ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 10.11.2023
Просмотров: 975
Скачиваний: 3
238
1. Түбегейлі операциялардың түрлері: Оң жақтық гемиколэктомия. Егер ісік тоқ
ішектің оң жақтағы бүйендік, өрлемелік бөліктерінде және бауырлық иінінде орналасса,
онда оң жақтық гемиколэктомия операциясы жасалады. Операция кезінде міндетті түрде
оң жақ шажырақайлық артерияның мықын-сүйек ішектік (a.iliocolica) артерия бұтағын
Баугин жапқышымен, мықындық ащы ішектің 20-25 см бөлігімен қосып, оң жақ тоқ ішектік
артерияны және орталық тоқ ішектік артерияның оң жақ бөлігін жоғарғы шажырақайлық
артериядан шығар жердегі түбірінен кесіп алып тастау керек. Мықындық – көлденең ішектік
байлам қалыптастырылады.
2. Көлденең тоқ ішекті резекциялау. – Егер ісік көлденең тоқ ішектің ортасында
орналасса (І-ІІ даму сатысында болса), онда көлденең ішекті ісіктің екі жағынан 4-5 см
қашықтықтан кесіп, орталық тоқ ішек артериясын түбірінен байлап, ісікпен жарақаттанған
көлденең ішекті айналасындағы шелдермен, шажырақайлармен кесіп алып, кесілген ішек
ұлпаларын бір-біріне тігіп жалғастырады. Егерде ісік ІІІ даму сатысында болса, онда
субтоталдық колэктомия жасалады.
3. Сол жақтық гемиколэктомия. Егер ісік сол жақтағы көк бауырлық иілімде
немесе төмендеуіш тоқ ішекте орналасса, онда сол жақтық гемиколэктомия жасалады. Бұл
операцияда төменгі шажырақайлық артериядан шығатын сол жақ тоқ ішек артериясы және
орталық тоқ ішек артериясының сол жақ бұтағы түбірлерінен байланып, ісіктік тоқ ішек
шелдермен, шажырақаймен қоса алынады да, қима және көлденең ішек арасына байлам
қалыптастырылады.
4. Қима ішекті резекциялау операциясы. Егер ісік қима ішекте орналасқан болса,
ішек өзегінің өтімділігіне байланысты екі түрлі операция жасалады. Біріншісі – ісіктен
ішек өзегінің өтімділігі сақталған, науқастың ішек өзегінде нәжіс болмаса, онда іш
құрсақтың операциясы жасалады, яғни қима ішекті ісік шеттерінен 3-5 см қашықтықта
кесіп, төменгі шажырақайлық артериядан дараланып шығатын қима ішектік (a.sigmoidea)
артерияны түбірінен байлап, ісіктік ішекті шелдермен, шажырақайлармен бірге алып тастап,
төмендеуіш ішекті арқауынан сәл босатып, оны тік ішекке ұшпа-ұш жалғастырады. Екінші-
сі – науқас жедел хирургиялық бөлімге іштің қатуы, газдың шықпауы, тіпті іш перденің
қабыну белгілері, яғни ішек өзегінің бітелуімен келіп, ішекті нәжістен тазартуға мүмкіншілік
болмаса, науқас тым әлсіз егде жаста болса, ондай адамға екі сатылы операциясы жасалады.Алдымен ісікпен бітелген қима ішекті шажырақайымен қосып кесіп алып, төмендеуішішекті сол жақ мықындық аймаққа шығарып, колостома қалыптастырылады, ал тік ішектіңректо-сигмондтық кесілген ұшы тігіп бітеледі. Бітелген жерді қара жіппен тігіп, оның ұшынүлкен астаудың ішкі беткейіне бекітеді. Ол екінші операция кезінде тік ішектің ұшын тезтауып алуға септігін тигізеді. Операциядан кейін науқас адамның қалаған мезгілінде екіншіоперация жасалады, яғни колостома алынады, тік ішек өзегі ашылады, төмендеуіш және тікішектер арасына жалғам қалыптастырылады.