.
Кожные покровы розовые, акроцианоз. Дыхание аппаратное, проводится по всем полям, разнокалиберные хрипы по всем полям, ЧД 50 в минуту. По интубационной трубке санируются мекониальные околоплодные воды. Тоны сердца ритмичные, 138 в минуту. Живот мягкий. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2см. Отходит меконий.
Вопросы:
1. Продемонстрируйте этапы первичных реанимационных мероприятий.
2. Обоснуйте показания или противопоказания для интубации трахеи сразу после рождения в родильном зале
3. Оцените степень дыхательных нарушений.
4. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
5. Обоснуйте необходимость проведения ИВЛ через интубационную трубку.
Эталонный ответ:
1.Начальные действия (40 сек): Перенос ребенка на столик под источник лучистого тепла без предварительного обтирания. Подключение датчика пульсоксиметра предуктально. Интубация трахеи, санация при помощи мекониального аспиратора с извлечением ЭТТ. При наличии большого количества мекония – повторная интубация и санация (контроль ЧСС – при брадикардии прекращение санации, начало ИВЛ!). Обтирание, удаление пеленок. Оценка дыхания
– не дышит. Начало ИВЛ через маску или ЭТТ (воздухом). Через 30 сек – оценка ЧСС. ЧСС=120 в
1 мин, дыхание - единичные вдохи - ИВЛ через ЭТТ или маску. Через 30 сек – оценка ЧСС.
ЧСС=140 в 1 мин. Оценка дыхания – дыхание регулярное с признаками дыхательной
недостаточности. Оценка степени дыхательной недостаточности, при необходимости повторная санация интубационной трубки, решение вопроса о переводе в ПИТ/ОРИТ на аппаратную ИВЛ.
2. Немедленная интубация и санация трахеи у ребенка с густыми мекониальными водами и отсутствием самостоятельного дыхания.
3. Оценка по шкале Дацнса – 6 баллов.
4. Асфиксия средней тяжести. Синдром мекониальной аспирации, ДН II-III ст.
5. Решение вопроса об аппаратной ИВЛ по показателям КОС и/или степени выраженности дыхательной недостаточности: оценка по шкале Даунса более 6 баллов, рСО2 более 60 мм рт ст.
Основная часть
Ребенок от 1 беременности, 1 родов. Первый триместр беременности протекал с токсикозом и ОРВИ, в третьем триместре на 36 неделе мать перенесла бронхит с температурой 38°С. Роды срочные на сроке гестации 38 недель. Безводный промежуток 6 часов, задние воды зеленоватые, с запахом. Масса тела 3400. Оценка по шкале Апгар 9 баллов на первой и на пятой минуте. Выписан домой в удовлетворительном состоянии на грудном вскармливании.
На 6 сутки пуповинный остаток отпал самостоятельно. При осмотре на следующие сутки пупочная ранка под корочкой, наблюдается скудное серозное отделяемое. Температура 36,7°С.
Сосет активно, самостоятельно.
На 8-е сутки жизни появилась субфебрильная температура, вялость, ухудшение аппетита, срыгивания. При клиническом обследовании со стороны внутренних органов и нервной системы патологии не выявлено. Отмечается отѐк и гиперемия пупочного кольца, выбухание пупка и гнойное отделяемое из пупочной ранки. Ребенок осмотрен участковым педиатром и дано направление на стационарное лечение.
В приемном отделении: ОАК: Нb - 167 г/л, Эр - 4,0 ×10 12
/л, тромбоциты – 240 ×10 9
/л, Лейк
– 24,4×10 9
/л, миелоциты – 4%, п/я – 10%, с – 41%, л – 34%, м – 6%, СОЭ – 12 мм/час.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз
38 2. Какие факторы риска привели к заболеванию?
3. Есть ли показания для назначения антибактериальной терапии?
4. Опишите признаки интоксикации у ребенка?
5. К какой группе здоровья относится ребенок?
Эталонный ответ:
1. Омфалит
2. Неблагоприятное течение беременности на фоне ОРВИ и бронхита с повышением температуры способствовало инфицированию плода. В родах отмечается безводный промежуток 8 часов, воды с запахом. Произошла реализация внутриутробного инфицирования в виде омфалита.
3. Лечение омфалита – назначение антибактериальной терапии.
4. К признакам интоксикации у данного ребенка относятся: субфебрильная температура, вялость, ухудшение аппетита, срыгивания.
