ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 23.11.2023
Просмотров: 231
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Важно отметить, что в настоящее время значительно расширены показания к эндодонтическому лечению. Клинические наблюдения показали, что ранее существовавшие ограничения и противопоказания к лечению при радиационном некрозе, инфаркте миокарда, пониженной свертываемости крови оказались необоснованными, так как травма при эндоканальном лечении значительно меньшая, чем при хирургическом доступе. Эндодонтическое лечение следует предпочитать и у беременных, но проводить его необходимо в сроки с 3 до б мес беременности. При определении показаний к эндодонтическому лечению важно оценить возможность реализации плана лечения, а также отношение пациента к проводимому лечению.
С. J. R. Stook и С. F. Nehmmer (1994) определяют общие и местные противопоказания к эндодонтическому лечению. Общие противопоказания: неадекватный доступ — ограниченное открывание рта, плохая гигиена полости рта, длительное хроническое заболевание, умственное недоразвитие. Местные противопоказания: зуб не участвует в акте жевания, нет возможности реставрировать коронку, выявляется большая убыль костной ткани альвеолярного отростка, продольный перелом (раскол), резорбция корня, выраженное искривление корня, повторное неэффективное лечение.
Как следует из представленных выше данных, клинические проявления пульпита и периодонтита характеризуются значительным разнообразием. Если считать, что воспаление пульпы и периодонта вызывает инфекция, то лечение должно быть направлено на ликвидацию ее источника в корневом канале. При обратимых изменениях в пульпе лечение должно включать восстановление ее нормальной жизнедеятельности.
Исходя из указанных представлений механизмов процесса и с учетом клинического проявления, эндодонтическое лечение предусматривает ряд клинических мероприятий.
Сохранение жизнеспособности пульпы:
• полное сохранение;
• частичное сохранение (витальная ампутация).
Оказание неотложной помощи при:
• пульпите;
• периодонтите;
• периапикальном абсцессе;
• травме зуба (отлом коронки, перелом корня, вывих зуба).
Лечение корневого канала при:
• пульпите (необратимая форма);
• периодонтите (все формы);
• кисте;
• удалении пульпы с целью депульпирования;
• удалении пульпы при ее некрозе (после травмы).
Для каждой из указанных групп методы лечения имеют свои особенности, однако есть этапы, обязательные для всех групп.
Постановка диагноза является обязательным условием успешного лечения. Особенности клинического проявления пульпита и периодонтита при правильном обследовании позволяют быстро получить необходимую информацию. Как правило, пациент указывает на наличие боли или ее проявление в прошлом. Самопроизвольные, ночные боли или болевые приступы от температурных раздражителей указывают на воспаление пульпы, а локализованные боли, боли при накусывании, появление припухлости — на воспаление периодонта. Подробное выяснение жалоб пациента дает возможность предположить диагноз. Для его уточнения выясняют состояние пульпы зуба. Она может быть живой невоспаленной, воспаленной или некротизированной.
Обязательное условие обоснования диагноза — рентгенологическое исследование (диагностическая рентгенограмма). Оно необходимо не только для выявления состояния костной ткани, окружающей корень зуба, но и для лечения пульпита, когда изменения в периодонте чаще не наблюдаются, определения количества корней и каналов, их анатомических особенностей, состояния костной ткани межзубных перегородок, наклона зуба, качества обтурации, если лечение проводилось ранее. При необходимости используются дополнительные методы исследования — оценивают порог возбудимости пульпы и т. д.
Не менее важно определение индекса гигиены, так как уход за полостью рта должен учитываться в плане лечения. Следует помнить, что плохой уход за полостью рта может служить противопоказанием к проведению лечения.
Лечение планируют на основании данных обследования и указывают его в медицинской карте. Более того, должны быть отмечены возможные варианты лечения, предполагаемая эффективность, их стоимость. В соответствии со стандартами взаимоотношения между пациентом и врачом эта информация должна быть представлена пациенту, который делает осознанный выбор. Прежде чем проводить лечение, врач получает от пациента информированное согласие. При этом он обязан довести до пациента: диагноз, характер и цель лечения, возможные варианты успеха или неудачи лечения; альтернативные виды лечения, прогноз болезни, если лечение не проводить, финансовые расходы, связанные с лечением и реабилитацией. При информировании пациента не следует злоупотреблять медицинской терминологией.
В детской практике план лечения должен быть согласован с родителями.
Ведение медицинской карты является обязательным условием по ряду причин. В первую очередь, необходимостью контроля качества лечения в отдаленные сроки. Во вторых, для обеспечения преемственности лечения в случае смены лечащего врача. Наконец, медицинская карта служит основным документом, который используется при рассмотрении конфликтных ситуаций. По данным А. В. Цимбалистова с соавт. (1999), примерно в 30 % случаев качество медицинской документации, представленной на экспертизу при рассмотрении конфликтных ситуаций, неудовлетворительно.
10.5.2. Сохранение жизнеспособной пульпы
Меры по сохранению жизнеспособности пульпы принимают при случайном вскрытии пульпарной камеры и при обратимом пульпите. Клинические признаки такого состояния включают острую боль на горячее и холодное, которая проходит сразу после устранения раздражителя. В прошлом зуб пациента не беспокоил, на рентгенограмме патологические изменения не проявляются, порог возбудимости пульпы не изменен.
