ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.11.2023
Просмотров: 1968
Скачиваний: 9
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Вопросы:
-
Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз -
Назовите необходимые дополнительные исследования -
Перечислите возможные осложнения -
Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания
Задача 10
Больная 63 лет страдает сахарным диабетом II типа в течение 20 лет. Уровень глюкозы крови контролируют эпизодически, последний раз 2 месяца назад (8,2 ммоль/л). Принимает манинил 2 т в день. Обратилась в связи с длительно незаживающей язвой на подошвенной поверхности правой стопы. Отметила появление язвы около 6 недель назад, лечилась самостоятельно, без эффекта. Объективно: пациентка повышенного питания, кожа и видимые слизистые оболочки физиологической окраски. АД 140\90 мм рт. ст., ЧСС 80 в мин. Температура 36,4 С. Пальцы правой стопы бледные, пульс на правой нижней конечности на подколенной артерии, ниже не определяется. На левой нижней конечности пульс на обеих артериях стопы. Систолического шума в проекции магистральных артерий не выслушивается. Икроножные мышцы мягкие, безболезненные. Движения в полном объеме. Чувствительность на стопах снижена. На подошвенной поверхности правой стопы определяется трофический дефект кожи до 1 см в диаметре, безболезненный, покрыт некротическими тканями.
Вопросы:
-
Сформулируйте диагноз. -
С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз. -
Какие лабораторные показатели требуется выяснить. -
Какие инструментальные обследования необходимо провести. -
Какая консервативная терапия показана пациентке. -
Местное лечение трофической язвы -
Сформулируйте показания для хирургического лечения и варианты хирургических вмешательств при этой патологии. -
Какая профилактика этого осложнения должна была проводиться. -
Прогноз.
Задача 11
Больная 43 лет. Больной себя считает в течение последних 5 лет, когда впервые появились боли в мелких суставах кистей, локтевых суставах, отмечала умеренное припухание указанных суставов, однако к врачу не обращалась, принимала анальгетики. В этот же период стала отмечать появление стойкой эритемы на щеках и спинке носа в весенне-летний период, периодически без видимой причины повышалась температура тела до субфебрильных цифр. Через 4 года от начала заболевания больная стала отмечать боли практически во всех суставах, в поясничной области. Лечилась амбулаторно по поводу пояснично-крестцового остеохондроза, принимала НПВП, физиопроцедуры с незначительным эффектом. За последние 6 месяцев стала отмечать одышку при незначительной физической нагрузке, отеки ног в вечернее время, боли в правом подреберье и в правой половине грудной клетки, похудела не 10 кг. За 2 недели до обращения к врачу заметила увеличение размеров живота, появление болей за грудиной постоянного характера, одышка стала беспокоить в покое, температура повышалась ежедневно до 38-38,5 С. С амбулаторного приема больная направлена в стационар. При осмотре: состояние средней тяжести, пониженного питания, кожа бледная, эритема на щеках и спинке носа. Пальпируются умеренно увеличенные заднешейные, подмышечные лимфоузлы подвижные, эластичные, безболезненные. При осмотре суставов отмечается небольшая дефигурация пароксизмальных межфаланговых, пястно-фаланговых суставов, деформаций суставов не отмечается, пальпация умеренно болезненна. При перкуссии грудной клетки выявлено укорочение перкуторного звука в нижних отделах справа от уровня 4 межреберья, в зоне притупления дыхание не проводится, выше места притупления выслушиваются звучные мелкопузырчатые хрипы, ЧДД - 26 в мин. Левая граница относительной сердечной тупости в 5 межреберье по срединно-ключичной линии, тоны приглушены, ритмичны, выслушивается шум трения перикарда, ЧСС - 100 в мин., АД - 110/60 мм рт. ст. Живот увеличен в размерах, распластан, при перкуссии определяется притупление по боковым флангам живота, смещающееся вниз при перемене положения тела. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см. Отеки голеней. Положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон
ОАК: Нв - 87 г/л, эр. - 3,8х1012/л, цв.п. - 0,68 , лейк. - 2,6х109/л, б - 0%, э - 2%, п/я - 8%, с/я - 71%, лимф. - 13%, мон. - 6%, тромб. - 40х109/л, СОЭ 45 мм/час.
ОАМ: прозрачная, слабо-кислая, белок - 0,99 г/л, сахара нет, лейк. - 2-6 в п/зр., эр. - 4-812 в п/зр., цилиндры гиалиновые - 2-4 в п/зр. БАК: гликемия: 4,23 ммоль/л, ПТИ - 95%, СРБ - 2, ДФА - 300 ед., сывороточное железо - 20 ммоль/л, ревматоидный фактор - 0. Иммунологический анализ крови: ЦИК - 120 ед., СРБ - 98 мг/л, АТ к нативной ДНК - 360 Ме, АНФ - 1/28, гомогенное свечение; ЬЕ-клетки +++.