5. Ребенок после выздоровления, при отсутствии осложнений, относится ко второй группе здоровья
Задача 33
Основная часть
Ребенок родился от второй беременности, протекавшей с гестозом в третьем триместре, на фоне обострения хронического пиелонефрита. Во втором триместре диагностирована железодефицитная анемия. Роды первые срочные на сроке гестации 37 недель и 5 дней. Масса тела при рождении 2950 гр, рост 52 см. Преждевременное отхождение околоплодных вод. Оценка по Апгар 8/9 баллов. К груди приложен в родильном зале. Переведен в палату совместного пребывания. На третий день жизни у ребенка отмечается подъем температуры тела до 37,8. Масса тела 2800 гр. При осмотре состояние ребенка средней степени тяжести, вяловат. Грудь сосет неактивно, однократное срыгивание молоком через рот без патологических примесей. Мышечный тонус умеренно снижен, на рефлексы отвечает с истощением. Голова округлой формы, большой родничок на уровне костей свода черепа. Дыхание проводится по всем полям, 42 в минуту. Тоны сердца ритмичные, звучные, ЧСС 142 в минуту. Живот мягкий, доступен пальпации. Печень высупает из-под края реберной дуги на 1 см. Мочится. Признаки мочекислого инфаркта.
В ОАК: Нb – 167 г/л, Эр – 4,0∙×10 12
/л, тромбоциты – 240∙×109/л, Лейк – 24,4×10 9
/л, п/я – 5 %, с –
50 %, л – 34 %, м – 6 %, СОЭ – 10 мм/час.
В ОАМ: удельный вес 1012, лейкоциты 8 - 9 в поле зрения, эритроциты 3-4 в поле зрения, белок
0,06 г/л, фосфаты 2+, бактерии ++.
Вопросы:
1. Предварительный диагноз?
2. Какие дополнительные методы исследования?
3. Подлежит ли ребенок вакцинации БЦЖм в неонатальном периоде?
4. Сформулируйте принципы терапии.
5. Прогноз
Эталонный ответ:
1. ВУИ. Пиелонефрит.
2. Биохимический анализ крови, УЗИ почек, НСГ, цистография, посев мочи.
3. Ребенку вакцинация против туберкулеза должна быть проведена после выздоровления, учитывая среднюю продолжительность терапии 3-4 недели, после окончания неонатального периода.
4. Антибактериальная терапия, эмпирическая, в дальнейшем с учетом чувствительности), инфузионная симптоматическая терапия, применение уроантисептиков.
5. При отсутствии нарушений уродинамики, адекватной терапии и проведении реабилитационных мероприятий прогноз благоприятный.
Задача 34
39
Основная часть
Вызов в приемный покой к родившемуся вне больничного учреждения ребенку. Со слов матери, роды произошли 25 минут назад в машине. Срок гестации 41 неделя, роды стремительные, схватки продолжались в течение 40 минут. Ребенок закричал сразу. Мать во время беременности в женской консультации не наблюдалась
При осмотре состояние ребенка тяжелое, вялый, стонет. Кожные покровы бледно-розовые, смазка прокрашена меконием. Дыхание проводится по всем полям, с участием вспомогательной мускулатуры, втяжение нижней аппертуры, раздувание крыльев носа. Цианоз, исчезающий при даче 40% О
2
, одышка 70 в минуту, легкое втяжение межреберий при дыхании, притупление перкуторного звука в задне-нижних отделах легких, ослабленное дыхание, влажные хрипы. На фоне оксигенотерапии методом СДППД через маску оценка по шкале Downes 3 балла.
Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Патогенез дыхательной недостаточности?
3. Какие дополнительные методы обследования необходимы для верификации диагноза?
4. Показания к назначению антибактериальной терапии?
5. Принципы терапии?
Эталонный ответ:
1РДС второго типа. Синдром аспирации околоплодными водами? Врожденная пневмония?
2Дыхательная недостаточность может быть связана либо с реализацией внутриутробного инфицирования в виде врожденной пневмонии, либо с аспирацией околоплодными водами.
3Дополнительные методы обследования включают ОАК, КОС, рентгенографию органов грудной клетки, СРБ, прокальцитонин в плане, нейросонографию, посев крови, биохимический анализ крови
4Поскольку в данном случае, исходя из клинической картины высокий риск инфекции, начинают антибактериальную терапию с отменой через 48 часов, после получения результатов дополнительных методов исследования и отсутствия данных за инфекцию.
