Файл: Клинические рекомендации по медикаментозной терапии артериальной.pdf

Клинические
рекомендации
по медикаментозной
терапии
артериальной
гипертензии
у взрослых

Клинические
рекомендации
по медикаментозной
терапии
артериальной
гипертензии
у взрослых

Клинические рекомендации по медикаментозной терапии артериальной гипертензии у взрослых
[Guideline for the pharmacological treatment of hypertension in adults]
ISBN 978-92-4-006112-5 (онлайн-версия)
ISBN 978-92-4-006113-2 (версия для печати)
© Всемирная организация здравоохранения, 2022 r.
Некоторые права защищены. Настоящая публикация распространяется на условиях лицензии
Creative Commons 3.0 IGO «С указанием авторства – Некоммерческая – Распространение на тех же условиях» (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo/deed.ru).
Лицензией допускается копирование, распространение и адаптация публикации в некоммерческих целях с указанием библиографической ссылки согласно нижеприведенному образцу. Никакое использование публикации не означает одобрения ВОЗ какой-либо организации, товара или услуги. Использование логотипа ВОЗ не допускается. Распространение адаптированных вариантов публикации допускается на условиях указанной или эквивалентной лицензии Creative Commons.
При переводе публикации на другие языки приводятся библиографическая ссылка согласно нижеприведенному образцу и следующая оговорка: «Настоящий перевод не был выполнен Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). ВОЗ не несет ответственности за содержание или точность перевода. Аутентичным подлинным текстом является оригинальное издание на английском языке».
Урегулирование споров, связанных с условиями лицензии, производится в соответствии с согласительным регламентом Всемирной организации интеллектуальной собственности
(http://www.wipo.int/amc/en/mediation/rules/).
Образец библиографической ссылки: Клинические рекомендации по медикаментозной терапии артериальной гипертензии у взрослых [Guideline for the pharmacological treatment of hypertension in adults]. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2022 r. Лицензия: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
Данные каталогизации перед публикацией (CIP). Данные CIP доступны по ссылке http://apps.who.int/iris.
Приобретение, авторские права и лицензирование. По вопросам приобретения публикаций
ВОЗ см. http://apps.who.int/bookorders. По вопросам оформления заявок на коммерческое использование и направления запросов, касающихся права пользования и лицензирования, см. https://www.who.int/ru/copyright.
Материалы третьих сторон. Пользователь, желающий использовать в своих целях содержащиеся в настоящей публикации материалы, принадлежащие третьим сторонам, например таблицы, рисунки или изображения, должен установить, требуется ли для этого разрешение обладателя авторского права, и при необходимости получить такое разрешение. Ответственность за нарушение прав на содержащиеся в публикации материалы третьих сторон несет пользователь.
Оговорки общего характера. Используемые в настоящей публикации обозначения и приводимые в ней материалы не означают выражения мнения ВОЗ относительно правового статуса любой страны, территории, города или района или их органов власти или относительно делимитации границ. Штрихпунктирные линии на картах обозначают приблизительные границы, которые могут быть не полностью согласованы.
Упоминания определенных компаний или продукции определенных производителей не означают, что они одобрены или рекомендованы ВОЗ в отличие от других аналогичных компаний или продукции, не названных в тексте. Названия патентованных изделий, исключая ошибки и пропуски в тексте, выделяются начальными прописными буквами.
ВОЗ приняты все разумные меры для проверки точности информации, содержащейся в настоящей публикации. Однако данные материалы публикуются без каких-либо прямых или косвенных гарантий. Ответственность за интерпретацию и использование материалов несет пользователь.
ВОЗ не несет никакой ответственности за ущерб, связанный с использованием материалов.

