ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 22.11.2023
Просмотров: 240
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Одновременно проводят противовоспалительную, гемостатическую и общеукрепляющую терапию. Проведение такой терапии, а в дальнейшем - реабилитационного лечения, включающего рассасывающую и восстановительную терапию, уменьшает количество осложнений и степень выраженности функционального дефицита головного мозга.
При ушибах головного мозга тяжелой степени (3-8 баллов по шкале Глазго) действия врачей направлены на лечение первичного нарушения функций подкорковых и стволовых отделов мозга. Широко используются антигистаминные препараты, нейролептики, нейровегетативные блокады. Среди различных форм гипоксии (гипоксическая, циркуляторная, гемическая, тканевая) на первый план при этом выступает гипоксическая и церебрально-циркуляторная, основными методами борьбы с которыми является проведение дегидратационной терапии, нейровегетативной блокады, применение антигипоксантов (оксибутират натрия и др.), восстановление нарушенного дыхания.
При этом основной задачей является восстановление проходимости дыхательных путей, обеспечение адекватной вентиляции легких, включая искусственное дыхание через интубационную трубку или трахеостому с помощью дыхательных аппаратов.
Хирургическое лечение при ушибе головного мозга направлено на удаление раздробленного мозгового вещества, мозгового детрита, а также на снижение внутричерепного давления и уменьшения дислокационных явлений. Метод отмывания раздробленного мозгового вещества является операцией выбора при локализации выраженного очага поражения в области основания височной и лобной долей. Клиническая практика подтверждает, что лучшие результаты достигаются комплексным лечением, которое включает консервативную терапию и хирургическое вмешательство, что позволяет значительно снизить летальность при сотрясении головного мозга.
Диффузное аксональное повреждение (ДАП)
Диффузное аксональное повреждение (ДАП) в последние годы рассматривается как особая форма ЧМТ. Она обусловлена функциональным разъединением между собой больших полушарий и ствола мозга. Характеризуется длительной потерей сознания, наличием выраженных стволовых симптомов. Кома сопровождается децеребрацией или декортикацией. Изменение тонуса мышц - от гипертонуса к диффузной гипотонии, часто определяется асимметричный тетрапарез и резко выраженные вегетативные расстройства. Характерной особенностью является переход из длительной комы к устойчивому или транзиторному вегетативному состоянию (от нескольких суток до нескольких месяцев). После выхода из этого состояния - брадикинезия, дискоординация, олигофазия, нарушения психики, аффективные состояния.
ОСОБЕННОСТИ ЧМТ У ДЕТЕЙ
Функциональная организация мозга ребенка не завершена. Оболочки, сосуды более эластичные, кости черепа у детей менее ломкие и более упругие. Неполное сращение швов костей черепа создает возможности смещения их при травме без нарушения целостности. Эти особенности обусловливают меньшую, чем у взрослых, выраженность при черепно-мозговой травме функционального дефекта, наблюдается диссоциация общемозговой и очаговой неврологической симптоматики. Очаговая симптоматика тем меньше выражена, чем меньше возраст ребенка, соответственно, общемозговая и вегетативная симптоматика у младших детей более выражена.
ОСОБЕННОСТИ ЧМТ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ
В связи с увеличением объема резервных (ликворных) пространств глубокие расстройства сознания у таких больных наблюдаются значительно реже, характерна пролонгированность фаз травматического процесса, регресс симптоматики проходит медленнее, чем у молодых. Выраженная дезориентация в месте, во времени, астения, часто - нарушение функции сердечно-сосудистой системы, даже при легких формах ЧМТ.
Сдавление головного мозга (COMPRESSIO CEREBRI)
Компрессия (у некоторых авторов - сдавливание) головного мозга может быть обусловлено внутричерепными гематомами (эпидуральными, субдуральными, внутримозговыми и внутрижелудочковыми), гидромами (гигромами), вдавленными переломами, а также нарастающим агрессивным отеком мозга, пневмоцефалией. Сжатие головного мозга может быть без сопутствующего очага ушиба или на фоне ушиба.
Различают острые гематомы – клинически проявляются нарастанием симптоматики в первые несколько суток после травмы, подострые гематомы - клинически проявляются в первые 2-3 недели и хронические гематомы, клиническая картина которых проявляется в более поздние сроки.
Травматические внутричерепные гематомы характеризуются своеобразной фазностью неврологической симптоматики в виде так называемого «светлого» промежутка. По течению этот промежуток может быть классическим - явным или стертым - скрытым.
