ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 10.11.2023
Просмотров: 223
Скачиваний: 3
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
ісік қуықасты безіне немесе сыртқы несеп шығаратын үрпі өзегіне жабысса, кіші дәретке отыру
жиілейді, несептің ағысы баяулайды, ал әйелдердің қынабына жабысса, ісіктің ыдырауынан
қынап пен тік ішек арасында жыланкөз пайда болады да, қынаптан да нәжіс шығады.
Тік ішек рагын анықтау тәсілдері
1. Анамнезді жан-жақты жинау, яғни:
-нәжіс құрамында қанның, шырыштың байқалуы, уақыт мерзімі, жиілігі, нәжістің сыртқы
көрінісі;
- іштің қатуы мен өтуінің тұрақты түрде алмасуы;
-үлкен дәретке жиі отыру мен одан қанағаттанарлық сезім алмау, ішек қуысында бөгде
заттың бар екендігін үнемі сезіну;
- нәжістің сыртқы кескінінің өзгеруі (қой құмалағы, таспа тәрізді);
- мықын және бөкселік аймақтағы тұрақты аурулық сезім.
2. Саусақпен қарау (үш түрлі тәсіл) және бимонуалды жағдайда әйелдердің қынабын
тексеру.
3. Ректороманоскопия ( көру, биопсия жасау, жағынды, жуынды алу).
4. УДЗ (бауыр, бүйрек, үлкен және кіші астау, қолқа тамыр бойын тексеру).
5. Экскреторлық урография, цистография (ісіктің қуық пен несепағарға жабысуын
анықтайды).
6. Ретроградтық ретропневмопелвиография (ісіктің сегізкөзге жабысуын анықтайды).
7. Төменгі лимфография (ісіктің бөксеаралық, астаулық, артқы ішперделік лимфалық
түйіндерге тарау деңгейін анықтайды).
8. Нәжісті капрологиялық зерттеу (нәжістегі қан, шырыш т.б. анықталады ).
9. Острица жұмыртқаларының бар немесе жоқтығын анықтау (көтенішек аймағындағы
гельминтті анықтайды).
Тік ішек рагын басқа науқастардан ажырату
1. Созылмалы спецификалық ойық жаралық проктит – ауыр, үнемі өрби беретін ауру.
Ол аурулық, жиі дәретке отырушылық, жалған үлкен дәретке жиі отыру, дәретте шырыш пен
қан тамшыларының болу белгілерімен сипатталады. Диагнозды нақты анықтауға ирригография,
ректороманоскопия, капрологиялық, цитогистологиялық зерттеулер көмектеседі.
259
2. Сфицификалық ойық жаралық проктит көбіне мерездік болады. Тік ішекте аурулық
сезім, дәретпен шырыш, қан жолақтарының бөлінуі жиі кездесетін клиникалық белгілер.
Диагнозды анықтау үшін нәжістен мерездік спирохетаны іздеу,Вассерман сынамасын анықтау
мерездік гуммадан биопсия алып, қолдану көмектеседі.
3. Көтеудің асқынған түрлері – әртүрлі клиникалық белгілермен байқалады. Олар –
көтеулік түйіннің қысылып қалуы, тік ішектің сыртқа төмендеп түсуі, ойық жаралануы, жиі
қансырау. Науқастың анамнезінде қан нәжіс сыртқа шыққаннан кейін байқалады. Диагноз
кешенді тексеру әдістері арқылы анықталады.
4. Меланома – сирек сездесетін ауру. Ол тік ішектің артқы өтіс аймағында, ішектің шырышты
қабатының теріге өтер жерінде өрбиді. Оның клиникалық белгілері: қоңыр, қара немесе көк
түсті дақ, үсті жиі қышиды, қанайды. Диагнозды анықтау үшін несептен Якиш сынамасымен
меланин пигментін, жағынды алып цитологиялық зерттеуден өткізуді қолданылады.
5. Полиптерден тік ішек рагын ректороманоскопия жасап, ісіктік түйіннен биопсия алып,
оны морфологиялық зерттеуден өткізу арқылы ажыратады.
Тік ішек рагын емдеу тәсілдері
Тік ішек рагын емдеу үшін хирургиялық, сәулелік, химиотерапиялық емдеу тәсілдері
жекеленіп те, бір-бірімен қабаттастырылып та,кешенді әдіспен қолданылады. Емдік тәсілдерді
таңдау ісіктің даму сатысына, гистологиялық түріне, негізгі дене мүшелерінің (жүрек, өкпе,
бауыр, бүйрек) физиологиялық жағдайларына байланысты).
Рактың І-ші даму сатысына тек түбегейлі хирургиялық тәсіл, ІІ-ші даму сатысында
қабаттастырылған (сәулелік ем + түбегейлі операция), ІІІ-ші даму сатысында кешенді
(сәулелік ем + түбегейлі операция + полихимиотерапия, полихимиотерапия + түбегейлі опе-
рация, түбегейлі операция+ полихимиотерапия), ал ІV-ші даму сатысында полиативті тұрғыда
полихимиотерапия, химиясәулелік емдерге қоса симптоматикалық емдер жүргізіледі.
