ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 10.11.2023
Просмотров: 226
Скачиваний: 3
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Тік ішек үш қабаттан тұрады: олар – шырышты, шырыш асты және бұлшық етті қабат.
Шырышты қабат артқы өтіс аймағының жоғарғы жағында көп қатарлы цилиндр тәрізді бездік
шырышты қабықшадан, ал артқы өтістік бөлігі көп қабатты жалпақ кілегей қабықшадан тұрады.
Екі қабықшаның түйіскен жерінде Морганьи бағаналары орналасқан.
Тік ішектің жоғарғы бөлігі төменгі шажырқайлық және жоғарғы тік ішектік артериялармен,
орталық бөлігі – ішкі мықындық артерияның оң және сол жақтық орталық тік ішектік артериямен,
төменгі бөлігі – ішкі мықындық артерия тарайтын төменгі тік ішектік артериялармен келетін
қанмен қамтамасыз етіледі.
Лимфалық тамырлар аталмыш қан тамырларының жанындағы веналарды қуалай
орналасады. Тік ішектік және жоғарғы тік ішектік аймақтық лимфалар ағымы төменгі
шажырқайлық артерияға дейін, орталық бөліктің лимфалары кіші астау ішіндегі ішкі мықындық
қан тамырлардың бойымен ағады, ал төменгі тік ішектік және артқы өтіс аймағынан лимфа
кіші астаудағы «Герот түйініне» және екі жақтағы бөксеаралық, көтенішектік аймағынан
ағады. Сондықтан лимфогендік метастаздар тік ішектің әрбір бөлігінен аталмыш лимфалық
тамырлармен тарайды. Тік ішек вегетативтік, симпатикалық нервтенеді, ал тік ішектің артқы
өтісін реттейтін бұлшық еттерді сегізкөздік өрім нервтерінің талшықтары нервтендіреді.
Тік ішекте туа біткен ауытқушылықтар болады. Олар – артқы өтістің бітелуі, әртүрлі
жыланкөздер (тік ішек пен қынап, қуық, үрпі өзегі аралығында), тік ішек өзегінің тарылуы.
Тік ішектің қалыпты физиологиялық жұмыстары:
- сіңіргіштік (абсорбциялық) – су, у, дәрі-дәрмектер;
- жинақтаушылық (резервуарлық);
- шығарушылық (эвакуациялық).
248
1 – бел аймағының лимфалық түйіндері
2 – төменгі шажырқайлық лимфалық түйіндер
3 – жамбас мүйісінің (промонториум) лимфалық түйіндері
4 – жоғарғы қима, тік ішектің лимфалық түйіндері
5 – сегізкөз омыртқаның алдындағы лимфалық түйіндер
6 – жалпы мықындық лимфалық түйіндері
7 – сыртқы мықындық лимфалық түйіндер
8 – ішкі мықындық лимфалық түйіндер
9 – шап аймағындағы лимфалық түйіндер
Тік ішектің аймақтық лимфалық түйіндері
249
Тік ішектің әртүрлі бөлігінен метастаздардарының лимфалық тамырлармен
таралу үрдісі
А – қима - тік ішектік бөлік (көк түс)
Б – орталық қампаймалық бөлік (сары түс)
В – бөксеаралық және көтенішектік бөлік (жасыл түс)
1 – қолқа тамыр айналасындағы лимфалық түйіндер
2 – төменгі шажырқайлық лимфалық түйіндер
3 – қолқа тамыр айырлығындағы жоғарғы тік ішектік лимфалық түйіндер
4 –жалпы мықындық лимфалық түйіндер
5 – сыртқы және ішкі мықындық артерияның айырығындағы лимфалық түйіндер
6 – сыртқы мықындық лимфалық түйіндер
7 – ішкі мықындық лимфалық түйіндер
8 – шап аймағындағы лимфалық түйіндер
250
Тік ішек рагымен аурушылық жиілігі
Тік ішек рагы барлық асқазан-ішекте пайда болатын қатерлі ісіктердің 25-30 % құрайды.
Тік ішек рагымен көбірек ауыратын елдер қатарына АҚШ (21,4 %000 ), Чехия (18,2%000),
Алманияда (15,3%000 ), ал ең төменгі көрсеткіші бар елдер – Мали (1,8%000 ), Үндістан
(3,4%000 ), Бразилия (38 %000 ) (Parkin D.M. еt аl, 2005).
