ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 23.11.2023
Просмотров: 227
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Следует отметить, что при таком варианте возможно возникновение поднадкостничного абсцесса, остеомиелита.
Хронический апикальный периодонтит (апикальная гранулема) К04.5 может быть исходом острого периодонтита, но чаще всего развивается как самостоятельная форма и имеет пульпарное происхождение. Как указывалось выше, хроническое воспаление в периодонте с резорбцией костной ткани может наблюдаться и при живой пульпе. После некроза пульпы и попадания микроорганизмов и продуктов распада в периодонт происходят образование грануляционной ткани и разрастание эпителия у верхушки корня.
При этой форме жалоб может и не быть или возникать незначительные болевые ощущения при накусывании. Зуб может быть запломбированным либо интактным, но часто имеется кариозное поражение, сообщающееся с полостью зуба. Вхождение в корневой канал, перкуссия и пальпация безболезненны. Периодически может развиваться гиперемия слизистой оболочки по переходной складке и появляться белая точка (гнойничок) — свищ. Корневой канал обычно бывает обтурирован частично. Зуб изменен в цвете. На рентгенограмме обнаруживаются выраженные деструктивные изменения костной ткани с четкими или слегка размытыми границами.
Х
ронический грануломатозный и гранулирующий периодонтит по принятой у нас классификации соответствует нозологии ВОЗ (код К04.5 апикальная гранулема) (рис. 10.4).Рис. 10.4. Деструкция костной ткани у верхушки корня. Апикальная гранулема с четкими (а) и нечеткими контурами (б). Рентгенограммы.
Периапикальный абсцесс без свища (код К04.7) — часто встречающаяся форма периодонтита. Клиническое проявление этой формы включает жалобы пациента на боль, как при остром гнойном периодонтите, а рентгенологическая картина соответствует хронической форме, когда имеются деструктивные изменения костной ткани.
Пациент жалуется на постоянные ноющие, а затем пульсирующие локализованные боли, боли при накусывании и смыкании зубов («симптом выросшего зуба»), иногда припухлость. Возможно нарушение общего состояния с повышением температуры. Как правило, зуб ранее подвергался лечению по поводу кариеса или проводилось эндодонтическое лечение. Но обострение хронического периодонтита возможно и в интактном зубе (ранее не леченом). Иногда пациент указывает, что обострение происходит не первый раз.
При осмотре легко определяется «виновный» зуб, перкуссия болезненна, иногда нельзя даже дотронуться до зуба. Слизистая оболочка соответственно корню больного зуба гиперемирована, отечна. Иногда определяется поднадкостничный экссудат. Лимфатические узлы увеличены, подвижны, болезненны при пальпации. Может быть повышение температуры тела до 38—39°С. Рентгенологически выявляются деструктивные изменения костной ткани у верхушки корня, корневой канал либо не подвергался лечению, либо был заполнен частично.
Периапикальный абсцесс необходимо дифференцировать с пародонтальным абсцессом, при котором процесс, как правило, локализуется в межзубном промежутке, а более выраженная болезненность выявляется при боковой перкуссии.
К
орневая (радикулярная) киста — патологическая полость, заполненная жидкостью и имеющая эпителиальную выстилку. Как указывалось выше, причина ее возникновения заключается в поступлении раздражителей из корневого канала в ткани, окружающие верхушку корня, что стимулирует разрастание эпителиальных клеток с последующим образованием полости и эпителиальной выстилки.Рис. 10.5. Деструкция костной ткани с четкими контурами у верхушки премоляров на верхней челюсти. Киста. Рентгенограмма.
Клинически киста очень часто протекает бессимптомно. Единственной жалобой может быть потемнение зуба. Иногда пациент указывает на длительное существование свищевого хода, который периодически закрывается. Пальпация обычно безболезненна, но иногда может обнаруживаться уплотнение по переходной складке соответственно верхушке корня одного или нескольких зубов. Пациент иногда вспоминает, что давно (несколько лет назад) была травма этой области, но с тех пор зуб не беспокоил, хотя коронка зуба потемнела. Рентгенологически выявляется участок разряжения костной ткани (значительных размеров) с четкими контурами, локализующийся у верхушек 2—3 и более зубов (рис. 10.5).
Следует отметить, что по клиническим данным невозможно однозначно поставить диагноз кисты, так как размер резорбции костной ткани не коррелирует с характером морфологических изменений. Существующий ранее взгляд, что при размере разрежения костной ткани 0,5 см и более имеется киста, в настоящее время не подтверждается. Считается, что диагноз может быть поставлен только при микроскопическом исследовании.
Апикальный абсцесс образуется, когда за верхушку корня выходит большое количество продуктов распада (в том числе и бактерий) и развивается острая воспалительная реакция с преобладанием полиморфноядерных нейтрофилов. В итоге возникает ограниченное воспаление, которое называют абсцессом. При этом в очаге воспаления ткани расплавлены, имеется гнойный экссудат с резко выраженной кислой средой. Клиническая картина кроме сильной постоянной боли, болезненности при накусывании и пальпации характеризуется повышением температуры, недомоганием. Процесс может завершиться образованием свища или выходом экссудата по периапикальной щели, под надкостницу. При неблагоприятных условиях могут развиться флегмона, тромбоз кавернозного синуса, ангина Людовика, сопровождаемые реальной угрозой для жизни пациента. Указанная острая воспалительная реакция обычно развивается на фоне имевшего место хронического воспаления с наличием очага разрежения костной ткани на рентгенограмме. Клинически эти проявления описываются в нашей литературе как хронический периодонтит в стадии обострения. Обычно подобные изменения наблюдаются при снижении защитных сил организма (переохлаждение и т. д.).