1.Хирургиялық тәсіл түбегейлі және паллиативті тұрғыда қолданылады.
Түбегейлі хирургиялық тәсіл қолдану ісіктің орналасқан жеріне байланысты. Ол екі топқа
бөлінеді. Бірінші топқа аналдық қыспақты сақтайтын операциялар (тік ішектің құрсақ алдыңғы
резекциясы, Хартман операциясы, құрсақ аналды резекция), ал екіншісіне – аналдық қыспақты
сақтамай, тік ішекті түгел алып тастап, сол жақ мықындық аймаққа тұрақты жасанды өтіс
шығару, яғни құрсақ- бөксеаралық экстирпация жасау.
Егер қатерлі ісік қима-тік ішектік және жоғарғы қампайма бөліктерде орналасса, яғни
аналдық қыспақтан 10-12 см жоғары орналасса, өсу түрі экзофитті болса, ісік ішек қабырға
қабаттарының сыртына шықпаса,ішек саңылауы толық жабылмай, ісіктен жоғарғы ішек
бөліктерінде нәжіс болмаса, онда тік ішекке құрсақішті алдыңғы резекция жасап, қима ішектің
дисталдық ұшын бірден тік ішектің проксималдық ұшына жалғастырады. Егер операция
үстінде төмендеуіш тоқ ішекте нәжістің бары анықталса және науқас егде жаста болып, жалпы
жағдайы нашар болса, ондай ауруға Хартман операциясы жасалады. Бұл операцияда тік ішек
ісіктің жоғарғы және төменгі жағынан 4-5 см қашықтықтан кесіліп алынады да, тік ішектің
проксималдық ұшы тұйықталып, үш қатарлы тігіліп бітеледі, ал шажырқайыменен бірге
босатылған қима ішектің дисталдық ұшы сол жақ мықындық аймаққа бір бағаналы жасанды
өтіс ретінде шығарылып бекітіледі. Кейін науқас жағдайы түзелгесін, тоқ ішекті нәжістен
толықтай тазалап, қайтадан іш қуысын ашып, жасанды өтіс сөгіліп алынып, тік ішек пен қима
ішек бір-бірімен жалғастырылады.
Егер ісік тік ішектің орталық қампайма бөлігінде, яғни аналдық қыспақтан 7-8 см жоғарырақ
орналасса, онда құрсақ - аналды резекция жасалады. Ол үшін шажырқайдағы қантамырларын
сақтай отырып қима, тік ішек түгелдей майшелдерімен қоса аналдық (өтістік) қыспақтың ішкі
260
бөлігіне дейін босатып, содан кейін қыспақты жарақаттамай кере ашып, тік ішекті ісігімен
бірге резекциялап, босатылған қима ішекті аналдық саңылау арқылы сыртқа шығарып, оны
аналдық аймақтағы шырышты қабықшаға бекітеді.
Егер ісік тік ішектің төменгі бөлігінде, яғни аналды (өтіс) қыспақтан 6 см-ге дейінгі
қашықтықта орналасса, онда құрсақ - бөксеаралық экстирпациясы жасалып, сол жақ мықындық
аймаққа тұрақты бір бағаналы анус(өтіс) жасалынады.(Кеню-Майлс операциясы)
Паллиативтік операция қатерлі ісіктің жергілікті ІV-ші даму сатысында, тік ішек
саңылауы қатты тарылып бітелгелі тұрса, ісік іргелес орналасқан тіндер мен дене мүшелеріне
жабысып, түбегейлі тұрғыда операция жасау мүмкін болмаған жағдайларда жасалады. Науқасқа
төмендеуіш немесе қима ішектен бір немесе екі бағаналы жасанды өтіс жасалады да, кейін
оған консервативті тұрғыда сәулелік-химиотерапиялық ем қолданылады. Дұрысы бір бағана-
лы өтіс қалыптастыру.
Соңғы жылдары ісік тік ішектің қима ішекке қиылысқан жерінде орналасса, оған
лапароскопиялық тәсілмен құрсақ іші алды бір сатылы операциялар жасалынуда.
Симптоматикалық операциялар: бір және екі бағаналы жасанды өтіс.