ТМД көлемінде 2008 жылы 100 000 адамға шаққандағы жоғарғы көрсеткіш Белоруста (19,0),
Ресейде (13,7), Молдовада (12,4), ал төменгі Арменияда (5,1) Әзірбайжанда (3,0), Қырғызстанда
(2,3), Грузияда (5,9) тіркелді (М.И. Давыдов, Е.М. Аксель, 2010).
Қазақстанда 2000–2010 жылдар аралығында тік ішек рагымен аурушылық көрсеткіші
100 000 адамға шаққанда 7,0-ден 7,2-ке дейін өсті, өлім-жітім 5,2-ден 4,6-ға дейін төмендеді.
Ол барлық қатерлі ісіктердің 3,9% құрайды. 2010 ж. өлім- жітім көрсеткіші 4,6 %000.
Тік ішектің көтеншектік бөлігінен метастаздардың
таралу үрдісі
1 – Бөксе аралық және шап аймағындағы лимфалық түйіндер
а – сыртқы жоғарғы лимфалық түйіндер
б – сыртқы ішкілік лимфалық түйіндер
в – төменгі ішкілік лимфалық түйіндер
2 – Шап аймағының терең орналасқан лимфалық түйіндері.
251
2010 жылы Қазақстанда алғашқы рет 1179 адамда тік ішек рагы анықталды, олардың
54,8%-ында тек І-ІІ даму сатысында, ал 15,4% -да IV даму сатысында болды. Есепке алынған
науқастардың 655 -іне (56,8%) ісікке қарсы толық ем қолданылды.
2010 ж. республикада жоғарғы көрсеткіш 100 000 адамға шаққанда Қостанай (13,4),
Павлодар (12,3), СҚО (12,7), Алматы ( 11,3), ШҚО (10,4) облыстарында, ал төменгі – Жамбыл
мен Атырау (3,6), Қызылорда мен ОҚ (3,0) облыстарында тіркелді (Қ.Ш. Нұрғазиев т.б., 2011).
Тік ішек рагының пайда болу себептері
1. Ішектік атония (іштің байлануына себепкер);
2. Ішектің жұқпалы аурулары (дизентерия, острица, туберкулез, мерез);
3. Бейспецификалық созылмалы аурулар (ректит, крептит, папиллит, сызаттану)
4. Концерогендік қоспалар (фенол, нитрозоамин, екіншілік өт қышқылдары);
5. Дисбактериоз (ішектік таяқшалардың азайып, патогендік микробтардың көбеюі);
6. Көтеудің асқынған түрлері;
7. Механикалық жарақаттар.
Тік ішек ракалды аурулары
1. Созылмалы спецификалық, бейспецификалық асқынған проктиттер, парапроктиттер
(ойық жара, жыланкөз).
2. Полиптер (аденоматоздық, бүрлік).
3. Асқынған көтеу (көтенішектің түсуі, қысылуы, ойық жаралануы, қансырауы);
4. Крептиттер.
5. Папиллиттер.
6. Артқы өтіс аймақтағы сызаттар.
252
Қауіп-қатер тобын құру, оларды анықтау, сауықтыру
Тік ішектің қауіп-қатер тобына жататындар:
- тік ішектің ракалды ауруларымен ауыратындар;
- тұрақты іштің қатуы немесе оның іштің өтуімен алмасып тұруы;
- үлкен дәрет сындырғаннан кейін тік ішектің толық тазаланбағанын сезу;
- нәжістің сыртқы түрінің өзгеруі (құмалақ тәрізді таспа) мен көлемі;
- үнемі сезілетін артқы өтіс аймағында сезілетін аурулық сезім;
- нәжістің артқы өтістен шығар алдында немесе шығу кезінде байқалатын қан немесе оның
жолағы.