Непрямое покрытие. Эта методика применяется в том случае, когда удаление всего кариозного дентина со дна полости может привести к вскрытию пульпы, что сопровождается значительной травмой. В таком случае на дне кариозной полости оставляют некоторое количество измененного дентина, который покрывают препаратом, оказывающим бактерицидное действие. Обычно это препарат гидроксида кальция
, который наносят пуговчатым зондом на самый глубокий участок дна полости после ее высушивания струей воздуха. До недавнего времени на слой гидроксида кальция накладывали прокладку из оксида цинка с эвгенолом. Затем для этой цели использовали иономерные цементы. В последние годы гидроксид кальция покрывают адгезивом с последующим наложением постоянной пломбы. Возможен и второй вариант, когда на лечебную прокладку накладывают пломбу, которую удаляют через 3 мес, контролируя состояние пульпы. В случае нормальной реакции накладывают постоянную пломбу.
Прямое покрытие. Предусматривает наложение препарата гидроксида кальция на вскрытую пульпу. Гарантией успешного лечения является здоровая пульпа. Травматическое вскрытие пульпы всегда сопровождается инфицированием, однако оно значительно ниже, чем при вскрытии кариозного очага. Отсутствуют достоверные сведения об эффективности лечения в зависимости от размера вскрытия, однако считают, что длительная кровоточивость пульпы после вскрытия (более 5 мин) служит признаком выраженных изменений в пульпе и не гарантирует благоприятный исход. В таких случаях следует рассмотреть вопрос об удалении пульпы и препарировании канала.
Методика прямого покрытия также предусматривает наложение лечебной прокладки. Поверхность вскрытой пульпы осторожно промывают стерильной водой или изотоническим раствором NaCl с последующим удалением избытка влаги тампоном. При этом достигается остановка кровоточивости. Затем на обнаженную пульпу (не на сгусток крови) накладывают препарат гидроксида кальция и повязку из иономерного цемента, которую закрывают постоянной пломбой. В настоящее время иногда гидроксид кальция, после его твердения, покрывают адгезивом, полимеризуют и закрывают постоянной пломбой.
Пульпотомия (ампутация пульпы, частичное удаление пульпы). Этот термин применяется для обозначения удаления коронковой пульпы при сохранении корневой. Цель проводимого лечения состоит в удалении некротизированной и измененной пульпы. Предполагается, что под воздействием препаратов гидроксида кальция корневая пульпа остается жизнеспособной, предупреждая изменения в периодонте. Более того, наличие жизнеспособной корневой пульпы обеспечивает формирование верхушки корня, если к моменту лечения оно не было завершено.
Удаление коронковой пульпы проводят под обезболиванием. Вначале создают доступ к пульпе с использованием абразивного алмазного бора, а затем ее удаляют на уровне устья канала. После этого производят тщательную очистку полости зуба. После достижения гемостаза накладывают без давления гидроксид кальция и слой иономерного цемента.
Пациенты, которым проводилась пульпотомия, должны находиться под наблюдением. Первый контроль проводят через 1,5—3 мес, затем через 6 мес и 1 год. При этом определяют состояние териодонта: болезненность при перкуссии, пальпации по переходной складке, наличие изменений костной ткани в периодонте при рентгенологическом обследовании. Отсутствие изменений в костной ткани указывает на эффективность указанного метода и необходимость наложения постоянной пломбы.
10.5.3. Оказание неотложной помощи
10.5.3.1. Помощь при болях
При обращении пациента с острыми болями необходимо провести тщательное обследование, обратив особое внимание на анамнез. Важно, чтобы все проявления заболевания соответствовали диагнозу. При подозрении, что заболевание имеет другую причину, необходима консультация смежного специалиста (невропатолога, оториноларинголога и др.).
При лечении неотложных состояний в эндодонтии S. Conek с соавт. (2000) рекомендуют руководствоваться тремя правилами:
• никогда не проводить лечение, не убедившись в правильности диагноза;
• лучше вообще не проводить лечение, чем лечить неправильно;
• при сомнении следует направить пациента к другому врачу.
При острых явлениях лечение проводят в соответствии с проявлениями (симптомами) заболевания.
Боль при температурных воздействиях. Появление боли от температурных раздражителей указывает на воспаление пульпы. При этом необходимо установить «причинный» зуб и состояние пульпы, после этого поставить диагноз: кариес, обратимый или необратимый пульпит. Если боль возникла до эндодонтического лечения, то в соответствии с диагнозом проводят пломбирование, прямое или непрямое покрытие пульпы или эндодонтическое лечение.
Если боль появилась после начала эндодонтического лечения, когда пульпа была удалена, то причиной служит или другой зуб, или невралгия. В таком случае необходимо Дополнительное обследование.
Боль при накусывании. Если в качестве основной жалобы приводится боль при жевании, которая подтверждается перкуссией, то это указывает на воспаление периодонта. При этом важно определить состояние пульпы, в том числе и зубов, находящихся под коронкой, так как болезненность при жевании может быть и при пародонтите, когда пульпа живая.