Файл: Клинические рекомендации по медикаментозной терапии артериальной.pdf

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ВЗРОСЛЫХ
Группа по проведению систематического обзора отобрала наиболее ценные систематические обзоры по каждому вопросу, а также сравнению, исходу и подгруппе в рамках отдельных вопросов, и включила в анализ столько обзоров, сколько было необходимо для всестороннего рассмотрения каждого вопроса. (Подробная информация о ключевых словах и использованной стратегии поиска представлена в веб-приложении A.) Обновление данных рассматриваемых обзоров не производилось.
Поскольку два вопроса (PICO 2 и 10, см. приложение 4) не были рассмотрены в имеющихся систематических обзорах, для ответа на них использовали данные первичных исследований.
В целях выполнения этой задачи Группа по проведению систематического обзора изучила список исследований, используемых в существующих руководствах, проконсультировалась с членами Группы по подготовке рекомендаций и профильными экспертами и провела поиск первичных исследований.
Всего в анализ было включено 159 систематических обзоров и 17 дополнительных первичных исследований. Большинство из них представляли собой традиционные систематические обзоры, построенные на основе парного метаанализа, в то время как в девяти обзорах анализировались данные отдельных пациентов. Кроме того, Группа по проведению систематического обзора выявила несколько опубликованных сетевых метаанализов. (Полное описание приведено в веб-приложении А).
При оценке отобранных к рассмотрению обзоров на основе вопросника AMSTAR было признано, что большинство из них обладают высоким уровнем методологического качества.
Подробные сведения по процессу отбора, а также перечень включенных обзоров и исследований по каждому вопросу PICO представлены в веб-приложении A.
Кроме того, был осуществлен поиск и рассмотрение систематических обзоров, способных предоставить доказательную базу для обоснования других критериев принятия решений на основе фактических данных, включая такие вопросы, как ценностные ориентиры пациентов, ресурсная оснащенность, приемлемость, практическая осуществимость и социальная справедливость (представлены в веб-приложении А). При этом проводимый анализ был дополнен первичными исследованиями, выявленными экспертами Группы по подготовке рекомендаций. Основное внимание в нем уделялось рассмотрению фактических данных, которые можно использовать для определения тактики ведения пациентов с АГ в странах с низким и средним уровнем дохода.
2.5. Уровень достоверности доказательств и сила рекомендаций
Группа по подготовке рекомендаций оценила уровень достоверности доказательств и разработала рекомендации в соответствии с принципами методологии GRADE
(классификационная система оценки, разработки и определения научной обоснованности рекомендаций) (4). В соответствии с подходом к составлению рекомендаций, принятым в системе GRADE, уровень достоверности доказательств определяется как «степень уверенности в том, что представленные оценки эффекта достаточны для обоснования конкретного решения или рекомендации» (5).
Члены Группы по подготовке рекомендаций с помощью методиста составили профили фактических данных, представляющие в обобщенном виде относительные и абсолютные оценки эффектов, а также оценки уровня достоверности доказательств. Профиль фактических данных был составлен по каждому сравнению, обозначенному в рамках вопроса PICO, с использованием онлайнового Инструмента для разработки рекомендаций GRADEpro
(https://gradepro.org). При наличии систематических обзоров, посвященных относительным эффектам вмешательств в конкретных подгруппах, для каждой подгруппы составлялись отдельные профили фактических данных.
6

В соответствии с подходом GRADE уровни достоверности доказательств подразделяются на «высокий, «средний», «низкий» и «очень низкий». Фактические данные, полученные в ходе рандомизированных контролируемых исследований, – которые составляют подавляющее большинство исследований, включенных в данные рекомендации, – сначала оцениваются как доказательства с высоким уровнем достоверности, но затем уровень достоверности может быть понижен ввиду наличия риска систематической ошибки, противоречивости данных, неоднозначности трактовки данных, их косвенного характера или публикационного смещения.