Содержание
Выражение признательности v
Список сокращений vi
Резюме vii
1. Введение
1
2. Методология разработки клинических рекомендаций
4
2.1. Лица, участвовавшие в подготовке клинических рекомендаций
4 2.2. Аналитическая схема и вопросы в формате PICO
4 2.3. Оценка значимости клинических исходов
4 2.4. Обзоры фактических данных
5 2.5. Уровень достоверности доказательств и сила рекомендаций
6 2.6. Вынесение окончательных рекомендаций
7 2.7. Финансовая помощь
8
3. Рекомендации
9
3.1. Пороговые значения артериального давления для начала медикаментозной терапии 9 3.2. Лабораторные исследования, выполняемые до начала медикаментозной терапии и на фоне ее проведения
11 3.3. Оценка риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в целях определения показаний к назначению антигипертензивных препаратов
13 3.4. Основные классы препаратов, рекомендуемые в качестве первой линии антигипертензивной терапии
15 3.5. Комбинированная терапия
18 3.6. Целевой уровень артериального давления
22 3.7. Периодичность повторной оценки
24 3.8. Проведение лечения силами неврачебного медицинского персонала
26
4. Особые ситуации
30
4.1. Артериальная гипертензия в условиях стихийных бедствий, гуманитарных катастроф и чрезвычайных ситуаций
30 4.2. COVID-19 и артериальная гипертензия
31 4.3. Беременность и артериальная гипертензия
32
5. Публикация, внедрение, оценка и исследовательские задачи
34
5.1. Публикация
34 5.2. Внедрение и распространение
34 5.3. Оценка выполнения
34 5.4. Планируемое обновление клинических рекомендаций
34 5.5. Исследовательские задачи
34
6. Практический инструментарий
37
6.1. Рекомендации, представленные в данном документе
37 6.2. Протоколы лечения с указанием конкретных препаратов и их дозировок
39
Библиография 41
iii

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ВЗРОСЛЫХ
Рисунки
Рисунок 1.
Аналитическая схема по вопросу антигипертензивной медикаментозной терапии 5
Рисунок 2.
Аналитическая схема оценки целесообразности диагностического обследования 12
Рисунок 3.
Алгоритм стартовой терапии с использованием фиксированной комбинации препаратов
37
Рисунок 4.
Алгоритм стартовой терапии без использования фиксированной комбинации препаратов (то есть в виде монотерапии или свободной комбинации препаратов
38
Рисунок 5.
Алгоритм 1 39
Рисунок 6.
Алгоритм 2 40
Рисунок A3.1. Оценка значимости исходов лечения
55
Приложение 1. Список лиц, участвовавших в составлении
рекомендаций 48
Приложение 2. Процесс подачи деклараций интересов
и рассмотрения конфликта интересов
54
Приложение 3. Исходы лечения, актуальные для ведения
артериальной гипертензии
55
Приложение 4. Вопросы в формате PICO
56
Веб-приложение A. Резюме фактических данных (на английском)
Веб-приложение B. Механизм принятия решений на основе
фактических данных (на английском)
iv

Выражение признательности
Клинические рекомендации по медикаментозной терапии артериальной гипертензии у взрослых были подготовлены Департаментом по неинфекционным заболеваниям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Кроме того, свой вклад внесли Департамент по борьбе с ВИЧ, гепатитом и инфекциями, передаваемыми половым путем (HHS), Департамент по вопросам психического здоровья и употребления психоактивных веществ (MSD), Управление по вопросам доступа к лекарственным средствам и медицинской продукции (MHP), региональные бюро
ВОЗ для стран Африки (АФРБ), Юго-Восточной Азии (ЮВАРБ ), Европы (ЕРБ) и Восточного
Средиземноморья (ВСРБ), а также Панамериканская организация здравоохранения/
Региональное бюро ВОЗ для стран Америки (ПАОЗ/АМРБ). Указанные департаменты были представлены в Руководящей группе ВОЗ по вопросам подготовки данных клинических рекомендаций.
Ответственный технический сотрудник: Таскин Хан.
Состав Руководящей группы ВОЗ: Бернадетт Каппелло (MHP), Нирджа Чаудхури (MSD),
Гампо Дорджи (ЮВАРБ), Джил Фаррингтон (ЕРБ), Таскин Хан (НИЗ), Педро Ордуньес
(ПАОЗ/АМРБ), Стивен Шонгве (АФРБ), Слим Слама (ВСРБ), Чериан Варгезе (НИЗ),
Марко Витория (HHS), Темо Ваканивалу (НИЗ).
Группа по подготовке рекомендаций: ВОЗ выражает признательность членам Группы по подготовке рекомендаций за их преданность делу, проявленный энтузиазм и высокий профессионализм. Состав Группы по подготовке рекомендаций:
Шриш Ачарья (ЗТОРБ), Акрам Аль-Макки (АМРБ), Хинд Мамун Бехейри (ВСРБ), Беатрис
Шампань (АМРБ), Угьен Чоден (ЮВАРБ), Кеннет Коннелл (АМРБ), Мари Тереза Куни (ЕРБ),
Дональд Дипетт (АМРБ), Нненна Эзейгве (АФРБ), Том Газиано (АМРБ), Агаба Гидио (АФРБ),
Вильма Иразола (АМРБ), Патрисио Лопес Харамильо (АМРБ), Унаб Хан (ВСРБ), Виндья
Кумарапели (ЮВАРБ), Эндрю Моран (АМРБ), Маргарет Мсвема Силвимба (АФРБ), Брайан
Рейнер (АФРО), К. Сринатх Редди (ЮВАРБ), Низал Саррафзадеган (ВСРБ), Апичар Суконтасан
(ЮВАРБ), Пол Уэлтон (АМРБ), Цзин Юй (ЗТОРБ).
Методист: М Хассан Мурад (профессор медицины в клинике Майо, Рочестер, США).
Группа по проведению систематического обзора: Рим Мустафа, Абдаллах Аль-Алайли,
Ромина Бригнарделло, Сара Дждиа, Вина Манджа (Медицинский центр Канзасского университета, Канзас, США).
Группа внешних рецензентов: ВОЗ выражает благодарность за проделанную работу следующим лицам, которые провели экспертную оценку проекта данных рекомендаций:
Мабель Аун, Антуанетта Пешер Берши, Дженнифер Кон, Прабхдип Каур, Дэниел Т. Лэкленд,
ВенусМушининга, Марсело Ориас и Синьхуа Чжан.
ВОЗ также выражает признательность Ребекке Томас из Секретариата Комитета ВОЗ по обзору руководящих принципов и Натану Форду, председателю Комитета по обзору руководящих принципов, за техническую поддержку на протяжении всего процесса подготовки рекомендаций. Отдельная благодарность адресована Альме Алик из Департамента по обеспечению соблюдения требований, управлению рисками и этике за помощь в оценке деклараций интересов. Логистическую поддержку предоставила Шейла Накпил из Департамента по неинфекционным заболеваниям.
ВОЗ с благодарностью признает вклад лиц, живущих с артериальной гипертензией, мнения которых учитывались в ходе консультаций при разработке данных рекомендаций.
ВЫР
АЖЕНИЕ ПРИЗНА
ТЕЛЬНОС
ТИ
v