5Терапия в данном случае включает в себя респираторную поддержку(СДППД или ИВЛ), симптоматическую инфузионную терапию, антибактериальную терапию.
Задача 35
Основная часть
Вас срочно вызывает медсестра. В палате совместного пребывания, со слов матери, ребенок посинел, перестал дышать на фоне срыгивания. Объективно: ребенок возбужден, крик болезненный, кожные покровы розовые, акроцианоз, сатурация 96%. Голову при осмотре тянет назад, большой родничок на уровне костей свода черепа. Дыхание самостоятельное, легкое втяжение нижней аппертуры, проводится по всем полям, непостоянные крепетирующие хрипы,
ЧД 52 в минуту. Тоны сердца ритмичные, чуть приглушены, 158 в минуту. Живот доступен пальпации, печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Отходит переходный стул. При санации ротоглотки – створоженное молоко без примеси желчи. Из анамнеза: ребенок недоношенный, родился на сроке 36 недель, с массой тела 2900 гр, длиной 48 см. Оценка по Апгар
8/8баллов. Ребенок на грудном вскармливании, мать отмечает прилив молока. Сегодня 5 день жизни, период адаптации протекал без особенностей.
Вопросы:
1. Чем вызвано ухудшение состояния ребенка?
2. Какие диагностические мероприятия необходимо провести в данном случае?
3. Дифференциальный диагноз?
4. Обоснуйте необходимость назначения антибактериальной терапии
5. Составьте план ведения ребенка.
Эталонный ответ:
1. Ухудшение состояния ребенка вызвано гипоксией и, вероятно, аспирацией молоком.
2. Рентгенографию органов грудной клетки, нейросонографию, ОАК
40 3. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с перинатальным поражением ЦНС, судорожным синдромом, пневмонией, врожденной инфекцией, метаболическими нарушениями.
4. При подтверждении диагноза пневмонии необходимо проводить антибактериальную терапию.
5. Ребенок нуждается в переводе в палату интенсивной терапии. В плане лечения антибактериальная терапия, оксигенотерапия (по показаниям), симптоматическая инфузионная терапия.
Задача 36
Основная часть
Ребенок от первой беременности, протекавшей с токсикозом и анемией средней степени тяжести в первом триместре, гестозом в третьем триместре, первых преждевременных оперативных родов на фоне эклампсии и гипоксии плода, на сроке гестации 32-33 неделе беременности. Был обнаружен истинный узел пуповины. Масса тела при рождении 2000 г, рост 45 см. Оценка по шкале Апгар 4/6 баллов. Состояние ребенка после рождения было тяжелым, за счет перенесенной асфиксии, дыхательных нарушений, незрелости. После оказания реанимационных мероприятий- переведен в палату интенсивной терапии. Находился на СДППД, получал инфузионную терапию. С первых суток жизни начато энтеральное питание смесью преНАН. На третьи сутки жизни переведен на увлажненный кислород через маску, с пятых суток – кислороднезависимый.
На 6 стуки жизни, когда объем одного кормления достиг 15 мл, появилось застойное отделяемое с зеленью по желудочному зонду в объеме 1/2 кормления, вздутие живота, примесь зелени и слизи в стуле (отхождение стула после стимуляции, самостоятельного стула не было в течение суток).
В общем анализе крови на 1 стуки жизни: гемоглобин – 167 г/л, лейкоциты – 25,6×10 9
/л, нейтрофилы сегментоядерные – 62%, лимфоциты – 24%, моноциты – 12%, эозинофилы – 2, тромбоциты – 170,0×10 9
/л. СОЭ 5 мм/час. На 6 сутки жизни гемоглобин – 147 г/л, лейкоциты –
27,9×10 9
/л, нейтрофилы сегментоядерные – 68%, лимфоциты – 20%, моноциты – 10%, эозинофилы
– 2, тромбоциты – 110 ×10 9
/л. СОЭ 7 мм/час
В биохимическом анализе крови на 5 сутки жизни глюкоза – 6,6 ммоль/л, общий белок 41 г/л, креатинин 100 ммоль/л, мочевина 6,8 ммоль/л, АСТ 76, АЛТ 201 Ед/л, общий билирубин 105 мкмоль /л, прямой – 9 мкмоль/л, Na 122 ммоль/л, калий 6,0 ммоль/л.