В таблице 1 представлено объяснение понятий, стоящих за различными уровнями достоверности доказательств (5).
Таблица 1. Уровни достоверности доказательств и их значение
Уровень
достоверности
Определение
Высокий
Уверенность экспертов в том, что истинный эффект близок к полученной оценке эффекта, крайне высока.
Средний
Эксперты относительно уверены в оценке эффекта. (Скорее всего, истинный эффект близок к его оценке, но существует вероятность их существенного различия.)
Низкий
Уверенность экспертов в оценке эффекта ограничена. (Истинный эффект может существенно отличаться от оценки эффекта.)
Очень низкий
Эксперты не уверены в оценке эффекта. (Скорее всего, истинный эффект существенно отличается от оценки эффекта.)
Сила рекомендации отражает степень уверенности Группы по подготовке рекомендаций в том, что желательные эффекты применения этой рекомендации (т.е. благоприятные результаты в отношении здоровья) будут перевешивать возможные неблагоприятные последствия
(например, нежелательные явления, связанные с лечением). В настоящем рекомендательном документе сила рекомендаций оценивается по двум категориям.
Сильная рекомендация – это рекомендация, в отношении которой эксперты Группы по подготовке рекомендаций уверены в том, что желательные эффекты соблюдения этой рекомендации перевешивают нежелательные последствия.
Слабая или условная рекомендация – это рекомендация, в отношении которой эксперты
Группы по подготовке рекомендаций пришли к заключению, что желательные эффекты соблюдения этой рекомендации, скорее всего, перевешивают неблагоприятные последствия, однако полной уверенности в таком соотношении преимуществ и недостатков нет.
2.6. Вынесение окончательных рекомендаций
В феврале 2021 г. Группа по подготовке рекомендаций провела четыре виртуальных совещания.
На совещании были представлены систематические обзоры и таблицы GRADE. Председатель
Группы по подготовке рекомендаций при поддержке методиста координировал процесс формулирования рекомендаций и определения их силы, что способствовало достижению единодушного согласия всех членов экспертной группы. По плану предполагалось использовать простое большинство голосов, однако по всем рекомендациям был достигнут полный консенсус.
МЕТ
ОДОЛОГИЯ Р
АЗР
АБО
ТКИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕК
ОМЕНДАЦИЙ
7

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ВЗРОСЛЫХ
При разработке рекомендаций эксперты Группы опирались на таблицы принятия решений на основе оценки фактических данных. В этих таблицах рассматривались такие вопросы, как уровень достоверности доказательств, соотношение между желательными и нежелательными эффектами, ценностные ориентиры, использование ресурсов и экономическая эффективность, социальная справедливость, приемлемость и выполнимость. Указанные таблицы представлены в веб-приложении B, а полные профили фактических данных – в веб-приложении A.
Руководящая группа ВОЗ приняла к сведению замечания, сделанные членами Группы внешних рецензентов, и рассмотрела возможность их включения в окончательный вариант клинических рекомендаций. Для того чтобы рекомендации имели практическую направленность и были более выполнимыми с точки зрения конечного пользователя, эксперты Группы объединили некоторые схемы принятия решений на основе фактических данных; в итоге на основе 11 клинических вопросов было составлено восемь рекомендаций.
2.7. Финансовая помощь
Процесс разработки клинических рекомендаций проходил при финансовой поддержке со стороны Центров контроля и профилактики заболеваний США и Всемирной организации здравоохранения.
8

3. Рекомендации
3.1. Пороговые значения артериального давления для начала
медикаментозной терапии
1. РЕКОМЕНДАЦИИ В ОТНОШЕНИИ ПОРОГОВЫХ ЗНАЧЕНИЙ АРТЕРИАЛЬНОГО
ДАВЛЕНИЯ ДЛЯ НАЧАЛА МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ
ВОЗ рекомендует начинать медикаментозную антигипертензивную терапию у пациентов с подтвержденным диагнозом артериальной гипертензии при уровне систолического артериального давления ≥140 мм рт. ст. или диастолического артериального давления
≥90 мм рт. ст.
