Дифференциальная диагностика пневмоний

Дифференциальный диагноз острых пневмоний проводят с острым бронхитом, бронхиолитом. Характерными отличительными чертами острых пневмоний от бронхитов и бронхиолита являются:

• 
  сохранение при отсутствии лечения фебрильной температуры более 3 дней (при бронхитах, как правило, температура нормальная или субфебрильная),
  
• 
  смешанный характер одышки (при бронхитах – экспираторный),
  
• 
  локальные физикальные изменения в легких (при бронхитах – диффузные).
  

Лечение пневмоний

Режим. Детей раннего возраста, заболевших пневмоний, как правило, госпитализируют в стационар.

Показаниями к госпитализации детей с пневмониями являются:

• 
  возраст ребенка до года,
  
• 
  преморбидный фон (гипотрофия, аномалии конституции, врожденные пороки развития и др.),
  
• 
  выраженная ДН и тяжелый токсикоз, требующие интенсивной терапии,
  
• 
  наличие осложнений, в том числе легочной деструкции,
  
• 
  низкий социальный статус семьи,
  
• 
  психологические особенности родителей.
  

Желательна госпитализация в боксированное отделение. Обязательно постоянное проветривание помещений (5-6 раз в день по 20-30 минут), т. к. холодный воздух способствует углублению и урежению дыхания. Начинать прогулки можно с 6-10 дня заболевания (в зимнее время при температуре не ниже -5…-10°С).

Постельный режим показан на весь лихорадочный период. Положение ребенка в кроватке должно быть возвышенным, для чего поднимают ее головной конец. Такое положение облегчает дыхание и кровообращение.

Особое значение при пневмонии у детей раннего возраста имеет поддержание чистоты кожного покрова, т.к. на 30% дыхание у них осуществляется за счет кожи. Если нет условий для гигиенической ванны, следует ежедневно обтирать все тело больного.

Необходимо создать охранительный режим для больного ребенка: достаточный по продолжительности сон, минимум манипуляций, ласковое обращение. Нужно следить, чтобы яркий свет, шум не раздражали ребенка. Мать должна находиться с больным ребенком и ухаживать за ним.

Питание больного ребенка должно соответствовать его возрасту и тяжести состояния. При тяжелом состоянии назначают преимущественно жидкую пищу, небольшими порциями, число кормлений увеличивают на 1-2, для того, чтобы сократить промежутки между кормлениями. Количество жидкости в лихорадочный период увеличивают на 20% по сравнению с возрастной нормой.

---

Детям грудного возраста с диспепсическими проявлениями целесообразно исключить прикорм, перевести на кормление грудным молоком или адаптированной смесью, уменьшив их объем до 50-60% от нормы (норма – 150-130 мл/кг тела в сутки). Остальной объем жидкости восполняют, допаивая ребенка чаем, фруктово-овощными отварами, морковной смесью, растворами для оральной гидратации (оралит, регидрон, цитроглюкосолан), водой. Внутривенные вливания жидкости применяют только при выраженной дегидратации в количестве не более 1/3 от суточной потребности, равномерно распределяя в течение суток.

Антибактериальная терапия. Этиотропную терапию при пневмонии начинают незамедлительно.

Антибактериальная терапия пневмоний у новорожденных. При внутриутробных пневмониях препаратами выбора являются ампициллин, ампициллин/сульбактам в сочетании с аминогликозидами. При листериозе препаратом выбора является ампициллин в сочетании с гентамицином.

В лечении нозокомиальных пневмоний, особенно поздних ВАП, предпочтительна комбинация ингибиторзащищенных пенициллинов или цефалоспоринов III поколения с аминогликозидами. При тяжелом заболевании лечение проводят 2-3 недели. При подозрении на пневмоцистную инфекцию применяют ко-тримоксазол, при грибковой этиологии - флуконазол.

Антибактериальная терапия внебольничных пневмоний у детей раннего возраста. Эмпирический выбор антибиотика при лечении внебольничных пневмоний представлен в таблице (приведенные в графе "Антибиотики выбора" препараты обладают примерно одинаковой эффективностью, выбор между ними основывается на материальных возможностях):

Лечение детей первых 6 месяцев жизни при типичных формах проводится, как правило, в условиях стационара с использованием парентерального введения антибиотиков. При типичных пневмониях назначают амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам. Альтернативными антибиотиками являются цефалоспорины II и III поколений или цефазолин в комбинации с аминогликозидами.