Лахея түрлендірген Микулич операциясы – бүйен және өрлеме тоқ ішегі ісіктентесілгенде ішек өзегіндегі қорыту үстіндегі тағам құрамдардың құрсақ қуысына кең тарауынажол бермеу үшін жасалады. Құрсақ қуысын ашып, тоқ ішектің бүйендік бөлігін мықындықащы ішекке қосып және көлденең ішектің оң жағын шажырақайларымен бірге жұмылдырабөліп, тері сыртына шығарып, ішектің әкелетін және әкететін ілмектерін бір-бірімен қосып,қуысының ұзындығы 10-12см байлам қалыптастырылады, сыртқа шығарған ісіктік ішек кесіпалынады. Мықындық ішекке ішекті тазартып тұратын түтік қойылады. Операциядан 2-3 айкейін сыртқа шығарылған тоқ ішек резекцияланып, екі жақтағы ішек бір-бірімен қосылып,қалыптасқан жыланкөз жабылады.Паллиативтік операциялар науқастағы ісікті алып тастауға мүмкіншілік болмағандақолданылады. Олар әртүрлі байламдар мен стомалар:239- мықындық ішек пен көлденең ішек арасындағы байлам;- цекостома;- трансверзостома;- көлденең ішек пен қима ішек арасындағы байлам;- бір немесе екі бағаналы колостома немесе сигмостома.Көлденең тоқ ішекті резекциялау аумағыІсіктің бүйендік және өрлеуіш бөлігінде орналасқандағы типтікгемиколектэктомия операциясының аумағы240Ісіктің тоқ ішектің бауырлық иінінде орналасқандағы кеңейтілгенгемиколектэктомия операциясының аумағыІсіктің тоқ ішектің оң жақ бөлігінде орналасқандағы жасалатын сол жақтықгемиколэктомия операциясының аумағы241Ісіктің тоқ ішектің қима ішектік бөлігінде орналасқандағы жасалатын типтікрезекцияның аумағыІсік тоқ ішектің қималық бөлігінде орналасқанда жасайтын Хартманоперацияның аумағы242Ісіктің бауырлық, көкбауырлық бөліктерін бітегенде жасалатын симпоматикалық
байламдар нұсқаларыа,б - нұсқаларыа,б,в – субтоталдық проктоэктомия операцияларының аумақтық нұсқалары243ХимиотерапияХимиотерапияны жүргізу арқылы тоқ ішек рагын толық жазып жіберуге әзірге мүмкіншілікжоқ, сондықтан оны төмендегідей жағдайларда қолданады:1) науқас адам хирургиялық емнен бас тартқан кезде;2) қатерлі ісіктің IV даму сатысында;3) науқастың тоқ ішек рагынан басқа дене мүшелерінің (жүрек, өкпе, бауыр, бүйрек)функционалдық жұмысының төмендігі операция жасауға мүмкіншілік бермейтін жағдайда;4) морфологиялық тұрғыдан төменгі дәрежедегі және аймақтық лимфалық түйіндердеметастазы анықталып, түбегейлі немесе паллиативті операция жасалған науқастарғаоперациядан кейін немесе операцияның алдында жүргізіледі.Тоқ ішек рагы химиопрепараттарға сезімталдығы төмен. Дегенмен көп жылдар бойы жиіфторурацил және оның туындылары қолданылып келді, оған ісіктің сезімталдығы 10-15%.Кейініректе фторурацилды лейковоринмен қосып қолдану арқасында ісіктің сезімталдығы20-30%-ға дейін жоғарылады. ХХ ғасырдың 90-шы жылдары тоқ ішек рагына белсенді түрдеәсер ететін УФТ (тегафур/урацил), кацетабин (кселода), томудекс, иринотекан, оксалиплатинт.