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ВЗРОСЛЫХ
Список сокращений
АГ
артериальная гипертензия
АД
артериальное давление
АПФ1
ангиотензинпревращающий фермент 1
АПФ2
ангиотензинпревращающий фермент 2
ББ
бета-адреноблокаторы
БКК
блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция)
БРА
блокаторы рецепторов ангиотензина II
ГВР
Группа внешних рецензентов
ГЛЖ
гипертрофия левого желудочка
ГПР
Группа по подготовке рекомендаций
ДАД
диастолическое артериальное давление
ИАПФ
ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ИБС
ишемическая болезнь сердца
ИМ
инфаркт миокарда
МП
медицинский персонал (неврачебный)
НИЗ
неинфекционные заболевания
ПОЛС
Перечень основных лекарственных средств
РААС
ренин-ангиотензин-альдостероновая система
САД
систолическое артериальное давление
СВУД
страна с высоким уровнем дохода
СД
сахарный диабет
СНСУД
страна с низким и средним уровнем дохода
СНУД
страна с низким уровнем дохода
СС
сердечно-сосудистые
ССЗ
сердечно-сосудистые заболевания
ССУД
страна со средним уровнем дохода
ТПН
терминальная почечная недостаточность
ХБП
хроническая болезнь почек
ЭКГ
электрокардиография
CRE
Департамент ВОЗ по обеспечению соблюдения требований, управлению рисками и этике
DOI
декларация интересов
GRADE
система оценки, разработки и определения научной обоснованности рекомендаций
MACE
основные неблагоприятные сердечно-сосудистые события
PEN
Пакет основных вмешательств ВОЗ по борьбе с неинфекционными заболеваниями
PICO
популяция, вмешательство, сравнение, исход
QALY
индекс QALY: сохраненные годы жизни с поправкой на качество
vi