Чаще, при поступлении микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности за верхушку корня, включается целый ряд специфических и неспецифических факторов защиты, которые призваны ограничить распространение процесса на окружающие ткани.
П
оступление раздражающих факторов в периодонт у верхушки корня ведет к образованию грануляционной ткани и сопровождается деструкцией кости, а при длительном течении — рассасыванием не только костной ткани альвеолярного отростка, но и цемента, а иногда и дентина корня. Иногда процесс сопровождается образованием свищевого хода и сообщением с преддверием полости рта, верхнечелюстной пазухой и выходом на кожу.Рис. 10.6. Морфологические изменения в тканях при хроническом периодонтите (гранулеме): зона инфекции — А; зона контаминации — Б; зона раздражения — В; зона стимуляции — Г. Схема (Bresino, 1997).
При более спокойном течении хронического процесса вокруг грануляционной ткани образуется фиброзная оболочка, которая как бы изолирует очаг воспаления от окружающей ткани. Это образование получило название гранулемы. Fich (1968) выделяет в ней 4 зоны
(рис. 10.6). Зона инфекции состоит из участков распада ткани и полиморфноядерных лейкоцитов, которые препятствуют бактериальной инвазии. Смежная с этим слоем — зона контаминации — также выполняет барьерную функцию. В ней преобладают лимфоциты, а также тела Рассела, связанные с плазмоцитами. В периферической по отношению к зоне контаминации — зоне раздражения — преобладают макрофаги и остеобласты. На расстоянии от этой зоны находится зона стимуляции — область интенсивной клеточной активности, содержащая молодые фибробласты и остеобласты, которые продуцируют фиброзную оболочку и костную ткань, а также плазматические клетки, макрофаги. Следует отметить обильное кровоснабжение этой зоны.
Размер гранулемы может изменяться в зависимости от соотношения «сил» между микроорганизмами и их токсинами, с одной стороны, и защитными силами организма — с другой. В случае преобладания раздражителей корневого канала происходит активация процесса, что будет рентгенологически проявляться резорбцией костной ткани (пламеобразные контуры разрежения). Если побеждают защитные механизмы, то очаг разряжения костной ткани на рентгенограмме имеет четкие контуры.
П
редставленные морфологические данные имеют убедительное доказательство в пользу того, что нет необходимости Деления хронического периодонтита на гранулирующий и грануломатозный, так как это различные стадии одного и того же процесса. Это тем более важно, что выделение этих форм (гранулирующий или грануломатозный) не влияет на выбор лечения корневого канала.
Рис. 10.7. Эпителиальные образования в тканях периодонта. (Bresino, 1997).
Патологоанатомические исследования подтверждают клинические наблюдения о нецелесообразности выделения фиброзного периодонтита, когда при расширенной периодонтальной щели морфологически в периодонте отсутствуют признаки воспаления.
Н
еоднозначна роль эпителия в развитии воспалительного процесса в периодонте. По данным Н. S. Simon (1987), эпителий представлен сетью взаимосвязанных эпителиальных клеток (рис. 10.7), и при поступлении из корневого канала раздражителей он пролиферирует, а затем окружается тканями и клетками хронического воспаления. Это приводит, с одной стороны, к ограничению поступающих из корневого канала раздражителей у апикального отверстия, а с другой — к разрастанию эпителиальной ткани. Такое образование получило название эпителиальной гранулемы. Механизм ее образования недостаточно изучен. В основе преобладает пролиферация клеток эпителиальных тяжей до момента дегенерации центральных слоев из-за недостаточного поступления питания. В результате этого возникает хроническое воспалительное образование с эпителием, изнутри выстилающим полость, которое имеет прямое сообщение с корневым каналом. По терминологии автора, это образование называется «застойной» кистой. Другие авторы называют это апикальной кистой. Однако, как указывает J. Н. S. Simon (1987), это не истинная киста, так как, в отличие от нее, имеет связь с системой канала. Истинной кистой, по его мнению, является полость, имеющая эпителиальную выстилку и не связанная с корневым каналом (рис. 10.8). Важность этого вопроса обусловлена тем, что от подхода к связи корневого канала с кистой зависит выбор метода лечения. Если киста связана с каналом, то лечение может быть консервативным, путем пломбирования корневого канала. Если же связь кисты с корневым каналом отсутствует, то лечение должно быть хирургическим.Рис. 10.8. Истинная (А) и «застойная» («апикальная») (Б) киста внутри гранулемы (В). Эпителиальная выстилка (Г). Схема. (Bresino, 1997).
10.5. Болезни пародонта и эндодонта
Пульпа и периодонт связаны между собой а