Сильная рекомендация, средний и высокий уровень достоверности доказательств
ВОЗ рекомендует начинать медикаментозную антигипертензивную терапию у пациентов с имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями при значениях систолического артериального давления на уровне 130–139 мм рт. ст.
Сильная рекомендация, средний и высокий уровень достоверности доказательств
ВОЗ рекомендует начинать медикаментозную антигипертензивную терапию у пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний, но с наличием высокого уровня сердечно- сосудистого риска, сахарного диабета или хронической болезни почек при значениях систолического артериального давления на уровне 130–139 мм рт. ст.
Условная рекомендация, средний и высокий уровень достоверности доказательств
Примечания к выполнению рекомендации
■
Медикаментозное лечение артериальной гипертензии (АГ) необходимо начинать не позднее четырех недель после постановки диагноза АГ. При исходно высоком уровне артериального давления (например, систолическое артериальное давление ≥160 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление ≥100 мм рт. ст.) или наличии признаков поражения органов-мишеней лечение должно быть начато незамедлительно.
Фактические данные и обоснование для вынесения рекомендации
Группа по подготовке рекомендаций рассмотрела доказательную базу, полученную в результате проведения 14 соответствующих систематических обзоров, в которых были обобщены данные из большого количества рандомизированных клинических исследований с участием более
120 000 взрослых пациентов (веб-приложение А). Резюме фактических данных были составлены для общей популяции и для групп повышенного риска (пациенты с сахарным диабетом (СД), ишемической болезнью сердца (ИБС), инсультом в анамнезе) и представлены в соответствии с различными пороговыми значениями систолического артериального давления (веб-приложение А).
К прогнозируемым преимуществам снижения артериального давления (АД) до целевого уровня
(САД менее 140 мм рт. ст. в общей популяции и менее 130 мм рт. ст. в группах высокого риска) относилось сокращение показателей смертности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, а также снижение частоты возникновения инсульта, инфаркта миокарда (ИМ) и сердечной недостаточности. Предполагаемые отрицательные последствия в основном заключались в развитии несерьезных побочных эффектов и в меньшей степени в регистрации суррогатных исходов, таких как повышение уровня креатинина, которое может не иметь клинического значения. В среднем, медикаментозное лечение артериальной гипертензии
РЕК
ОМЕНДАЦИИ
9

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ВЗРОСЛЫХ
коррелировало со снижением частоты случаев смерти и сердечно-сосудистых событий в диапазоне сокращения от 5 до 10 случаев на 1000 пациентов и появлением отрицательных эффектов с частотой от 20 до 30 случаев на 1000 пациентов. В то время как достигнутые на фоне лечения преимущества представляли собой сокращение частоты серьезных нарушений здоровья, сопровождающихся значительной заболеваемостью и смертностью, отрицательные последствия приема антигипертензивных препаратов в основном не имели клинической значимости.
Таким образом, ожидаемая польза была значительной и явно перевешивала вред. Общий уровень достоверности доказательств варьировал от среднего до высокого, в зависимости от значений АД и используемого препарата.
