ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 23.11.2023
Просмотров: 232
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
натомически и функционально посредством сосудистых анастомозов. Больше всего их на верхушке корня, однако они наблюдаются и в верхней его трети, в том числе и у разветвления корней.
Рис. 10.9. Классификация пародонтальных заболева-ний. Схема: 1 — первичное поражение эндодонта;
2 — первичное поражение эндодонта с вовлечением пародонта; 3 — первичное поражение пародонта;
4 — первичное поражение пародонта с вовлечением эндодонта.
Анатомическая общность полости зуба и пародонта определяет высокую степень вероятности распространения процесса с пульпы на пародонт и наоборот.
R .G. Stallard с соавт. (1972) в основу систематизации положили принцип первичной локализации процесса (рис. 10.9).
1. Первичное поражение эндодонта.
2. Первичное поражение эндодонта с вовлечением пародонта.
3. Первичное поражение пародонта.
4. Первичное поражение пародонта с вторичным вовлечением эндодонта.
5. Комбинированные поражения.
Данная систематизация полно отражает характер клинических проявлений, что определяет успех оказания помощи и лечения при правильной диагностике (табл. 10.1).
Первичное поражение эндодонта обычно легко устраняется после эндодонтического лечения (см. предыдущий раздел).
Первичное поражение эндодонта с последующим вовлечением пародонта может иметь место при перфорации корня, особенно если в него введен штифт для реставрации. Такое состояние проявляется острыми постоянными болями, болями при накусывании на зуб, гиперемией и отеком слизистой оболочки, пародонтальным абсцессом. После выхода экссудата и образования свищевого хода боль прекращается. В острый период можно обеспечить отток экссудата через канал, вскрывая пародонтальный абсцесс. В дальнейшем проводят лечение корневого канала и пародонтологическое лечение.
Первичное поражение пародонта характеризуется образованием пародонтального кармана. Течение хроническое, возможно обострение. Необходимо пародонтологическое лечение.
Первичное поражение пародонта с вторичным вовлечением эндодонта характеризуется длительным течением с образованием глубокого пародонтального кармана. При этом возникает воспаление, которое завершается некрозом.
Однокорневые зубы, если пародонтальный карман достигает верхушки корня, подлежат удалению. В многокорневых зубах, при успешном эндодонтическом лечении двух каналов, может быть произведена резекция корня, у которого имеется глубокий пародонтальный карман.
При комбинированном поражении эндодонта и пародонта (наличие одиночных или множественных очагов) прогноз, как правило, неблагоприятный. В многокорневых зубах, при успешном эндодонтическом лечении, может быть произведено удаление корня, лишенного опоры костной ткани (гемисекция, ампутация корня).
Таким образом, проводимое лечение во многом зависит от состояния пульпы и характера изменений в костной ткани (верхушки корня и межзубной перегородки). В связи с этим возрастает важность реакции на температурные раздражители, определения порога возбудимости пульпы (ЭОД), рентгенологического исследования.
Таблица 10.1Дифференциальная диагностика пульпита, периодонтита, пародонтита и гиперестезии тканей зуба
10.5.1. Эндодонтическое лечение
Наличие очага инфекции у верхушки зуба может вызывать системные расстройства, в то же время состояние здоровья пациента часто оказывает влияние на успех проводимого эндодонтического лечения. В настоящее время благодаря пониманию сути патологических процессов, протекающих в периодонте, и значительным успехам в развитии эндодонтической техники остается все меньше медицинских противопоказаний к лечению. Однако оно должно проводиться с определенными предосторожностями, а в ряде случаев пациент в обязательном порядке должен проконсультироваться с наблюдающим его врачом. Иначе говоря, чтобы не причинить пациенту вреда и защитить врача от необоснованного обвинения, необходимо взвесить все факторы и с их учетом планировать лечение.
Стоматологическое лечение в значительной мере зависит от наличия у пациента системного заболевания. Так, Me Gowen (1997) указывает, что при инфекционном эндокардите существует прямая зависимость между стоматологическим лечением и инфицированием, хотя при лечении корневых каналов эта зависимость выражена слабее. С. J. Stock (1994) указывает, что не выявлено медицинских противопоказаний к эндодонтическому лечению. Однако существуют состояния, которые требуют особого внимания.
При лечении зубов у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями необходимо, учитывая состояние здоровья пациента, сделать выбор между целесообразностью лечения зуба и его удалением. Выбор консервативного метода эндодонтического лечения предусматривает оснащение рабочего места стоматолога в соответствии с самыми высокими требованиями, а возможно, и присутствие врача-терапевта.