Препаратами выбора при атипичных формах являются современные макролиды.

При анаэробной инфекции эффективны ингибиторозащищенные пенициллины, линкомицин, клиндамицин, метронидазол, карбапенемы (меропенем разрешен к применению у детей в возрасте от 3 мес.), при пневмоцистной инфекции - ко-тримоксазол.

---

У детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет лечение нетяжелых, неосложненных пневмоний проводится амбулаторно с назначением пероральных препаратов. Антибиотиками первого выбора являются амоксициллин и макролиды, альтернативными – амоксициллин/клавуланат, цефуроксим аксетил. У детей со склонностью к аллергическим реакциям предпочтительно назначать современные макролиды.

Бензилпенициллин и ампициллин сохраняют эффективность к по отношению к пневмококку, но не оказывают действия на гемофильную палочку, поэтому не могут быть препаратами выбора в данной возрастной группе.

При лечении нозокомиальных пневмоний используют концепцию эскалационной терапии, т.е. выбирают антибиотики, активные в отношении всех возможных возбудителей – грамположительных и грамотрицательных, продуцирующих β-лактамазы (синегнойной палочки, других энтеробактерий, золотистого стафилококка). В педиатрическом стационаре прослеживается достаточно четкая зависимость вида возбудителя и его чувствительности от предшествующей терапии. Замена на альтернативный препарат проводится на основании бактериологических данных или эмпирически при отсутствии эффекта от препарата первого выбора. При тяжелых формах обязательно внутривенное введение препаратов. К эффективным препаратам лечения жизнеугрожающих инфекций относят имепенем+циластатин, миропенем. При подозрении на синегнойную этиологию болезни используют цефалоспорины III поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефоперазон). При стафилококковой этиологии заболевания показано назначение оксациллина или цефуроксима, возможно в комбинации с аминогликозидами, а в случае их неэффективности – ванкомицина. Длительность антибактериальной терапии обычно составляет не менее 3 недель.

Другие средства лечения

Выбор лекарственных средств, влияющих на кашель, зависит от его характера.

При непродуктивном, но не навязчивом кашле назначают отхаркивающие лекарственные средства (микстуры на базе настоя корня алтея, с добавлением натрия бензоата, калия иодида и нашатырно-анисовых капель, мукалтин, глицирам и др.).

При затруднении отхождения густой

---

, вязкой мокроты назначают препараты, уменьшающие ее вязкость и улучшающие дренажную функцию бронхов: муколитики (ацетилцистеин), мукорегуляторы (карбоцистеин), муколитики с отхаркивающим эффектом (бромгексин, амброксол) и др.

Противокашлевые препараты показаны только при сухом, мучительном, навязчивом, болезненном кашле, нарушающем сон и аппетит (синекод, глаувент, тусупрекс, седотуссин, либексин). Муколитические препараты нельзя комбинировать с противокашлевыми лекарственными средствами.

Диспансерное наблюдение за ребенком раннего возраста, перенесшим пневмонию, осуществляют на протяжении 1 года. Детей, перенесших пневмонию в первые 3 месяца жизни, в течение первого полугодия наблюдают 2 раза в месяц, во 2 полугодие – 1 раз в месяц. Детей, перенесших пневмонию после 3-х месячного возраста, наблюдают 1 раз в месяц. Необходимо максимальное пребывание на свежем воздухе, полноценное питание, ЛФК, массаж, закаливающие процедуры.

8. Врожденные пороки сердца. Этиология. Классификация. Особенности клинической картины. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Современные подходы к терапии. Синдром Айзенменгера.
Формирование ВПС происходит в период 2-8 недель беременности, они являются эмбриопатиями. В возникновении ВПС имеют значение: генетическое наследование порока, воздействие факторов среды, оказывающих патологическое влияние на эмбриогенез, сочетание наследственной предрасположенности и патологического влияния различных факторов среды, т.е. мультифакториальная природа. Именно эту природу имеют до 90% всех ВПС. Среди факторов среды имеют значение внутриутробные вирусные инфекции, эндокринные заболевания, тяжелые гестозы I половины беременности, предшествующие аборты, случаи мертворожденности, поздняя беременность (старше 35 лет), многоплодие, наличие экстракардиальных аномалий плода, профессиональные вредности, хронический алкоголизм у женщин.