Резюме
Ежегодно от сердечно-сосудистых заболеваний умирает больше людей, чем от какой- либо другой причины. Более 75% случаев смерти, обусловленной сердечно-сосудистой патологией или инсультом, происходят в странах с низким и средним уровнем дохода.
Артериальная гипертензия – или повышенное артериальное давление – это серьезное патологическое состояние, значительно повышающее риск развития заболеваний сердечно- сосудистой системы, головного мозга, почек и других болезней. Диагноз артериальной гипертензии устанавливается на основании регистрации уровней систолического и диастолического артериального давления, превышающих определенные значения, или факта приема антигипертензивных препаратов. Согласно оценкам, артериальной гипертензией страдает примерно 1,4 миллиарда человек во всем мире, при этом только у 14% пациентов обеспечивается контроль артериального давления. Вместе с тем в арсенале медицинских работников имеются экономически эффективные средства для лечения этого заболевания.
В настоящем рекомендательном документе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) содержатся основанные на последних данных и наиболее актуальные научно обоснованные глобальные рекомендации в области общественного здравоохранения, посвященные вопросу начала медикаментозного лечения артериальной гипертензии у взрослых. Рекомендации предназначены для взрослых пациентов, исключая беременных женщин, которым в соответствии с установленными критериями был поставлен диагноз артериальной гипертензии и даны рекомендации по изменению образа жизни.
В данной публикации представлены новые рекомендации в отношении пороговых значений артериального давления, при которых следует начинать медикаментозную терапию артериальной гипертензии, а также рекомендации в отношении интервалов динамического наблюдения за пациентом, целевого уровня артериального давления, которого необходимо достичь для обеспечения контроля артериального давления, и категории медицинских работников, которые могут назначать пациентам медикаментозную терапию. Представленные рекомендации обеспечивают основу для принятия решения о начале лечения в виде монотерапии, комбинированной двухкомпонентной терапии или фиксированной комбинации препаратов в одной таблетке, а также служат руководством для стран при выборе лекарственных препаратов и алгоритмов контроля артериальной гипертензии в ходе разработки собственных национальных клинических рекомендаций по лечению артериальной гипертензии.
Настоящий рекомендательный документ был составлен в соответствии с процедурами, изложенными в публикации ВОЗ “WHO Handbook for Guideline Development” [Пособие ВОЗ по разработке руководящих принципов]. В кратком изложении, Руководящая группа ВОЗ в сотрудничестве с Группой по подготовке рекомендаций сформулировала ключевые вопросы и оценила клинические исходы, чтобы определить те из них, которые имеют наиболее важное значение для разработки рекомендаций. Вопрос о возможных конфликтах интересов решался в соответствии с действующей политикой по обеспечению соблюдения требований, управлению рисками и этике (CRE), и всем членам Группы по подготовке рекомендаций было предложено заполнить стандартные формы декларации интересов ВОЗ, которые затем были рассмотрены на предмет наличия конфликта интересов. В соответствии с методологией GRADE
(классификационная система оценки, разработки и определения научной обоснованности рекомендаций) на основе систематических обзоров фактических данных были составлены сводные таблицы результатов наблюдений. Группа по подготовке рекомендаций разработала настоящие рекомендации с учетом следующих факторов: уровень достоверности доказательств; соотношение между желательными и нежелательными эффектами; потребности в ресурсах и экономическая эффективность; принцип справедливости в отношении здоровья; приемлемость, ценностные ориентиры и предпочтения пациентов, а также практическая осуществимость.
РЕЗЮМЕ
vii

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ВЗРОСЛЫХ
Рекомендации
1. РЕКОМЕНДАЦИИ В ОТНОШЕНИИ ПОРОГОВЫХ ЗНАЧЕНИЙ АРТЕРИАЛЬНОГО
ДАВЛЕНИЯ ДЛЯ НАЧАЛА МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ
ВОЗ рекомендует начинать медикаментозную антигипертензивную терапию у пациентов с подтвержденным диагнозом артериальной гипертензии при уровне систолического артериального давления ≥140 мм рт. ст. или диастолического артериального давления
≥90 мм рт. ст.
Сильная рекомендация, средний и высокий уровень достоверности доказательств
ВОЗ рекомендует начинать медикаментозную антигипертензивную терапию у пациентов с имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями при значениях систолического артериального давления на уровне 130–139 мм рт. ст.
Сильная рекомендация, средний и высокий уровень достоверности доказательств
ВОЗ рекомендует начинать медикаментозную антигипертензивную терапию у пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний, но с наличием высокого уровня сердечно- сосудистого риска, сахарного диабета или хронической болезни почек при значениях систолического артериального давления на уровне 130–139 мм рт. ст.
Условная рекомендация, средний и высокий уровень достоверности доказательств
2. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
После принятия решения о начале медикаментозной терапии артериальной гипертензии
ВОЗ рекомендует провести диагностическое обследование пациентов в целях выявления сопутствующей патологии и исключения вторичных форм артериальной гипертензии, но только в том случае, если обследование не будет задерживать или препятствовать началу лечения.
Условная рекомендация, низкий уровень достоверности доказательств