У пациентов с клиническими заболеваниями, характеризующимися циклической ремиссией, стоматологическое лечение целесообразно совмещать с периодом наилучшего состояния.
В частности, при лейкозах, если пациент подвергается переливанию крови или проходит курс химиотерапии, а также при геморрагическом диатезе, эндодонтическое лечение проводят обычно на фоне общего лечения.
Иногда врач-стоматолог испытывает значительные затруднения в связи с просьбой пациентов, ослабленных болезнью, провести тот или иной вид сложного эндодонтического лечения. Принятие положительного решения зависит от откровенного и продуманного разговора с пациентом и наблюдающим врачом.
При планировании лечения такого пациента должны быть учтены его статус здоровья и состояние зуба, который нуждается в лечении. Однако не доказано, что наличие системного заболевания может в заметной мере повлиять на процесс заживления в периодонте. Mc Gowen (1997) указывает, что у
больных диабетом или у пациентов, принимающих стероидные гормоны, ход лечения существенно не меняется. Более того, эндодонтическое лечение у таких пациентов может оказаться более благоприятным, чем, например, у пациентов с нарушением иммунитета.
Особого внимания заслуживают современные подходы к профилактике инфекционного эндокардита, возникающего в результате стоматологического лечения. Данные действующей Комиссии Британского общества по Антимикробной химиотерапии свидетельствуют, что единственными зубоврачебными вмешательствами, вызывающими бактериемию, являются «экстракция зуба, удаление зубного камня или хирургическое вмешательство в области тканей десны» (Depaola, 1986). Автор считает, что исключение из списка «запрещенных» процедур эндодонтического лечения является оправданным, так как значительная бактериемия при работе с инструментами только внутри корневого канала возникнуть не может. Экспериментальные и клинические наблюдения свидетельствуют, что только продолжительное вмешательство в периапикальные ткани инструментом, прошедшим через отверстие верхушки корня, или хирургическое вскрытие области верхушки корня могут привести к выраженной бактериемии.
Таким образом, энодонтическое лечение как причина возможной бактериемии в списке не состоит. Наряду с этим комиссия рекомендует профилактический курс антибио-тикотерапии при проведении эндодонтических процедур у пациентов с острым инфекционным воспалением в периапикальной области или с обширными деструктивными изменениями и подвижностью зуба. Профилактический курс приема антибиотиков начинают за час до лечения и продолжают не менее 5 сут.
Существует общепризнанное соглашение, что профилактические меры должны быть приняты, в первую очередь, при лечении пациентов с повышенной восприимчивостью к внутрисердечной инфекции (British, 1992). Но так как сложно определить степень риска, связанную с подверженностью пациента к сердечным заболеваниям, для стоматолога группу риска составляют пациенты с ревматизмом или врожденным пороком сердца, с шумами в области сердца, лица, оперированные по поводу замещения сердечного клапана, перенесшие атаки инфекционного эндокардита. Пациенты после операции по шунтированию коронарной артерии не входят в группу риска заболевания инфекционным эндокардитом (British, 1990).
Хирургические вмешательства у верхушки зуба попадают под определение «другие хирургические операции в области ткани десны», поэтому в этом случае показан прием антибиотиков. Следует помнить, что хирургическое вмешательство проводится только в тех случаях, когда для этого имеются четкие показания. Например, не следует делать попытки спасти зуб с перфорацией, резорбцией верхушки корня и др.
Если хирургическая операция в области верхушки корня предусматривает эндодонтическое лечение, то проводить его следует в одно посещение, что исключает повторный профилактический курс антибиотиков. При этом следует также придерживаться строгих показаний. Частое использование антибиотиков или неправильное их назначение (несоблюдение полного курса) могут стать причиной появления резистентных к ним штаммов бактерий.
В идеале выбор антибиотика должен базироваться на результатах анализа по идентификации инфицирующего агента и определению его чувствительности к антибиотикам.
Кроме антибиотиков, особенно если у пациента аллергия на пенициллин, эритромицин, можно рекомендовать метранидазол по 200 мг 3 раза в день в течение 5 дней. Он может использоваться как самостоятельно, так и в комплексе с первоначально выбранным препаратом.
Антибиотики и другие антимикробные средства, подавляя чувствительные к ним микроорганизмы, позволяют естественным защитным механизмам организма обеспечить выздоровление. Прием антибиотиков не исключает противовоспалительного лечения. Создание оттока экссудата через корневой канал или десну путем проведения разреза позволяет добиться эффекта в короткий срок при наличии периодонтального абсцесса.