Тік ішек рагының пайда болуына тікелей әсер ететін жоғарыда аталып өткен себептерді ала
отырып, ұзақ уақыт бойы нәжісі іркіліп, жиі-жиі іші қататындарды және бұрыннан ракалды
аурулары бар адамдар қауіп-қатер тобына жатқызылады. Тік ішек ақауына күдіктенген
адамдарға емхана жағдайында тік ішегін саусақпен қарап, ректороманоскопия жасап, ішектің
шырышты қабатында қалыптан тыс өзгерістерге ұшыраған жерден жағынды немесе биопсиялық
тін алып, оны цитогистологиялық тексеруден өткізеді.
Ракалды науқастарға ұшыраған адамдар диспансерлік I «б» клиникалық топқа есепке алына-
ды да, оларға тиісті емдеу шаралары қолданылады. Мысалы, полипі бар адамға эндоскопиялық
тәсілмен полипэктомия немесе электрокоагуляция жасалады, ал тік ішегінде қабыну, көтеу
науқастары анықталғандарға консервативтік емдер қолданылады. Жыланкөз қалыптасқан
науқастар хирургиялық тәсілмен емделеді.
Тік ішек рагының патоморфологиясы
Тік ішек рагының пайда болатын бөліктері:
- қампайма бөлік – 80-85%;
- қима тік ішектік бөлік – 10-15%;
- көтенішектік (аноректалдық) бөлік – 3-4%
Макроскопиялық түрлері - экзофиттік:
- эндофиттік;
- аралас.
Тік ішек рагы ішектің ұзына бойын қуалай, ішек қабырғасының шырышты, шырышасты
және бұлшық еттерін зақымдап, ішектің айналасындағы ағзаларға тарайды.
Тік ішек рагының Халықаралық гистологиялық жіктелуі (UICС,2002ж.).
1. Аденокарцинома (жоғарғы, орта, төменгі дәрежеде пісіп- жетілген).
2. Шырышты аденокарцинома (медуллярлық, мукоидтық, коллоидтық ).
3. Сақина тәрізді жасушалы рак.
4. Жалпақ жасушалы рак (жоғарғы, орта, төменгі дәрежеде пісіп- жетілген).
5. Бездік -жалпақ жасушалы рак.
6. Майда жасушалы рак.
7. Пісіп- жетілмеген рак.
Метастаздану ерекшеліктері
1. Лимфалық жүйемен:
- қима тік ішектегі жоғарғы қампаймалы бөліктердегі рак төменгі шажырқайлық артерияға
қарай тарайды;
253
- орталық және жартылай төменгі қампайма бөліктердегі рак тік ішек айналасындағы
шелмайдағы лимфалық бездерге тарайды;
- жартылай төменгі қампайма және көтенішектік бөліктерден шаптық лимфалық түйіндерге
тарайды.
2. Гематогендік метастаздар веналық қантамырлары арқылы бауырға, бүйрекке, өкпеге
тарайды.
3. Имплантациялық метастаздар операция кезінде тарайды.
Тік ішек рагының даму сатыларының
Халықаралық ТNM жүйесімен жіктелуі ( UIIC,2002)
0 - саты – Тis No Mo (рак in situ)
I саты – Т1 No Mo, Дюкес- А, МАК – А.
Т2 No Mo, Дюкес- А, МАК – В1.
II «А» - саты – Т3 No Mo, Дюкес- В, МАК – В2
II «В» - саты – Т4 No Mo, Дюкес- В МАК – В3
III«А» -саты – Т1-2 N1 Mo, Дюкес- С, МАК – С1.
III «В» - саты - Т3-4 N1 Mo, Дюкес- С, МАК – С1/С3.
III «С» - саты – кез-келген Т, N2 Mo, Дьюкес- С, МАК – С1/С2/С3.
IV саты – кез келген Т, кез келген N, M1. МАК – D.
Т 1 – ісік шырышты, шырышасты қабаттарын зақымдаған.
Т 2 – ісік бұлшық ет қабатын зақымдаған.
Т 3 – ісік тік ішек қабаттарынан өтіп, ішек айналасындағы шелге тараған.
Т 4 – ісік тік ішекпен іргелес орналасқан дене мүшелеріне тараған.
МАК – Дюкес жіктелуін Астлер – Коллердің түрлендірген жіктеуі (тоқ ішек рагының даму
сатысына ұқсас).