КОС на 6 сутки жизни: рН - 7,27, рО
2
- 75 мм рт.ст., рСО
2
- 34 мм рт.ст., ВЕ = - 5,3.
На УЗИ органов брюшной полости на 6 сутки жизни – газ в системе воротной вены отсутствует.
Вопросы:
1. Сформулируйте основной клинический диагноз.
2. Каким состоянием осложнилось течение основного заболевания?
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику и какие дополнительные методы обследования необходимы?
4. Патогенез нарушений ЖКТ?
5. Принципы питания новорожденного в данной клинической ситуации?
Эталонный ответ:
1. Асфиксия умеренной степени. РДС недоношенных средней степени тяжести, ателектазы легких.
Недоношенность, срок гестации 32 недели.
2. Некротизирующий энтероколит.
3. Кишечная непроходимость, пневмония, поздний неонатальный сепсис. Для проведения дифференциального диагноза необходимо рентгенологическое исследование, СРБ и прокальцитонин, посев крови.
4. Развитие некротизирующего энтероколита связано с ишемией кишечника (гестоз, асфиксия при рождении, РДС), и нарушением заселения кишечной микрофлоры (искусственное вскармливание)
5. Прекращение энтерального вскармливания и полное парентеральное питание
Задача 37
41
Основная часть
Ребенок от первой беременности, протекавшей с обострениями хронического пиелонефрита в первом и третьем триместре беременности, ОРВИ с подъемом температуры тела в третьем триместре беременности, первых срочных родов на сроке 37 недель гестации. Безводный промежуток 15 часов. Воды мутные, с запахом. Масса тела при рождении 2300г, рост 49 см.
Оценка по шкале Апгар 5/7 баллов.
Состояние после рождения тяжелое за счет выраженных симптомов угнетения ЦНС и дыхательной недостаточности. При осмотре вяловат, стонущее дыхание. Безусловные рефлексы новорожденного угнетены. Выраженная мышечная гипотония. После оказания реанимационных мероприятий ребенок переведен в отделение реанимации. Кислородзависимый.
На первые сутки жизни отмечен однократный подъем температуры до 38,3˚С. Кожные покровы розовые, на сероватом фоне, акроцианоз, мраморность. Частота дыхания до 64΄, аускультативно – ослаблено, крепитирующие хрипы. Сердечные тоны приглушенные, ЧСС до
160΄. Вялый, неактивный. Сосательный рефлекс слабый, начато кормление через зонд. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень выступает на 2,5 см из-под реберной дуги по среднеключичной линии, селезенка – на 1 см. Диурез 0,8 мл/кг/час.
В клиническом анализе крови на 1 сутки жизни: гемоглобин 170 г/л, эритроциты 4,9 х 10¹²/л, лейкоциты 26,5х10 9
/л, палочкоядерные нейтрофилы 6% сегментоядерные нейтрофилы 60%, лимфоциты 28%, эозинофилы 0%, моноциты 6%,тромбоциты 60х 10 9
/л, СОЭ 2 мм/час.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз
2. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для верификации диагноза?
3. Необходимо ли проведение антибактериальной терапии?
4. Какие изменения имеются в общем анализе крови?
5. Какое дополнительное обследование показано при нарастании дыхательной недостаточности и переводе ребенка на ИВЛ?
Эталонный ответ:
1. ВУИ.Ранний неонатальный сепсис. Состояние после умеренной асфиксии. ЗВУР по типу гипотрофии 2 ст.
2. Для верификации диагноза необходимо провести следующие исследования: рентгенологическое исследование, посев крови, ОАМ, биохимический анализ крови, СРБ, прокальцитонин, нейросонографию.
3. После взятия крови на анализы, старт антибактериальной терапии. Два антибиотика
(ампициллинин и аминогликозид), далее через 48 часов возможна смена антибиотиков с учетом чувствительности
4. В общем анализе крови умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы, тромбоцитопения.
5. При переводе на ИВЛ и первой интубации трахеи наряду с посевом крови на стерильность необходимо произвести посев трахеобронхиального аспирата.
Задача 38
Основная часть
Девочка 4000 г родилась в умеренной асфиксии. Околоплодные воды мутные, с запахом.