При лечении ослабленных пациентов или лиц с нарушением иммунитета показания к применению антибиотиков расширяются.
В заключение необходимо отметить важность поддержания оптимального состояния зубов и пародонта у пациентов группы риска. Регулярный уход за полостью рта в сочетании с полосканием антисептическими растворами, в частности 0,1—0,05 % раствором хлоргексидина, перед началом лечения позволяет добиться значительного снижения числа микроорганизмов в полости рта.
В последние десятилетия, особенно в последние годы, эндодонтическое лечение приобретает большую популярность. По нашему мнению, это связано с двумя факторами. Первый — пациенты предпочитают лечение каналов удалению зубов, второй — значительно расширились возможности гарантированного лечения корневых каналов. Это стало возможным благодаря доступности необходимого инструментария и материалов, а также, что не менее важно, освоению современных технологий и методов лечения.
Рис. 10.9. Классификация пародонтальных заболева-ний. Схема: 1 — первичное поражение эндодонта;
2 — первичное поражение эндодонта с вовлечением пародонта; 3 — первичное поражение пародонта;
4 — первичное поражение пародонта с вовлечением эндодонта.
Анатомическая общность полости зуба и пародонта определяет высокую степень вероятности распространения процесса с пульпы на пародонт и наоборот.
R .G. Stallard с соавт. (1972) в основу систематизации положили принцип первичной локализации процесса (рис. 10.9).
1. Первичное поражение эндодонта.
2. Первичное поражение эндодонта с вовлечением пародонта.
3. Первичное поражение пародонта.
4. Первичное поражение пародонта с вторичным вовлечением эндодонта.
5. Комбинированные поражения.
Данная систематизация полно отражает характер клинических проявлений, что определяет успех оказания помощи и лечения при правильной диагностике (табл. 10.1).
Первичное поражение эндодонта обычно легко устраняется после эндодонтического лечения (см. предыдущий раздел).
Первичное поражение эндодонта с последующим вовлечением пародонта может иметь место при перфорации корня, особенно если в него введен штифт для реставрации. Такое состояние проявляется острыми постоянными болями, болями при накусывании на зуб, гиперемией и отеком слизистой оболочки, пародонтальным абсцессом. После выхода экссудата и образования свищевого хода боль прекращается. В острый период можно обеспечить отток экссудата через канал, вскрывая пародонтальный абсцесс. В дальнейшем проводят лечение корневого канала и пародонтологическое лечение.
Первичное поражение пародонта характеризуется образованием пародонтального кармана. Течение хроническое, возможно обострение. Необходимо пародонтологическое лечение.
Первичное поражение пародонта с вторичным вовлечением эндодонта характеризуется длительным течением с образованием глубокого пародонтального кармана. При этом возникает воспаление, которое завершается некрозом.
Однокорневые зубы, если пародонтальный карман достигает верхушки корня, подлежат удалению. В многокорневых зубах, при успешном эндодонтическом лечении двух каналов, может быть произведена резекция корня, у которого имеется глубокий пародонтальный карман.
При комбинированном поражении эндодонта и пародонта (наличие одиночных или множественных очагов) прогноз, как правило, неблагоприятный. В многокорневых зубах, при успешном эндодонтическом лечении, может быть произведено удаление корня, лишенного опоры костной ткани (гемисекция, ампутация корня).
Таким образом, проводимое лечение во многом зависит от состояния пульпы и характера изменений в костной ткани (верхушки корня и межзубной перегородки). В связи с этим возрастает важность реакции на температурные раздражители, определения порога возбудимости пульпы (ЭОД), рентгенологического исследования.