Ісіктің тік ішек қабырға қабаттарына таралуы
Р 1 – ісік шырышасты қабаттан өтпеген;
Р 2 – ісік бұлшық ет қабын да зақымдаған;
Р 3 – ісік тік ішектің барлық қабаттарын зақымдап, айналасындағы тіндерге жабысқан.
Р 4 – ісік тік ішекпен іргелес ағзаларға тараған.
Морфологиялық пісіп-жетілуі
G 1 – жоғарғы дәрежеде пісіп-жетілген рак;
G 2 – орта дәрежеде пісіп-жетілген рак;
G 3 – төмен дәрежеде пісіп-жетілген рак;
G 4 – пісіп-жетілмеген рак.
254
Ісіктің тік ішек қабырға қабаттарына таралу көріністері
255
256
Тік ішек рагының метастаздарының аймақтық лимфалық
түйіндеріне таралатын орындары
257
Тік ішек рагының клиникалық белгілері
1. Патологиялық бөлінділер. Бұл белгі нәжіспен бірге қан, шырыш, ірің сияқты
патологиялық бөлінділердің сыртқа шығуы арқылы сипатталады. Олар экзофитті түрде өскен,
жарақаттанып ыдырай бастаған ракта айқын байқалады. Егерде қатерлі ісік қима- тікішектік
бөлікте орналасса, нәжісте әуелі шырышты бөлінділер, кейін оған қан араласады, ал ісік
қампайма бөлікте орналасса, жиі жалған дәретке отыру сезімі (тенезм) мен қанды ірің бөлінеді,
ал ісік көтенішектік аймақта орналасса, алдымен қан тамшылары мен нәжіс сыртына жұққан
қан жолақтары байқалады.
2. Тік ішек қызметінің бұзылуы немесе ішектік дисфункция. Бұл белгі іштің қатуы мен
өтуі, жалған дәретке отыру сезімімен сипатталады.
3. Аурулық сезім белгісі. Бұл қатерлі ісіктің кешірек сезілетін белгісі. Тік ішек рагы қима-
тікішектік бөлікте орналасса, ісік ішек саңылауын бітей бастағанда, қабыну үрдістеріне орай
нәжіс пен желдің жүрісі бұзылып, іш кебеді де, ішектің түйілуі тәрізді ауыру сезімі төменгі
мықындық аймақтан байқалады. Егер ісік ішектің қампайма бөлігінде орналасса, ол ішек
қабырғасының қабаттарынан шығып, ішкі астау беткейіндегі жүйке өрімдеріне жабыса бастаған
кезде сыздаған ауырлық сезім құйымшақ тұсында байқалады. Егер ісік көтенішектік өтісте
орналасса, аурулық сезім үлкен дәретке отырған кезде байқалады.
4. Нәжістің сыртқы кескінінің өзгеруі (қой құмалақ, таспа тәрізді).
258
Тік ішек рагының асқыну белгілері
Ісік көлемі ұлғайғанда, ол жарақаттанып ыдырай бастағанда, ішек саңылауы тарылып
бітеле бастағанда, ісік іргелес орналасқан дене мүшелеріне жабысқанда әртүрлі асқынулар
пайда болады.
Егер ісік ішек саңылауын біртіндеп тарылтып, бітей бастағанда іштің кебуі, анда-санда
түйіліп ауруы, іштің бірде қатып, бірде өтуі байқалады.
Егер ісік қима-тікішектік бөлікте несепағардың қуыққа қосылар тұсына жабысып, несептің
жүруіне кедергі жасаса, онда гидронефроз ауруы өрбіп, бүйрек ісіп, Пастернацкий сынамасы
оң болады. Бұл асқыну экскреторлық урография әдісімен анықталады.
Егер ісік қуыққа жабысып, оны қысса, мықындық, қосаға аймағында аурулық сезімге қоса
кіші дәретке отыру жиілейді. Оны цистография, цистоскопия арқылы анықтайды.
Егер қампайма бөлікте орналасқан ісік сегізкөз беткейіндегі жүйке өрімдеріне жабысқанда
құйымшақ тұсында аурулық сезім байқалады. Оны тік ішекпен құйымшақ арасы арқылы артқы
құрсақ қуысына оттегін үргілеп, рентгенография жасау арқылы анықтайды. Егер осы аймақтағы