Вопросы:
-
Сформулируйте предварительный диагноз. -
Назначьте план дополнительного обследования. -
Определите тактику лечения
Задача 12
Больной 55 лет, водитель. При поступлении жалуется на припухание и боль в правом голеностопном суставе и мелких суставах правой стопы, покраснение кожи над ними, ограничение движений в них. Из анамнеза установлено, что страдает внезапными приступами болей в суставах правой стопы около 8 лет, когда впервые на фоне относительного благополучия ночью появились интенсивные боли в первом пальце правой стопы. Одновременно обнаружено было припухание, покраснение и повышение кожной температуры в области поражения. Самостоятельный прием анальгетиков привел к значительному уменьшению болевого синдрома и восстановлению функции суставов. В последующем было замечено, что рецидивирование артрита 1-го плюснефалангового сустава возникает после праздничных застолий или интенсивной физической работы. Боль в области правого голеностопного сустава присоединилась в течение последних 6 месяцев. Периодически в области пораженных суставов отмечается треск при ходьбе, особенно по неровной поверхности Объективно: телосложение правильное, повышенного питания. В области хрящевой части ушных раковин пальпируются безболезненные плотные образования величиной 3.х 0,2 см, белесоватые на изгибе. Кожные покровы чистые, достаточной влажности. Тургор тканей сохранен. Отмечаются костные деформации в области 1-го и 2-го плюсне-фаланговых суставов правой стопы с формированием hallusvalgus, сочетающиеся с припухлостью, покраснением кожи и повышением местной температуры над этими же суставами. Симптом бокового сжатия правой стопы - положительный. Незначительное ограничение движений 1-го и 2-го пальцев правой стопы. Правый голеностопный сустав припухший, горячий и болезненный при пальпации. Объем активных и пассивных движений в нем ограничен из-за боли. Внутренние органы без существенных видимых изменений. ОАК: Нв - 158 г/л, эр. - 4,5х10
12/л, лейк. - 7,9х109/л, СОЭ - 26 мм/час
Вопросы:
-
Сформулируйте предварительный диагноз. -
Составить план дополнительного обследования с указанием ожидаемых результатов. -
Определите тактику лечения.
Задача 13
Больная 59 лет, при поступлении предъявляет жалобы на периодические боли в суставах нижних конечностей, которые резко усиливались при длительной ходьбе, физическом напряжении, спуске по лестнице, чувство утренней скованности в них около получаса, треск при движениях в коленных суставах, неприятные ощущения в поясничном отделе позвоночника. Из анамнеза выяснено, что страдает данным заболеванием 12 лет. Начало заболевания постепенно с поражения коленных и голеностопных суставов, а также поясничного отдела позвоночника. Изредка после интенсивной физической работы в области коленных суставов отмечалась припухлость, которая держалась в течение 7-8 дней и исчезала после ограничения движений в коленных суставах и применения индометациновой мази. В последнее время состояние ухудшилось, боли в суставах и позвоночнике стали более интенсивными и продолжительными, присоединилось чувство утренней скованности. Объективно: телосложение правильное, питание повышенное, передвигается с трудом из-за болей в коленных и голеностопных суставах. Кожные покровы внешне не изменены, зон поверхностей кожнойтермоасимметрии не выявлено. Деформация коленных суставов за счет преобладания пролиферативных изменений, объем активных движений в них несколько снижен, объем пассивных движений сохранен. Голеностопные суставы внешне не изменены, движения в них сохранены. Отмечается крепитация и треск при движениях в коленных и голеностопных суставах. Болезненность при пальпации в паравертебральной области позвоночника, в коленных и голеностопных суставах.
Вопросы:
-
Сформулируйте предварительный диагноз. -
Составить план дополнительного обследования с указанием ожидаемых результатов. -
Определите тактику лечения.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
1. У больной 73 лет, оперированной по поводу острого перфоративного гангренозного аппендицита с разлитым гнойным перитонитом, на 7 сутки после операции появились боли в правой половине грудной клетки, легкий кашель, озноб. При осмотре отмечено отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Перкуторно нижняя граница легких приподнята. Определяется болезненность в правом подреберье и по ходу IX–X межреберья. При рентгенографии обнаружена жидкость в правом плевральном синусе, подъем правого купола диафрагмы и ограничение его подвижности. Лейкоциты крови – 21x109/л. Температура 38,50С. Уточните какое осложнение развилось в конкретном клиническом случае:
а. Внутрибольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония.
б. «Метастатический» абсцесс печени.
в. Поддиафрагмальный абсцесс справа.
г. Эмпиема плевры справа.
2. У больного, перенесшего месяц назад острый деструктивный панкреатит, в верхних отделах живота определяется объемное образование мягко-эластической консистенции. Живот при пальпации безболезненный, перитонеальных симптомов нет. Температура и формула крови в пределах нормы. Выберите правильный диагноз:
а. Ложная киста поджелудочной железы.
б. Абсцесс сальниковой сумки.
в. Опухоль поджелудочной железы.
г. Истинная киста поджелудочной железы.