Таблица 10.1Дифференциальная диагностика пульпита, периодонтита, пародонтита и гиперестезии тканей зуба
| Клиническая картина | Острый пульпит | Острый апикальный периодонтит | Острый апикальный абсцесс | Острый паро- дентальный абсцесс | Гиперестезия | Отсутствие контактного пункта (папиллит) | Хронический пульпит | Хронический апикальный периодонтит (апикальная гранулема) |
| Анамнез | Приступообразные боли от холодного, горячего, интенсивные, нечетко локализованные | Постоянные боли при накусывании, четко локализованные | Постоянная интенсивная локализованная боль и отек | Постоянная ноющая локализованная боль, отек | Быстропроходящие боли от холодного, горячего и сладкого | Жалобы на ноющую боль, задержку пищи между зубами | Ноющая беспричинная, боль, усиливающаяся от раздражителей. Раньше могли быть сильные боли | Боли в прошлом. Зуб на раздражители не реагирует. Возможно наличие свища |
| Осмотр | Кариозная полость, большая пломба | Кариозная полость, пломба. Зуб изменен в цвете | Отеки гиперемия по переходной складке соответственно верхушке корня | Внутриротовой отек у десневого края. Зуб может быть подвижен. Глубокие пародонтальные карманы | Рецессия десны и обнажение дентина у десневого края. Зуб реагирует на струю воздуха | Отсутствие контактного пункта. Воспаление десневого сосочка. | Большая пломба или кариозная полость | Глубокая кариозная полость или большая пломба. Зуб может быть интактным, измененным в цвете. |
| Тест на витальность пульпы | Повышенная чувствительность | Некротизиро-вана | Некротизи-рована | Как правило, жизнеспособна | Жизнеспособна | Может быть жизнеспособна и нежизнеспособна | Жизнеспособна, воспалена | Некротизиро-вана |
| Перкуссия | Безболезненная | Болезненная | Пальпация и перкуссия болезненны | Чувствительность выше при латеральном, чем вертикальном давлении | Безболезненная | Незначительная чувствительность при латеральной перкуссии | Безболез-ненная | Болезненные или незначительная чувствительность |
| Другие клинические тесты | - | - | Повышение температуры тела; неудовлетворительное общее состояние | Глубокие пародонтальные карманы. | - | Флосс свободно проникает в межзубной промежуток | - | - |
| Рентгенография (периа-пикальные изменения) | Отсутствуют | Отсутствуют | Отсутствуют, небольшое расширение периодон-тальной щели | Деструкция костной ткани альвеолярного отростка | - | Резорбция межзубной перегородки | Могут быть | Есть |
| Прочие признаки | Глубокая кариозная полость | - | Гной может быть получен через корневой канал | Гной может быть получен из пародонтального кармана | - | - | Симптомы могут возникнуть при удалении пломбы | - |
10.5.1. Эндодонтическое лечение
Наличие очага инфекции у верхушки зуба может вызывать системные расстройства, в то же время состояние здоровья пациента часто оказывает влияние на успех проводимого эндодонтического лечения. В настоящее время благодаря пониманию сути патологических процессов, протекающих в периодонте, и значительным успехам в развитии эндодонтической техники остается все меньше медицинских противопоказаний к лечению. Однако оно должно проводиться с определенными предосторожностями, а в ряде случаев пациент в обязательном порядке должен проконсультироваться с наблюдающим его врачом. Иначе говоря, чтобы не причинить пациенту вреда и защитить врача от необоснованного обвинения, необходимо взвесить все факторы и с их учетом планировать лечение.
Стоматологическое лечение в значительной мере зависит от наличия у пациента системного заболевания. Так, Me Gowen (1997) указывает, что при инфекционном эндокардите существует прямая зависимость между стоматологическим лечением и инфицированием, хотя при лечении корневых каналов эта зависимость выражена слабее. С. J. Stock (1994) указывает, что не выявлено медицинских противопоказаний к эндодонтическому лечению. Однако существуют состояния, которые требуют особого внимания.
При лечении зубов у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями необходимо, учитывая состояние здоровья пациента, сделать выбор между целесообразностью лечения зуба и его удалением. Выбор консервативного метода эндодонтического лечения предусматривает оснащение рабочего места стоматолога в соответствии с самыми высокими требованиями, а возможно, и присутствие врача-терапевта.
У пациентов с клиническими заболеваниями, характеризующимися циклической ремиссией, стоматологическое лечение целесообразно совмещать с периодом наилучшего состояния.
В частности, при лейкозах, если пациент подвергается переливанию крови или проходит курс химиотерапии, а также при геморрагическом диатезе, эндодонтическое лечение проводят обычно на фоне общего лечения.
Иногда врач-стоматолог испытывает значительные затруднения в связи с просьбой пациентов, ослабленных болезнью, провести тот или иной вид сложного эндодонтического лечения. Принятие положительного решения зависит от откровенного и продуманного разговора с пациентом и наблюдающим врачом.
При планировании лечения такого пациента должны быть учтены его статус здоровья и состояние зуба, который нуждается в лечении. Однако не доказано, что наличие системного заболевания может в заметной мере повлиять на процесс заживления в периодонте. Mc Gowen (1997) указывает, что у
больных диабетом или у пациентов, принимающих стероидные гормоны, ход лечения существенно не меняется. Более того, эндодонтическое лечение у таких пациентов может оказаться более благоприятным, чем, например, у пациентов с нарушением иммунитета.