Наиболее часто применяется классификация Marder (1957), в основу которой положены характеристика кровотока в малом круге кровообращения (МКК) и наличие цианоза. Более 50-60% пороков относится к ВПС с гиперволемией МКК, протекающих преимущественно без цианоза и с артериовенозным шунтом крови в МКК. Для них характерна развивающаяся в течение времени легочная гипертензия, которая уменьшает возможность благоприятного исхода оперативного лечения порока или делает больного неоперабельным.

При постановке диагноза ВПС важное значение имеет определение фазы течения порока. I - фаза первичной адаптации, эта критическая «аварийная фаза» приходится на первый год жизни, но иногда затягивается до 2-3 лет. II - фаза относительной компенсации - приходится на возрастной период от 2-5 до 12-15 лет. III - терминальная фаза -

---

развиваются дистрофические изменения в миокарде, в паренхиматозных органах. Важным показателем оценки тяжести состояния больного служит степень выраженности ХСН по классификации Стражеско-Василенко и оценка функционального класса.

Среди пороков сердца без цианоза, протекающих с гиперволемией ММК, наиболее часто встречаются ДМПП, ДМЖП и ОАП.

ДМПП - это группа ВПС, для которых характерно наличие аномального сообщения между предсердиями. Первичные ДМПП это большой по размеру дефект (1/3-1/2 часть перегородки), локализующийся в нижней части МПП. Вторичные ДМПП - размеры их от 2-5 мм до 20-30 мм в диаметре. Открытое овальное окно не относится к истинным ДМПП. Артерио-венозный шунт приводит к длительной объемной перегрузке правых камер сердца, их дилатации и умеренной гипертрофии. Выраженность симптоматики зависит от величины и локализации дефекта. Первые признаки ВПС могут выявиться уже в I полугодии или к концу первого года жизни в виде умеренного отставания в физическом развитии, склонности к частым бронхитам, пневмониям. К 5-7 годам дети выглядят бледными, субтильными, с равномерным отставанием в массе, росте. Они жалуются на быструю утомляемость, одышку при физической нагрузке, склонность к головокружениям и обморокам. Дети с небольшой величиной дефекта (до 10-15 мм) развиваются нормально и удовлетворительно переносят нагрузки. Деформация грудной клетки в виде центрального сердечного горба встречается редко. Границы сердца увеличены вправо и вверх. Выраженная кардиомегалия возникает редко. I тон усилен, II акцентирован на ЛА. Систолический шум выслушивается во 2-3 межреберье слева от грудины без экстракардиальной проводимости.

ЭКГ - правограмма, гипертрофия ПЖ, ПП. ЭХО КГ -артериовенозный сброс на уровне предсердий. Рентгенография - легочной рисунок обогащен за счет артериального русла. Сердце увеличено в поперечнике.

Течение и прогноз порока определяются размером дефекта. Непосредственными причинами смерти чаще всего являются тяжелые вирусные инфекции, рецидивирующие пневмонии.

Оптимальный возраст для операции 5-12 лет. Небольшие вторичные ДМПП закрываются ушиванием, большие первичные дефекты заплатой из аутоперикарда или синтетической ткани. Операция выполняется при гипотермии при искусственном кровообращении.

ДМЖП. Изолированный ДМЖП - это врожденное аномальное сообщение между желудочками сердца. Порок относится к наиболее частым ВПС. Основной патогенетический аспект ДМЖ - лево-правый шунт. Гиперволемия МКК вызывает компенсаторный спазм сосудов легких и повышение давления в ЛА. Длительный спазм приводит к развитию фибросклеротических изменений стенок сосудов легких и постепенному развитию терминальной склеротической фазы легочной гипертензии (ЛГ).

---

Смотрите также файлы

• Состояние ЗавершеныЗавершен Суббота, 28 января 2023, 01 26Прошло времени.pdf

• Практическая работа 7 Создание диаграмм средствами ms excel.docx

• Организация эвм и систем.docx

• Реферат дисциплина Экономическая теория.docx

• Грамматические нормы.docx