б. полихимиотерапия құрамында қолданылуда. Аталмыш препараттардың арасынан тоқішек рагына шипалылығы жоғарысы – оксалиплатин. Қазіргі кезде оксалиплатинге қосыпфторурацил, лейковаринді адъюванттік тұрғыда қолдану арқылы науқастардың 3 жылданартық өмірін 5,8%-дан 72,2% дейін ұзартуға, рецидивтің пайда болуын 24%-ға төмендетугеболатындығы дәлелденген (Andre T. Et.al, 2004). Қазіргі кезде оксалиплатин+фторурацил+лейковоринді тоқ ішек рагының жайылмалы метастаздық түрінің екінші линиядағыхимиотерапиялық емдеу тәсілі деп есептеледі (В.А. Горбунова, 2003. Е.А. Колесник с соавт.,2004, De Bramont et.el,2000).Vogell I. et.al (2000) пайымдауынша, егер Дюкес, МАК жіктелуі бойынша В 2 және 6даму сатыларында 40% науқас қанында ісіктік жасушалар болса, олардың 39% сүйекмиында микрометастаздар болады. Сондықтан тоқ ішек рагының аталмыш сатыдағы ракқахирургиялық операциядан кейін адъюванттік полихимиотерапияны қолдануды ұсынады.Тоқ ішек рагы көбінесе хирургиялық емнен кейін бауырға метастаз таратады. Онымезгілінде анықтау үшін РЭА-нің мөлшері әр мезгілде анықталып отыруы керек. Қалыпты
жағдайда қандағы РЭА-нің мөлшері – 0-5нг/мл. Егер антигеннің мөлшері күрт жоғарылайбастаса немесе өте жоғары болса, онда бауырда метастаздың өрбігені күдік туғызбайды(В.П. Земляной с соавт., 2005, Demiz A. et.el, 2009).Жиі қолданылатын, шипалылығы анықталғанполихимиотерапия тәсілдері1. Оксалиплатин – 130 мг/м 2 - вена арқылы 1-ші күн;5 – фторурацил – 200 мг/м 2 - вена арқылы 1-4-ші күндері;Кальций фолинаты – 20-30 мг/м 2 - вена арқылы 2-5-ші күндері;2. Лейковорин – 200 мг/м 2 -вена арқылы 2-6- шы күндері5 – фторурацил – 350 мг/м 2 - вена арқылы 2-6- шы күндері;Кампто – 250 мг/м 2 - вена арқылы 1- ші күні ;3. Цисплатин – 20 мг/м 2 - вена арқылы 1-4-ші күндері;5 – фторурацил – 800 мг/м 2 - вена арқылы 1-4-ші күндері ( 2 сағ. инфузия);Лейковорин – 90 мг/м 2 -вена арқылы 1-4- ші күндері;4. 5 – фторурацил – 370 мг/м 2 - вена арқылы 2-6-шы күндері ;Лейковорин – 500 мг/м 2 -вена арқылы 2-6 - шы күндері;Интерферон альфа – 5 МЕ, тері асты арқылы 1-7–ші күндері.244Аталмыш полихимиотерапияның 4-6 курсын әрбір 3-4 жұма сайын адъюванттік түрдетоқ ішек рагының III «В» даму сатысындағы, төменгі дәрежеде пісіп-жетілген қатерлі ісіккежасалған түбегейлі операциядан кейін қолданған ләзім, ал операция алдында 1-2 курсынжүргізіп, операциялық материалдың химиотерапиялық патоморфозын анықтау арқылы қатерліісіктің қолданылған химиопрепараттарға сезімталдығын анықтау керек.