Особого внимания заслуживают современные подходы к профилактике инфекционного эндокардита, возникающего в результате стоматологического лечения. Данные действующей Комиссии Британского общества по Антимикробной химиотерапии свидетельствуют, что единственными зубоврачебными вмешательствами, вызывающими бактериемию, являются «экстракция зуба, удаление зубного камня или хирургическое вмешательство в области тканей десны» (Depaola, 1986). Автор считает, что исключение из списка «запрещенных» процедур эндодонтического лечения является оправданным, так как значительная бактериемия при работе с инструментами только внутри корневого канала возникнуть не может. Экспериментальные и клинические наблюдения свидетельствуют, что только продолжительное вмешательство в периапикальные ткани инструментом, прошедшим через отверстие верхушки корня, или хирургическое вскрытие области верхушки корня могут привести к выраженной бактериемии.
Таким образом, энодонтическое лечение как причина возможной бактериемии в списке не состоит. Наряду с этим комиссия рекомендует профилактический курс антибио-тикотерапии при проведении эндодонтических процедур у пациентов с острым инфекционным воспалением в периапикальной области или с обширными деструктивными изменениями и подвижностью зуба. Профилактический курс приема антибиотиков начинают за час до лечения и продолжают не менее 5 сут.
Существует общепризнанное соглашение, что профилактические меры должны быть приняты, в первую очередь, при лечении пациентов с повышенной восприимчивостью к внутрисердечной инфекции (British, 1992). Но так как сложно определить степень риска, связанную с подверженностью пациента к сердечным заболеваниям, для стоматолога группу риска составляют пациенты с ревматизмом или врожденным пороком сердца, с шумами в области сердца, лица, оперированные по поводу замещения сердечного клапана, перенесшие атаки инфекционного эндокардита. Пациенты после операции по шунтированию коронарной артерии не входят в группу риска заболевания инфекционным эндокардитом (British, 1990).
Хирургические вмешательства у верхушки зуба попадают под определение «другие хирургические операции в области ткани десны», поэтому в этом случае показан прием антибиотиков. Следует помнить, что хирургическое вмешательство проводится только в тех случаях, когда для этого имеются четкие показания. Например, не следует делать попытки спасти зуб с перфорацией, резорбцией верхушки корня и др.
Если хирургическая операция в области верхушки корня предусматривает эндодонтическое лечение, то проводить его следует в одно посещение, что исключает повторный профилактический курс антибиотиков. При этом следует также придерживаться строгих показаний. Частое использование антибиотиков или неправильное их назначение (несоблюдение полного курса) могут стать причиной появления резистентных к ним штаммов бактерий.
В идеале выбор антибиотика должен базироваться на результатах анализа по идентификации инфицирующего агента и определению его чувствительности к антибиотикам.
Кроме антибиотиков, особенно если у пациента аллергия на пенициллин, эритромицин, можно рекомендовать метранидазол по 200 мг 3 раза в день в течение 5 дней. Он может использоваться как самостоятельно, так и в комплексе с первоначально выбранным препаратом.
Антибиотики и другие антимикробные средства, подавляя чувствительные к ним микроорганизмы, позволяют естественным защитным механизмам организма обеспечить выздоровление. Прием антибиотиков не исключает противовоспалительного лечения. Создание оттока экссудата через корневой канал или десну путем проведения разреза позволяет добиться эффекта в короткий срок при наличии периодонтального абсцесса.
При лечении ослабленных пациентов или лиц с нарушением иммунитета показания к применению антибиотиков расширяются.
В заключение необходимо отметить важность поддержания оптимального состояния зубов и пародонта у пациентов группы риска. Регулярный уход за полостью рта в сочетании с полосканием антисептическими растворами, в частности 0,1—0,05 % раствором хлоргексидина, перед началом лечения позволяет добиться значительного снижения числа микроорганизмов в полости рта.
В последние десятилетия, особенно в последние годы, эндодонтическое лечение приобретает большую популярность. По нашему мнению, это связано с двумя факторами. Первый — пациенты предпочитают лечение каналов удалению зубов, второй — значительно расширились возможности гарантированного лечения корневых каналов. Это стало возможным благодаря доступности необходимого инструментария и материалов, а также, что не менее важно, освоению современных технологий и методов лечения.