Классическая картина травматической внутричерепной гематомы характеризуется следующей динамикой: непосредственно после травмы головы у больного развивается первичный симптомокомплекс черепно-мозговой травмы в виде общемозговой и очаговой симптоматики. И с предварительным диагнозом сотрясения или ушиба головного мозга больные поступают в лечебное учреждение. Хотя у больного формируется гематома, в результате действия компенсаторных механизмов этот период сменяется периодом мнимого благополучия, то есть, «светлым» промежутком с регрессом неврологической симптоматики. Этот латентный период, длительность которого обусловлена источником кровотечения, выраженностью резервных пространств (субарахноидальные пространства, цистерны, желудочки мозга), сменяется периодом клинического проявления внутричерепной гематомы, который характеризуется повторным нарастанием общемозговых, очаговых, в том числе стволовых, симптомов.
Наиболее информативными клиническими признаками внутричерепной гематомы являются нарастание на фоне нарушенного сознания парезов и параличей конечностей, анизокория, брадикардия, эпилептические припадки, «светлый» промежуток (в том числе и так называемый «стертый светлый» промежуток без выраженного улучшения состояния больного).
Такой классический ход, как правило, характерен для субдуральной гематомы, где источником кровотечения является поврежденные вены или синусы головного мозга, иногда - артериальные и артериовенозные аневризмы сосудов головного мозга. Субдуральная гематома - это скопление крови или ее сгустков под твердой мозговой оболочкой, как правило, над 2-3 долями мозга.
Источником кровотечения при эпидуральных гематомах (локализуются над твердой мозговой оболочкой) являются оболочковые сосуды (a. Meningea media или ее веточки), разрывы синусов, кровотечение из вен диплоэ. Они чаще локализуются в височной области и ограниченные швами кости (по линии приращения твердой мозговой оболочки). Эпидуральные гематомы характеризуются быстрым (артериальное кровотечение) нарастанием симптоматики (гомолатеральный мидриаз, контрлатеральный гемипарез), коротким «светлым» промежутком, часто стертым, выраженностью общемозговой симптоматики (чаще - сопор, кома, а не оглушение, как при субдуральной гематоме), сочетанием с переломом височной кости на стороне гематомы.
При гидромах происходит локальное скопление ликвора в субдуральном пространстве (между твердой и арахноидальной оболочками) через надрыв (разрыв) арахноидальной оболочки по типу клапана, который пропускает ликвор в одном направлении. В клинической картине среди симптомов нарастающей компрессии головного мозга часто наблюдается симптоматика раздражения коры головного мозга - эписиндром.
Диагностика
Диагностика травматических внутричерепных гематом основывается на тщательном обследовании соматического, психоневрологического статуса больного с учетом динамики клинической картины и вспомогательных методов обследования. Вспомогательные методы обследования проводятся в определенной последовательности, начиная с простых, и при неясности диагноза, дополняются сложными методами обследования. Самым простым и доступным неинвазивным методом диагностики при этом является эхо-энцефалография (ЭхоЭГ). ЭхоЭГ впервые применил в 1955. шведский ученый H.Leksel. Выраженность смещения срединного эхо (М-эхо) более 4-6 мм, появление дополнительного эхо-сигнала («Гематомный эхо»), позволяют уточнить диагноз внутричерепной гематомы. Но при гематомах лобнополюсной, затылочной, двусторонней локализации смещение срединного эхо может быть незначительным и даже отсутствовать.
Краниография (обзорная в 2-х проекциях и прицельная) при ЧМТ показана всем больным. В диагностике внутричерепных гематом она имеет косвенное значение. Наличие переломов костей черепа, особенно височной кости, повышают вероятность образования внутричерепной гематомы. По данным Г.А.Педаченка (1994), переломы костей черепа обнаруживаются в 66% случаев острых субдуральных гематом, в 33% - подострых гематом и в 50% - внутримозговых гематом.
Люмбальная пункция при подозрении на внутричерепную гематому должна проводиться с большой осторожностью. Высокое ликворное давление, наличие субарахноидального кровоизлияния указывают на вероятность гематомы. Но ликворная гипотензия, особенно при ликворее, не исключает наличия внутричерепной гематомы. Противопоказанием к проведению люмбальной пункции в острый период является выраженный гипертензионный синдром, наличие витальных нарушений, быстрое нарастание компрессионного синдрома. В случаях когда диагноз внутричерепной гематомы не вызывает сомнений, необходимость в проведении люмбальной пункции отпадает.