3. У больного с острым инфарктом миокарда в кардиологическом отделении наступило ущемление паховой грыжи справа. Выберите правильную тактику лечения:
а. Экстренное грыжесечение в сочетании с кардиотропной терапией.
б. Наблюдение и интенсивное лечение в условиях реанимационного отделения.
в. Наблюдение в условиях хирургического отделения.
г. Продолжить наблюдение и лечение в условиях кардиологического отделения.
4. Перемежающаяся «безболевая» механическая желтуха может быть объяснена:
а. Вклиненным камнем терминального отдела холедоха.
б. Опухоль головки поджелудочной железы.
в. Камнем пузырного протока.
г. Конкрементом внутрипеченочных желчных путей.
5. При клинической картине острого аппендицита с обнаруженным на операции неизмененным червеобразным отростком следует:
а. Несмотря на интраоперационную находку выполнить аппендэктомию.
б. Закончить операцию дренированием брюшной полости без аппендэктомии.
в. Выполнить аппендэктомию и дренирование брюшной полости.
г. После аппендэктомии обязательно ревизировать до 1,5 метров терминального отдела тонкой кишки.
6. Выберите осложнение язвенной болезни, при котором может развиться ахлоргидрическая тетания:
а. Пенетрация язвы.
б. Малигнизация язвы.
в. Декомпенсированный стеноз привратника.
г. Язвенное кровотечение.
7. Укажите наиболее опасное осложнение тромбоза глубоких вен нижних конечностей:
а. Разрыв варикозно расширенных узлов.
б. Разрушение клапанного аппарата глубоких вен нижних конечностей.
в. Эмболия легочной артерии.
г. Трофическая язва голени.
8. У больной 45 лет, много лет страдающей варикозной болезнью нижних конечностей, за неделю до поступления появились боли, покраснение и уплотнение в верхней трети левой голени, повышение температуры тела. При осмотре отека и цианоза левой ноги нет. На внутренней ее поверхности по ходу варикозно расширенных вен пальпируется болезненный тяж до средней трети бедра. На доплерографии обнаружена тромботическая окклюзия большой подкожной вены вплоть до паховой складки. Сделайте правильный выбор хирургической тактики:
а. Операция Нарата.
б. Операция Линтона.
в. Экстренная операция Троянова-Транделенбурга.
г. Консервативная антикоагулянтная терапия.
9. Больная 48 лет, поступила с клиникой острого калькулезного холецистита. Получала консервативное лечение. Через 18 часов с момента поступления боли в животе резко усилились. Выступил холодный пот. Пульс 120 ударов в минуту. Живот напряжен и резко болезнен во всех отделах. Желчный пузырь при пальпации не определяется. Симптом Щеткина-Блюмберга положителен в правом подреберье. Выберите осложнение, резвившееся у больной:
а. Перфорация желчного пузыря с развитием желчного перитонита.
б. Острая водянка желчного пузыря.
в. Развитие острого гнойного холангита.
г. Формирование поддиафрагмального абсцесса.
10. Предложите наиболее приемлемую лечебную тактику при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи и отсутствии симптомов перитонита:
а. Амбулаторное наблюдение за пациентом.
б. Госпитализировать для экстренной операции.
в. Госпитализировать и наблюдать в хирургическом отделении.
г. Пациенту не требуется врачебное наблюдение.
11. При остром обтурационном калькулезном холецистите и отсутствии положительного эффекта от консервативной терапии в течении первых трех дней показана:
а. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия.
б. Чрезпеченочная холангиостомия.
в. Чрезкожное дренирование желчного пузыря.
г. Срочная холецистэктомия.
12. У больного 18 лет два часа назад внезапно появились «кинжальные» боли в эпигастрии, а затем боли по всему животу. Ранее беспокоила изжога, боли натощак и ночью. Состояние пациента средней степени тяжести. Живот в дыхании не участвует. При пальпации разлитая болезненность, доскообразный живот, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Печеночная тупость при перкуссии не определяется. Лейкоцитов в крови 17x109/л. Поставьте диагноз:
а. Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки.
б. Обострение хронического гастродуоденита.
в. Острое желудочно-кишечное кровотечение.
г. Пенетрация язвы в поджелудочную железу.
13. У больной 25 лет два года назад во время приступа болей в правой половине живота, сопровождающегося повышением температуры тела до 390С, была проведена аппендэктомия. Через полгода после операции боли в правой подвздошной области возобновились. Больная периодически лечилась в стационаре с диагнозом хронический энтероколит. При очередной госпитализации во время пальпации живота выявлена болезненность в правой подвздошной области, там же пальпируется инфильтрат плотноэластической консистенции. Периодически у больной возникали диарея и боли в суставах. Ирригоскопия – в области баугиниевой заслонки определяется инфильтрат, распространяющийся на слепую кишку и терминальный отдел подвздошной кишки. Отмечается расширение приводящих петель тонкого кишечника, усиление перистальтики, наличие в них небольшого количества газа. Подберите наиболее верный диагноз: