Вопрос 2

Выполнен

Баллов: 5,00 из 5,00

Отметить вопрос

Текст вопроса

У больного, 26 лет, после переохлаждения появилась боль в области лопатки  справа, повысилась температура. Боль усиливается при движении и глубоком вдохе.

При осмотре на третий день болезни: общее состояние удовлетворительное. В правой лопаточной области по ходу межреберий определяется умеренная гиперемия кожи с отёчностью, на фоне которой множество сливающихся мелких везикул. Пальпация межреберья резко болезненна. Со стороны внутренних органов патологии не определяется.

1.Необходимые дополнительные клинические и эпидемиологические данные.

2.Предварительный диагноз, обоснование.

3.Этиотропное лечение; разовая, суточная и курсовая дозы препаратов; обоснование необходимости этиотропного лечения; обоснование эффективности препаратов.

1.Необходимые дополнительные клинические и эпидемиологические данные.

1. Анализ анамнестических данных (наличие герпесвирусных высыпаний у больного в прошлом, учет ГИ у членов семьи).

2. Продромальные признаки (головная боль, недомогание, t тела)

3. Перенесенные стрессовые ситуации, физические травмы, инфекционные заболевания. 


2.Предварительный диагноз, обоснование.

Опоясывающий лишай [herpes zoster],
Обоснование: заболевание началось после переохлаждения, появилась боль в области лопатки  справа, повысилась температура. Боль усиливается при движении и глубоком вдохе.В правой лопаточной области по ходу межреберий определяется умеренная гиперемия кожи с отёчностью, на фоне которой множество сливающихся мелких везикул. Пальпация межреберья резко болезненна. Со стороны внутренних органов патологии не определяется.

3.Этиотропное лечение; разовая, суточная и курсовая дозы препаратов; обоснование необходимости этиотропного лечения; обоснование эффективности препаратов.

Этиотропные препараты можно разделить на три группы: 

1) этиотропные химиопрепараты - синтетические ациклические нуклеозиды (Ацикловир, Валацикловир, Фамцикловир), аналоги пирофосфатов (Фосфономуравьиная кислота), синтетическое комплексное производное пурина (Инозин пранобекс); 

2) препараты интерферона, оказывающие противовирусное и иммуномодулирующее действия; 

---

3) индукторы интерферонов.

Этиотропные химиопрепараты из группы синтетических ациклических нуклеозидов являются препаратами выбора, препаратами 1-го ряда, при терапии ОГ и применяются у всех больных независимо от локализации и степени тяжести ОГ, как можно раньше.

Ацикловир: Механизм действия ацикловира основан на взаимодействии cинтeтичecкиx нуклеозидов с репликационными ферментами герпесвирусов.  800 мг пять раз в сутки в течении 7-10 суток перорально.

Фамцикловир - противовирусный препарат, применяющийся для лечения острого ОГ с 1994 г. Механизм действия Фамцикловира идентичен ацикловиру. 500 мг три раза в сутки 7-10 суток перорально

Фосфономуравьиная кислота является препаратом 2 ряда, ингибирует синтез вирусной ДНК, применяется у больных с непереносимостью или аллергическими реакциями на синтетические ациклические нуклеозиды (Ацикловир), а также с ацикловиррезистентностью. При тяжелом течении заболевания возможно внутривенное медленное (в течение 2 ч ) капельное введение препарата по 40-60-90 мг/кг 3 раза в сутки в течение 10-14 дней.

Инозин пранобекс - противовирусный препарат назначают при опоясывающем лишае, в том числе рецидивирующем внутрь, после еды, по 2 таблетки (500 мг) 3-4 раза в день в течении 10 дней. Препарат обладает противовирусным и иммуностимулирующим действием. Препарат: 1) блокирует размножение вирусов за счет повреждения генетического аппарата вирусных частиц, 2) стимулирует активность макрофагов, активирует синтез цитокинов, пролиферацию лимфоцитов, увеличивает суммарное количество Т-лимфоцитов, Т-хелперов и клеток НК. Препарат способствует уменьшению клинических проявлений вирусных заболеваний, ускорению реконвалесценции, повышению резистентности организма.

Человеческий интерферон вводится в/м в дозе 10 000 000 ЕД ежедневно в течение 5 суток, приводит к уменьшению и прекращению боли в первые 3 дня.

Местная терапия заключается в:

- в соблюдении рационального режима (запрещается прием ванн, душа, кожу вокруг очагов протирают 2% салициловым спиртом), 

- в применении спиртовых растворов анилиновых красителей (бриллиантовая зелень, жидкость Кастеллани), - в применении противовирусных препаратов локального действия (мази ацикловир, эпервудин, диоксотетрагидрокситетрагидронафталин, тетрагидроксиглюкопиранозилксантен, аммония глицирризинат), 

---

- в применении симптоматических препаратов, антисептиков (раствор перекиси водорода, настойка календулы, сок каланхоэ, борная кислота) и др. В стадии перехода содержимого пузырьков из серозного в серозно-гнойное или серозногеморрагическое применяется 10% раствор метиленового синего; в период образования и отпадения корочек применяют мази: 5% дерматоловую, солкосерил, кольд-крем.

Противовирусные препараты локального действия

Ацикловир – мазь применяют при появлении первых признаков заболевания наружно на очаги пораженной поверхности кожи 5 раз в день, в течение 6-12 дней или до полного выздоровления. 

Эпервудин - мазь применяют при появлении первых признаков заболевания наружно на очаги пораженной поверхности кожи 3-5 раз в день, в течение 6-12 дней. 

Аммония глицирризинат - противовирусное и иммуностимулирующее 39 средство для местного применения в виде спрея, местно. 

Диоксотетрагидрокситетрагидронафталин применяют наружно в виде 1 % или 2 % мазь 3 раза в день до полного выздоровления.

Мази с интерфероном, содержащие 10 000-40 000 МЕ препарата в 1 г мази.

Интерферон альфа-2а рекомбинантный – противовирусный препарат для наружного применения содержит не менее 10000 МЕ, выпускается в виде мази на гидрогелевой основе, с добавкой поливинилового спирта, способствующего пленкообразованию при высыхании на коже. Препарат обладает широким спектром противовирусной и иммуномодулирующей активности, противовоспалительным действием. 

Человеческий рекомбинантный интерферон-aльфа-2b (Виферон) - комплексный противовирусный препарат для наружного применения (мазь) с αтокоферола ацетат (в виде 5% масляного раствора). Обладает широким спектром противовирусной и иммуномодулирующей активности, противовоспалительным действием.

Комментарии

Комментарий:

Пациент поступил в инфекционное отделение на 2-й день заболевания с жалобами на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, прогрессирующее нарушение остроты зрения. Состояние тяжелое, возбужден, цианоз губ, акроцианоз. Т 36,4 ◦С, ЧДД 36/ мин., П-96/мин., ритмичный, удовлетворительных свойств. Язык сухой. Живот мягкий, безболезненный. Окружающие предметы видит «как в тумане», с трудом различает пальцы на расстоянии вытянутой руки, птоза и  диплопии нет, зрачки одинаковые. На 3-й день состояние больного улучшилось, прекратились рвота и головная боль, уменьшились цианоз и одышка, но наступил амавроз. Из анамнеза выяснено, что накануне  ел копченую колбасу, кабачковую икру, пил спирт по 50-100 мл в течение 2-х дней во время обеда, который был взят у приятеля на работе.

---

1. Выделите ведущие синдромы

2. Обоснуйте предположительный диагноз

3.Какие дополнительные данные анамнеза необходимо уточнить

4. План обследования больного

5. Неотложные мероприятия

1. Ведушие синдромы: 

1. Интоксикационный ( Жалобы на головную боль, головокружение, плохое общее самочувствие)

2. Офтальмоплегический (Окружающие предметы видит «как в тумане», с трудом различает пальцы на расстоянии вытянутой руки, птоза и  диплопии нет, зрачки одинаковые.)

3. Гастроинтестинальный (тошнота, рвота)

2. Обоснуйте предположительный диагноз

Предположительный диагноз: Ботулизм (пищевой),  тяжелое течение, ДН II степени

Обоснование: Из анамнеза выяснено, что накануне  ел копченую колбасу, кабачковую икру, пил спирт по 50-100 мл в течение 2-х дней во время обеда, который был взят у приятеля на работе. Жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, прогрессирующее нарушение остроты зрения. Состояние тяжелое, возбужден, цианоз губ, акроцианоз. Т 36,4 ◦С, ЧДД 36/ мин., П-96/мин., ритмичный, удовлетворительных свойств. Язык сухой. Живот мягкий, безболезненный. Окружающие предметы видит «как в тумане», с трудом различает пальцы на расстоянии вытянутой руки, птоза и  диплопии нет, зрачки одинаковые. 

3. Какие дополнительные данные анамнеза необходимо уточнить:

1. Затруднение при глотании пищи

2. Чувство "комка" в горле

3. Поперхивание

4. Состояние стула (жидкий/запоры)

5. Слабость

6. Бессонница

7. Чувство нехватки воздуха, стеснения, боли в груди

8. Контактные данные приятеля у которого он брал копченую колбасу, кабачковую икру, спирт для проверки его продуктов на наличие ботулизма

4. План обследования больного

1.Неспецифическая лабораторная диагностика

1. Общий анализ крови:  умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом, повышение СОЭ

2. Общий анализ мочи:  снижение относительной плотности, незначительная лейкоцитурия, микрогематурия, цилиндрурия

3. Биохимический анализ крови: при среднетяжёлом и тяжёлом течении - повышение активности «кардиоспецифических» энзимов (КФК-МВ, АсТ и ЛДГ-1,2), уровня тропонина

2. Специфическая лабораторная диагностика: 

1. Обнаружение ботулинического токсина в крови методом РН ботулотоксинов антитоксическими сыворотками с биопробой на белых мышах служит абсолютным подтверждением диагноза; 

---

2. Выделение возбудителя ботулизма из содержимого желудка (рвотные массы и промывные воды), испражнений, подозрительных продуктов путем бакпосева на специальные питательные среды (Китта–Тароцци, казеиновогрибную, бульон Хоттингера и др.).

3.Инструментальные исследования: 

1. УЗИ органов брюшной полости: возможна гепатомеегалия

2. ЭКГ: при тяжёлом течении болезни и выраженном поражении миокарда – нарушения проводимости, вплоть до полной АВ-блокады, электрическая нестабильность миокарда, вплоть до фибрилляции желудочков, нарушение сократительной способности миокарда с развитием сердечной недостаточности по большому кругу кровообращения

3. Рентгенография органов грудной клетки: наличие признаков пневмонии при осложнении.

4. Консультации:

1. Офтальмолога

2. Невролога

3. Кардиолога

5. Неотложные мероприятия

1. Промывание желудка вначале кипяченой водой для получения материала для лабораторного исследования, а затем 2–5%-ным раствором натрия гидрокарбоната с целью нейтрализации токсина.

2. При установлении факта употребления инфицированных продуктов питания проводится специфическая профилактика – введение внутримышечно ПБС в дозах 1000-2000 МЕ каждого типа сыворотки (А, В, Е) однократно.

3. Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне: С целью неспецифической дезинтоксикации: 

1. Применение сорбентов внутрь или через зонд – активированный уголь

2. Инфузионно-дезинтоксикационная терапия кристаллоидами, декстранами, растворами глюкозы. Специфическая терапия - антитоксическая противоботулиническая сыворотка.

При неизвестном типе токсина вводят смесь моновалентных сывороток или поливалентную сыворотку (10 тыс. МЕ анатоксина типов А и Е и 5 тыс. МЕ типа В). Перед введением сыворотки проводят пробу по Безредке с сывороткой, разведённой в 100 раз 

Независимо от тяжести течения внутривенно вводят одну лечебную дозу сыворотки, разведённую в 200 мл подогретого изотонического раствора натрия хлорида; скорость введения – 60-90 капель в 1 мин. 

Сыворотку вводят однократно, в исключительных случаях, при невозможности осуществления капельной инфузии, допускается медленное струйное введение лечебной дозы сыворотки шприцем без разведения.

Для предупреждения анафилактических реакций до введения сыворотки вводят 60–90 мг преднизолона

---

Смотрите также файлы

• Василий устроился на новую работу. В новом коллективе он старается прислушиваться к тому, что говорят другие сотрудники. Он ходит с ними на обед в столовую, внимательно слушает те истории, 2 которые они пересказывают.docx

• Учебнаяпрактика(Ознакомительнаяпрактика).docx

• Практическое задание Организация внеурочной деятельности и дополнительного образования в школе Минпросвещения России полного дня.docx

• Контрольная работа 1 Задание 2. Найти дифференциалы первого и второго порядков функция нескольких переменных а Решение.docx

• Контрольная работа по дисциплине Метрология, стандартизация и сертификация.docx