Тоқ ішек ісігін емдеудің болжамыТоқ ішек ісігіне қарсы қолданылатын емнің шипалылығы ісіктің даму сатысы менгистологиялық түріне байланысты. Егер толық пісіп-жетілген аденокарциноманың І-шідаму сатысында түбегейлі тұрғыда операция жасалса, ол науқас толық жазылады (5 жылданасқан өмірі –100% ), ал осы сатыдағы төмен дәрежеде пісіп-жетілген аденокарциномадаосындай емнен кейін 5 жылдан астам өмір сүретін адамдардың саны – 85%, ал ІІ дамусатысындағылардың көрсеткіші 70-50%-ға , ІІІ сатыда 35-25%- ға дейін төмендейді. Әсіресе,рактың аймақтық лимфа бездерінде метастаздары болса, хирургиялық емнің шипалылығы күрттөмендейді. Рактың ІІ-ІІІ- ші даму сатыларында, әсіресе, аймақтық лимфагендік метастаздарыбар науқастарға, түбегейлі тұрғыдағы операциядан кейін 4-5 курс полихимиотерапия жүргізу
арқылы өмір сүру көрсеткішін 15-20 %- ке жақсартуға болады.Соңғы деректер бойынша ,рактың ІV даму сатысындағы ешқандай емделмеген аурулардыңөмірінің ұзақтығы 7-8 ай, ал осындай науқастарға паллиативтік операциядан кейін бірнешекурс полихимиотерапия жүргізілсе, олардың өмірін екі жылға дейін ұзартуға болады.11. Тік ішек ракалды ауруларымен рагы(электрондық нұсқа)Дайындаған проф. Қ.Ә. ӘбисатовАлматы 2013 жылДәрісті оқудың дәлелдемесі мен мақсатыӘртүрлі ішкі ағзаларда пайда болатын қатерлі ісіктердің ішінде тік ішек рагының өзіне тәнкейбір ерекшеліктері бар. Олар:- тік ішек рагын ерте анықтаудың мүмкіншілігі жоғары, себебі: біріншіден, профилактикалықбайқаулар кезінде тік ішектегі ісікті саусақпен қарап білуге болады, екіншіден, нәжістепатологиялық қоспалар ерте байқалады;- ісік мейлінше баяу дамып, оның лимфа және қан тамырлары арқылы метастаздары кештарайды;- түбегейлі тұрғыда жасалған операциялар жақсы нәтиже береді;- тік ішекке жасалатын операциялардың қолайсыз жағы да бар. Ол – ісіктің қолайсызаймақта орналасуында, яғни егер ісік тік ішектің төменгі бөлігінде орналасса, онда түбегейліоперациядан кейін науқас адам үлкен мүгедектікке душар болады.Тік ішек рагын ерте даму сатыларында анықтауға толық мүмкіндіктің болуына қарамастан,2010 жылдағы есеп-санақ мәліметі бойынша, Қазақстанда тік ішек рагы алғашқы ретанықталған 1179 науқастың 45,2 %-да ісіктік үрдіс ІІІ-ІV-ші даму сатыларында анықталған,тек қана 665 (56,4 %) науқасқа ісікке қарсы ем тәсілдері қолданылған.Дәрістің негізгі мақсаты:- тік ішек рагының пайда болу себептеріне сүйене отырып, ракқа бейім қауіп-қатер топта-рын құру принциптерімен таныстыру;- тік ішек рагының орналасқан жеріне байланысты клиникалық белгілерімен, метастаздануерекшеліктерімен таныстыру;- тік ішек рагын жан-жақты анықтау және емдеу тәсілдерімен таныстыру.Тік ішектің анатомия - физиологиялық ерекшеліктеріТік ішек ІІ-ІІІ сегізкөз омыртқасынан төмен қарай орналасқан. Оның ұзындығы 15-17смшамасында, ол үш бөлікке бөлінеді:1) қима тік ішектік бөлік – (4-5 см);2) қампаймалық (ампулирлық) бөлік – (10-13см);3) көтенішектік бөлік (2,5-4 см).247Клиникалық тұрғыдан қампаймалық бөлік үшке бөлінеді: жоғарғы (4-5см), орталық(7-8 см), төменгі (3-4 см). Қима тік ішектік бөлік жан-жағынан іш пердесімен қоршала жабылыптұрады, төменгі тік ішек бөліктерінде іш перде жоқ.