Критерии принятия решений на основе фактических данных
Ценность проведения антигипертензивной терапии признается большинством пациентов, медицинских работников, систем здравоохранения, профессиональных ассоциаций и государственных учреждений. Пациенты высоко оценивают возможность предотвратить развитие сердечно-сосудистых осложнений. Вместе с тем ряд пациентов, имеющих показания к антигипертензивной медикаментозной терапии, может не обращаться к врачу, с ними может быть утрачена связь в период динамического наблюдения, или же после назначения лечения пациенты могут либо не принимать препараты, либо не соблюдать предписанный режим терапии. С позиции пациента, не имеющего никаких жалоб, лечение может восприниматься как нечто бесполезное, если только не убедить его в том, что потенциальная польза для здоровья в долгосрочной перспективе перевешивает непосредственные неудобства/побочные эффекты терапии (6). Представление пациента о неблагоприятном соотношении пользы и затрат может усугубляться необходимостью оплачивать прием врача или лекарственные препараты из собственных средств. В силу вышесказанного Группа по подготовке рекомендаций посчитала, что, несмотря на существенное различие ценностных ориентиров среди заинтересованных сторон, в целом назначение медикаментозной антигипертензивной терапии, скорее всего, будет осуществимым и приемлемым для всех. С учетом того, что барьеры, препятствующие доступу к лечению АГ в странах с низким уровнем дохода, включают низкую грамотность пациентов в вопросах здоровья, отсутствие финансовой защиты и ограниченные ресурсы (7), Группа по подготовке рекомендаций сочла, что внедрение вмешательств по медикаментозному лечению
АГ, вероятно, будет способствовать сокращению неравенства в области здравоохранения.
Применительно к оценке необходимых затрат и ресурсов Группа по подготовке рекомендаций признала, что соответствующие параметры будут различаться в зависимости от структуры системы здравоохранения страны и ее экономического положения. Прочие затраты, в частности затраты на кадровые ресурсы и лекарственные препараты, были оценены как умеренные в сравнении с прогнозируемыми выгодами. Экономическая эффективность данного лечебного вмешательства изучалась в многочисленных исследованиях, проведенных в таких странах, как Аргентина, Нигерия,
США и Соединенное Королевство (8, 9, 10, 11, 12, 13), а также в подгруппах пациентов с более низкими пороговыми значениями АД и пациентов с высоким риском (14, 15, 16). Большинство оценок экономической эффективности свидетельствовало о том, что затраты на предотвращение потери одного года здоровой жизни (индекс DALY) не превышают 1000 долл. США, будучи намного ниже среднего значения ВВП (2017 г.) на душу населения для стран с уровнем дохода ниже среднего, равного 2188 долл. США (17), что позволяет сделать предположение о высокой затратоэффективности данного варианта медикаментозного лечения в указанной группе стран.
В исследовании Kostova (8) было показано, что лечение АГ (лечение всех пациентов с АД ≥140/90 мм рт. ст.) является экономически целесообразным и «наиболее выгодным» медицинским вмешательством. Данные, полученные в другом исследовании (анализ экономической эффективности SPRINT) (15), указывают на обеспечение экономической эффективности, но не
10

экономии средств при назначении лечения пациентам из группы высокого риска/имеющим ССЗ с исходными значениями АД на уровне 130–139 мм рт. ст.; итоговая ценность зависит от сохранения эффекта вмешательства в течение более пяти лет.
3.2. Лабораторные исследования, выполняемые до начала
медикаментозной терапии и на фоне ее проведения
2. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
После принятия решения о начале медикаментозной терапии артериальной гипертензии
ВОЗ рекомендует провести диагностическое обследование пациентов в целях выявления сопутствующей патологии и исключения вторичных форм артериальной гипертензии, но только в том случае, если обследование не будет задерживать или препятствовать началу лечения.
Условная рекомендация, низкий уровень достоверности доказательств
Примечания к выполнению рекомендации
■
Рекомендуемые исследования: определение уровня электролитов и креатинина в сыворотке крови, исследование липидного спектра, определение уровня глюкозы крови натощак или гликозилированного гемоглобина (HbA1C), анализ мочи с помощью индикаторных тест-полосок и электрокардиография (ЭКГ).
■
В регионах с ограниченными ресурсами или вне медицинских учреждений, где проведение исследований может быть невозможным из-за дополнительных расходов или отсутствия доступа к лабораториям и ЭКГ, лечение не следует откладывать, а диагностическое обследование можно провести позднее.
■
При невозможности проведения лабораторных исследований для начала антигипертензивной терапии лучше подходят такие препараты, как дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (БКК) длительного действия, чем диуретики или ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)/блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА).