Файл: Клинические рекомендации по медикаментозной терапии артериальной.pdf

5. РЕКОМЕНДАЦИИ В ОТНОШЕНИИ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ
ВОЗ рекомендует в качестве начального лечения взрослых пациентов с артериальной гипертензией, требующей медикаментозной терапии, использовать комбинированную терапию, предпочтительно в виде фиксированной комбинации препаратов в одной таблетке
(для улучшения приверженности терапии и готовности пациента длительно продолжать лечение). Для комбинированной терапии следует выбирать антигипертензивные препараты из следующих трех классов: диуретики (тиазидные или тиазидоподобные), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)/блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) и дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (БКК) длительного действия.
Условная рекомендация, средний уровень достоверности доказательств
6. РЕКОМЕНДАЦИИ В ОТНОШЕНИИ ЦЕЛЕВОГО УРОВНЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
ВОЗ рекомендует всем пациентам с артериальной гипертензией, не имеющим сопутствующих заболеваний, снижать артериальное давление до целевого уровня <140/90 мм рт. ст.
Сильная рекомендация, средний уровень достоверности доказательств
ВОЗ рекомендует пациентам с артериальной гипертензией и наличием сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ) снижать систолическое артериальное давление до целевого уровня
<130 мм рт. ст.
Сильная рекомендация, средний уровень достоверности доказательств
ВОЗ рекомендует пациентам с артериальной гипертензией из группы высокого риска
(пациенты с высоким риском ССЗ, сахарным диабетом, хронической болезнью почек) снижать систолическое артериальное давление до целевого уровня <130 мм рт. ст.
Условная рекомендация, средний уровень достоверности доказательств
7. РЕКОМЕНДАЦИИ В ОТНОШЕНИИ ПЕРИОДИЧНОСТИ ОЦЕНКИ
В РАМКАХ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
ВОЗ рекомендует осуществлять динамическое наблюдение за пациентами после назначения антигипертензивной медикаментозной терапии или изменения схемы приема антигипертензивных препаратов с интервалом в один месяц до достижения целевого уровня артериального давления.
Условная рекомендация, низкий уровень достоверности доказательств
После достижения целевого уровня артериального давления ВОЗ рекомендует наблюдать пациентов с интервалами в 3–6 месяцев.
Условная рекомендация, низкий уровень достоверности доказательств
8. РЕКОМЕНДАЦИИ В ОТНОШЕНИИ ПРОВЕДЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ
НЕВРАЧЕБНЫМ МЕДИЦИНСКИМ ПЕРСОНАЛОМ
ВОЗ рекомендует предоставить возможность проведения медикаментозного лечения артериальной гипертензии неврачебному медицинскому персоналу, например фармацевтам и медсестрам, при условии соблюдения следующих требований: надлежащая профессиональная подготовка, право назначать лекарственные препараты, наличие специальных протоколов лечения и контроль со стороны врача.
Условная рекомендация, низкий уровень достоверности доказательств
РЕЗЮМЕ
ix

1. Введение
Ежегодно от сердечно-сосудистых заболеваний умирает больше людей, чем от какой-либо другой причины. Более 75% случаев смерти, обусловленной сердечно-сосудистой патологией или инсультом, происходят в странах с низким и средним уровнем дохода (1). Артериальное давление представляет собой силу, с которой циркулирующая кровь воздействует на стенки артерий – важнейших кровеносных сосудов в организме. Для обозначения величины артериального давления используют два показателя. Первый показатель (систолическое артериальное давление, или САД) отражает величину давления в кровеносных сосудах в момент сокращения сердца. Второй показатель (диастолическое артериальное давление, или ДАД) соответствует давлению в артериях в момент расслабления сердечной мышцы между сокращениями. Артериальная гипертензия – или повышенное артериальное давление – это серьезное патологическое состояние, наличие которого значительно повышает риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы, головного мозга, почек и других органов (2). Диагноз артериальной гипертензии устанавливается на основании регистрации уровней систолического и диастолического артериального давления, превышающих определенные значения, или факта приема антигипертензивных препаратов. Согласно оценкам, артериальной гипертензией страдает порядка 1,4 миллиарда людей во всем мире, при этом только у 14% пациентов обеспечивается контроль артериального давления (2). Вместе с тем в арсенале медицинских работников имеются экономически эффективные средства для лечения этого заболевания.
Рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), посвященные вопросам повышения артериального давления, последний раз были опубликованы более 20 лет назад – в 1999 г. – и к настоящему времени устарели. В 2007 г. было выпущено комплексное руководство по оценке и снижению сердечно-сосудистого риска, содержавшее ряд рекомендаций в отношении артериальной гипертензии, однако этот документ также нуждается в пересмотре и обновлении в свете появления новых фактических данных и практических подходов (3). Особенно необходимы рекомендации по ряду спорных вопросов, таких как показания к началу медикаментозной терапии и необходимость проведения лабораторных исследований и оценки сердечно-сосудистого риска до начала лечения. В последнее десятилетие ВОЗ включила мероприятия по диагностике и лечению артериальной гипертензии в рамках общего подхода к снижению сердечно- сосудистого риска в состав Пакета основных вмешательств ВОЗ по борьбе с неинфекционными заболеваниями (НИЗ) (PEN ВОЗ), опубликованного в 2007, 2010 и 2013 гг. Однако в этом подходе не учитываются самые последние достижения в области медикаментозного лечения.
В Перечне основных лекарственных средств ВОЗ (ПОЛС) все классы антигипертензивных препаратов – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы кальциевых каналов (БКК), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) и тиазидные диуретики – определены как основные лекарственные средства. В июне 2019 г. в ПОЛС были включены фиксированные комбинации препаратов для лечения артериальной гипертензии. Это еще раз подтверждает необходимость рассмотрения в настоящих рекомендациях всех классов антигипертензивных препаратов, а также их фиксированных комбинаций.
Сфера применения и задачи клинических рекомендаций
по артериальной гипертензии
Цель настоящего рекомендательного документа ВОЗ по проблеме артериальной гипертензии
(2021 г.) состоит в том, чтобы предоставить медицинскому сообществу основанные на последних данных и наиболее актуальные научно обоснованные глобальные рекомендации в области общественного здравоохранения, посвященные вопросу начала медикаментозного лечения артериальной гипертензии у взрослых. Эти рекомендации предназначены для общей популяции взрослых пациентов с артериальной гипертензией, исключая беременных женщин.
ВВЕДЕНИЕ
1

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ВЗРОСЛЫХ
Хотя в ряде стран и профессиональных ассоциаций уже имеются клинические рекомендации по проблеме артериальной гипертензии, они предназначены для населения конкретной страны или для конкретных условий оказания помощи либо для аудитории профессиональной ассоциации. Дополнительными причинами для подготовки новых рекомендаций являются произошедшие за последнее время изменения в подходах к лечению артериальной гипертензии, такие как отказ от использования бета-адреноблокаторов в качестве препаратов первой линии терапии или активизация исследований и внедрения комбинированной терапии и фиксированных комбинаций препаратов. Публикация ВОЗ «Клинические рекомендации по медикаментозной терапии артериальной гипертензии у взрослых» станет первым глобальным руководством по данной теме, опубликованным за последние два десятилетия, и будет особенно актуальна для стран с низким и средним уровнем дохода (СНСУД).
В настоящем документе изложены новые рекомендации в отношении пороговых значений артериального давления, при которых следует начинать медикаментозное лечение артериальной гипертензии, а также рекомендации в отношении интервалов динамического наблюдения за пациентом, целевого уровня артериального давления, которого необходимо достичь для обеспечения контроля артериального давления, и категории медицинских работников, которые могут назначать терапию антигипертензивными препаратами. Представленные рекомендации обеспечивают основу для принятия решения о начале лечения в виде монотерапии, комбинированной двухкомпонентной терапии или применения фиксированной комбинации препаратов в одной таблетке, а также служат руководством для стран при выборе лекарственных препаратов для контроля артериального давления в ходе разработки собственных национальных рекомендаций по лечению артериальной гипертензии.
Этот рекомендательный документ заменит рекомендации, представленные в модулях
«Клинические протоколы, основанные на фактических данных» и «Ведение сердечно- сосудистых заболеваний на основе оценки риска» из Пакета технических мер HEARTS, а также рекомендации из Пакета основных вмешательств ВОЗ по борьбе с неинфекционными заболеваниями, в той части, которая касается пороговых значений артериального давления, при которых следует начинать лечение, и предпочтительного варианта антигипертензивной медикаментозной терапии.
В данных рекомендациях не рассматриваются принципы измерения артериального давления или диагностики артериальной гипертензии. Они посвящены вопросам проведения медикаментозной терапии у лиц с «подтвержденным» диагнозом артериальной гипертензии, который устанавливается, например, при регистрации повышенного уровня артериального давления в ходе двух отдельных посещений врача.
Хотя в настоящем документе не рассматриваются модифицируемые факторы риска артериальной гипертензии, такие как неправильное питание, гиподинамия, употребление табака и алкоголя, избыточный вес или ожирение, комплексный план лечения артериальной гипертензии должен включать устранение этих факторов риска путем изменения образа жизни и других мероприятий (2).
Немедикаментозные методы лечения или профилактики артериальной гипертензии:
■
ограничение потребления соли (до уровня менее 5 г в сутки);
■
увеличение потребления овощей и фруктов;
■
регулярные физические нагрузки;
■
отказ от потребления табака;
■
ограничение потребления алкоголя;
■
ограничение потребления пищевых продуктов с высоким содержанием насыщенных жиров;
■
исключение трансжиров из состава пищевой продукции или уменьшение их содержания (2).
2

В данных рекомендациях также не рассматриваются принципы купирования гипертонических кризов, поскольку основное внимание в них уделяется вопросам ведения хронического повышения артериального давления в условиях повседневной клинической практики.
Основные задачи клинических рекомендаций по артериальной гипертензии состоят в следующем:
■
установить пороговые значения артериального давления для начала медикаментозной терапии артериальной гипертензии;
■
определить необходимость проведения лабораторных исследований или оценки сердечно-сосудистого риска до начала лечения артериальной гипертензии;
■
определить лекарственные препараты, с которых следует начинать лечение;
■
определить необходимость начала лечения в виде монотерапии, двухкомпонентной терапии или фиксированной комбинации препаратов в одной таблетке;
■
определить целевые уровни для контроля артериального давления при артериальной гипертензии;
■
установить интервалы динамического наблюдения за пациентами с артериальной гипертензией; и
■
определить, какую роль в ведении больных с артериальной гипертензией может играть неврачебный медицинский персонал.
Целевая аудитория
Основная аудитория
Врачи/поставщики медицинских услуг на всех уровнях системы здравоохранения.
Дополнительная аудитория
Руководители национальных программ по борьбе с НИЗ/ССЗ, научные работники в области здравоохранения, лица, ответственные за разработку клинических рекомендаций, студенты медицинских вузов и производители антигипертензивных препаратов.
ВВЕДЕНИЕ
3

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ВЗРОСЛЫХ
2. Методология разработки
клинических рекомендаций
2.1. Лица, участвовавшие в подготовке клинических рекомендаций
В рамках подготовки клинических рекомендаций по артериальной гипертензии ВОЗ были сформированы три группы.
1. Внутренняя Руководящая группа ВОЗ, целью которой является координация процесса подготовки клинических рекомендаций.
2. Группа по подготовке рекомендаций в составе врачей, занимающихся лечением артериальной гипертензии (АГ), нефрологов, кардиологов, фармацевтов, медсестер, исследователей, научных работников, организаторов здравоохранения и представителей групп пациентов, целью которой является анализ фактических данных и разработка рекомендаций. ВОЗ отобрала членов Группы по подготовке рекомендаций исходя из наличия у кандидатов соответствующих профессиональных знаний и опыта, а также с учетом необходимости обеспечить равномерную географическую представленность и гендерный баланс.
3. Группа внешних рецензентов, состоящая из технических экспертов, представителей групп пациентов с АГ и министерств здравоохранения стран с ограниченными ресурсами, созданная для проведения экспертной оценки рекомендаций и обеспечения соответствия рекомендаций текущим глобальным потребностям.
Состав каждой группы представлен в приложении 1. Процесс подачи деклараций интересов и рассмотрения конфликта интересов описан в приложении 2.
2.2. Аналитическая схема и вопросы в формате PICO
В июле 2019 г. в Женеве состоялось первое совещание Группы по подготовке рекомендаций, на котором были определены сфера тематического охвата и вопросы PICO (в формате
«популяция, вмешательство, сравнение, исход») для данных рекомендаций. Сначала
Группа по подготовке рекомендаций разработала аналитическую схему (рисунок 1), позволяющую продемонстрировать влияние проводимых вмешательств на промежуточные результаты и клинические исходы лечения и отобразить ключевые клинические вопросы в последовательности, которая облегчает визуализацию и соответствует алгоритму ведения пациента. На основании этой схемы, а также результатов предварительного обзорного анализа и обсуждения с участием членов Руководящей группы и методиста были разработаны вопросы
PICO. В ходе совещания члены экспертной группы рассмотрели, обсудили и доработали предложенные вопросы, а затем утвердили их через процедуру голосования.
2.3. Оценка значимости клинических исходов
Члены Руководящей группы ВОЗ при участии Группы по подготовке рекомендаций и методиста разработали перечень исходов, имеющих непосредственное отношение к оказанию помощи пациентам с АГ. Затем Группа по подготовке рекомендаций оценила значимость каждого исхода по шкале от 1 до 9 и указала, считает ли она каждый исход крайне важным (оценка 7–9), важным (оценка 4–6) или неважным (оценка 1–3) для принятия решений. Средние баллы по каждому исходу представлены в приложении 3.
4

2.4. Обзоры фактических данных
Руководящая группа ВОЗ при участии Группы по подготовке рекомендаций определила сферу тематического охвата данного рекомендательного документа и отобрала одиннадцать вопросов в формате «популяция, вмешательство, сравнение, исходы» (PICO) для осуществления поиска систематических обзоров (приложение 4). В основу процесса подготовки настоящих рекомендаций были положены результаты анализа одиннадцати систематических обзоров.
Систематический поиск для выявления имеющихся обзоров, соответствующих вопросам PICO, проводился в базах данных PubMed, Embase, The Cochrane Library и Epistemonikos по статьям, опубликованным в период с 2015 г. Затем подходящие систематические обзоры были оценены на основе следующих критериев:
■
уровень методологического качества обзора в соответствии с вопросником AMSTAR
(Оценка методологического качества систематических обзоров);
■
степень прямого соответствия вопросам в формате PICO;
■
наличие достаточного объема информации, позволяющего оценить уровень достоверности доказательств (например, таблицы с описанием включенных исследований, оценки риска систематической ошибки по каждому исследованию, результаты метаанализа, представленные в виде лесовидных диаграмм);
■
наличие фактических данных, полученных в представляющих интерес подгруппах
(например, в подгруппах пациентов с сахарным диабетом (СД), сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), хронической болезнью почек (ХБП) и т.д.); а также
■
дата проведения последнего обзора, которая должна подтвердить использование самых актуальных фактических данных.
Рисунок 1. Аналитическая схема по вопросу антигипертензивной медикаментозной терапии
В1. При каком уровне АД следует начинать
медикаментозную терапию?
В2. Необходимо ли перед началом терапии
проводить лабораторные исследования?
В3. Необходимо ли перед началом терапии
проводить оценку риска?
130>130>