После оказания реанимационных мероприятий и перевода в ПИТ состояние тяжелое, цианоз, исчезающий при даче 40% О
2
, одышка 70 в минуту, легкое втяжение межреберий при дыхании, притупление перкуторного звука в задне-нижних отделах легких, ослабленное дыхание, влажные хрипы.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз
2. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для верификации диагноза?
3. Проведите оценку выраженности дыхательной недостаточности по шкале Downes.
4. Каков объем мониторинга?
5. Плановая терапия.
42
Эталонный ответ:
1. Врожденная пневмония.
2. Общий анализ крови, рентгенография органов грудной клетки, биохимический анализ крови (в том числе – СРБ, прокальцитонин), анализ крови на КОС и электролиты
3. Оценка по шкале Downes 4 балла
4. Мониторинг SpO2, ЧД, ЧСС, АД, контроль показателей КОС в динамике, контроль диуреза.
5. Антибактериальная терапия, инфузионная терапия, кормление сцеженным грудным молоком или адаптированной гипоаллергенной смесью; при нарастании дыхательной недостаточности – решение вопроса о необходимости ИВЛ.
Задача 39
Основная часть
Вас вызывают в родильный зал. Акушерский диагноз: Роды вторые, запоздалые на сроке 42 недели. В родах – упорная слабость родовой деятельности, внутриутробная гипоксия плода.
Кесарево сечение. Околоплодные воды – густые мекониальные.
Родился ребенок, мальчик вес 4200 гр, длина 57 см, с признаками переношенности. При рождении крика и дыхания нет, пульсация пуповины есть. Кожные покровы бледные, смазка прокрашена меконием. Начаты реанимационные мероприятия. Через 1 минуту после рождения оценка по Апгар 4 балла (сердцебиение больше 100 в мин, дыхание типа гаспинг, гримаса в ответ на санацию). Кожные покровы цианотичные на бледном фоне. Через 5 минут оценка по Апгар 6 баллов. Дыхание стонущее, проводится по всем полям, с выраженным участием вспомогательной мускулатуры, втяжение нижней аппертуры и межреберий, множественные разнокалиберные хрипы по всем полям, ЧД 68 в минуту. Тоны сердца ритмичные, 136 в минуту. Проводится ИВЛ.
Кожные покровы розовые, акроцианоз. Дыхание аппаратное, проводится по всем полям, разнокалиберные хрипы по всем полям, ЧД 50 в минуту. По интубационной трубке санируются мекониальные околоплодные воды. Тоны сердца ритмичные, 138 в минуту. Живот мягкий. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2см. Отходит меконий.
Вопросы:
1. Продемонстрируйте этапы первичных реанимационных мероприятий.
2. Обоснуйте показания или противопоказания для интубации трахеи сразу после рождения в родильном зале
3. Оцените степень дыхательных нарушений.
4. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
5. Обоснуйте необходимость проведения ИВЛ через интубационную трубку.
Эталонный ответ:
1.Начальные действия (40 сек): Перенос ребенка на столик под источник лучистого тепла без предварительного обтирания. Подключение датчика пульсоксиметра предуктально. Интубация трахеи, санация при помощи мекониального аспиратора с извлечением ЭТТ. При наличии большого количества мекония – повторная интубация и санация (контроль ЧСС – при брадикардии прекращение санации, начало ИВЛ!). Обтирание, удаление пеленок. Оценка дыхания
– не дышит. Начало ИВЛ через маску или ЭТТ (воздухом). Через 30 сек – оценка ЧСС. ЧСС=120 в
1 мин, дыхание - единичные вдохи - ИВЛ через ЭТТ или маску. Через 30 сек – оценка ЧСС.
ЧСС=140 в 1 мин. Оценка дыхания – дыхание регулярное с признаками дыхательной
недостаточности. Оценка степени дыхательной недостаточности, при необходимости повторная санация интубационной трубки, решение вопроса о переводе в ПИТ/ОРИТ на аппаратную ИВЛ.
2. Немедленная интубация и санация трахеи у ребенка с густыми мекониальными водами и отсутствием самостоятельного дыхания.
3. Оценка по шкале Дацнса – 6 баллов.
4. Асфиксия средней тяжести. Синдром мекониальной аспирации, ДН II-III ст.
5. Решение вопроса об аппаратной ИВЛ по показателям КОС и/или степени выраженности дыхательной недостаточности: оценка по шкале Даунса более 6 баллов, рСО2 более 60 мм рт ст.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11