Тік ішекке ішперделік алдыңғы резекциядағы операцияның аумағы
261
АКА аспабымен қима-тік
ішектік жалғам қалыптастыру
көрінісі
Ішперделік алдыңғы резекция жасағаннан кейін АК аппаратымен тік және қима
ішекті жалғастыру үрдісі
262
Ішперде – көтенішектік резекциясы операциясының аумағы
Қима ішекті аналдық өтістен сыртқа шығару және кіші астауға дренаж қою
көрінісі
263
Құрсақ-аналды резекциядағы қима ішекті артқы өтіске қалыптастыру көріністері
Ішперде – көтенішектік резекциясынан кейін қима ішек пен көтенішектің арасын
жалғау көрінісі
264
Ішперде – бөксеаралық экстирпация операциясының көлемі
(Кеню-Майлс операциясы)
Кеню-Майлс операциясы кезінде сол жақ мықынды аймаққа бір бағаналы анус
(өтіс) қалыптастыру көрінісі
Жасанды көтенішек қалыптастыру кезіндегі париталдық ішперде мен төмендеуіш
шажырқайды біріктіріп тігу
265
2. Қабаттастырылған ем тәсілдері тік ішек рагының ІІ «В» даму сатысында қолданылады,
яғни әуелі интенсивті шоғырланған бөлшектеу тәсілімен ( 4-5 Гр. күнбе- күн 4-5 рет) жалпы
ошақтық мөлшері 20 Гр-ге жеткізіліп, 1-3 тәуліктен кейін түбегейлі операция жасалынады, ал ІІІ
«А» даму сатысында динамикалық бөлшектеу (бірінші 3 күн қатарынан 4,0 Гр, CД=12 Гр., кейін
тәулігіне 4-5 сағат үзіліспен 1,0 Гр. екі рет-ОД 18 Гр. жалпы жинақталған сәулелік энергияның
мөлшері 30 Гр., содан кейін 7-14 тәуліктен кейін операция жасалады (С.Л. Дарьялова, 2002).
ІІІ «В» даму сатысында түбегейлі операциядан кейін асқыну үрдістері болмаса, ондай
науқастарға 3-4 жұмадай үзілістен кейін классикалық бөлшектеу әдісімен сәулелік емді ЖД=50
Гр. шамасында қолданады. Жалпы қолданылатын сәулелік емнің шипалылығын жоғарылату
мақсатында радиомодификаторлар (гипертермия, гипергликемия, электрон-акцепторлық
қосындылар) қолданылады. Егер операция алдында сәулелік емді қарқынды шоғырландыру
әдісімен қолданылса, электромагниттік СВЧ – гипертермияны 2-ші, 3-ші 4-ші, 5-ші Яхта-3,
Экран-2 аппаратының жылу шығаратын ұшын тік ішек өзегіне кіргізіп, ісіктік аймақты 60-
90 минуттай уақытта қыздырады да, 24 сағаттан кейін операция жасалады. Бұл тәсілді қолдану
науқаста рецидивтің өрбуін 15-16%-ға төмендетеді (Ю.А. Барсуков с соавт, 2000; А.А. Хожаев, 2003).
3. Кешенді ем тәсілдерінің қатарына хирургиялық және сәулелік емдерге қоса
қолданылатын полихимиотерапия жатады. Химиотерапия хирургиялық және сәулелік емдердің
алдынан да, артынан да қолданылады. Операция жасалмаған науқастарға сәулелік емді әртүрлі
бөлшектеу әдісімен ошақтық мөлшері 50-60 Гр.-ге жеткізіліп, кейін 5-6 курс полихимиотерапия
жүргізіледі.
Тік ішек рагына Еуропа, АҚШ-та операцияның алдында классикалық бөлшектеу әдісімен
5 жұма ішінде 45-50 Гр + фторурацил лейковоринмен немесе левомизолмен қосып, әрбір
2 ай сайын 8 курс полихимиотерапия қолдану арқылы тік ішектің рагының Дюкес В және
С сатыларындағы науқастардың 5 жылдан артық өмірін 53%-дан 70%-ға жоғарылатқан
(Krook J.E. et.al, 1998).
Нәжіс жинағыш қалта
266
Тік ішек рагына Ресейдің ғылыми-зерттеу орталығында операцияның алдында екі күн
қатарынан дозатор “Lineomat”-тың бақылауымен 2 сағат ішінде 15мг/м 2 фторурацилды
инфузиялық әдіспен қолданып, үшінші күні 5,0 Гр. күнбе-күн 5 рет, ошақтық мөлшері 25 Гр.
жеткізіп, артынша фторурацилды инфузиялық әдіс арқылы жалғастырып, оның мөлшерін
4-4,5 грамға жеткізеді. Осындай емнен 2-3 тәуліктен кейін операция жасалады. Емделген
науқастардың рецидивсіз өмірі жалғыз түбегейлі хирургиялық тәсілмен салыстырғанда 64%-
дан 70%-ға жеткен (Ю.А. Барсуков, 1998, 2009).
ХХ ғасырдың 90-шы жылдарының аяқ жағында алыс шетелдерде науқастың тік ішек
рагынан аутовакцина дайындалып, оны теріасты арқылы операциядан кейін қолданды.
J.Vermoken et.al.,(1997) Hooverth. et.al (1999) ІІІ “В” сатысында жасалған түбегейлі операциядан
кейін екі топ ауруларға (операция және операция+вакциндік ем) рандомизациялық тұрғыда
зерту жүргізген. Нәтижесінде операция+вакциндік ем қолданылған науқастарда тек операция
жасағандармен салыстырғанда рецидив өрбуі 1,5 есе төмендеген. Осы жылдары операция
кезінде аймақтық лимфалық түйіндерде метастазы бар науқастарға операциядан кейін І топқа
моноклоналды антела (антидене) – эдреколомабты (панфекс) 900 мг қолданып, екінші топқа
тек түбегейлі операция жасалған. Нәтижесінде І топтағы науқастарда рецидив өрбуі елеулі аз