Файл: Перечень вопросов к экзамену по дисциплине Факультетская педиатрия, эндокринология для специальности.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 23.11.2023
Просмотров: 279
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Согласно методическим рекомендациям 1990 года недоношенным детям антирахитическую профилактику начинают с 10-14 дня жизни. При 1 степени недоношенности витамин Д назначается по 400-1000 МЕ ежедневно в течение 2 лет, исключая лето. При недоношенности 2 степени витамин Д рекомендуется в дозе 1000-2000 МЕ ежедневно в течение года, исключая лето. На 2 году жизни доза витамина Д снижается до 400-1000 МЕ. Однако при этом необходим систематический контроль за экскрецией кальция с мочой для исключения риска гипервитаминоза из-за незрелости физиологических систем, осуществляющих метаболизм холекальциферола в организме недоношенного ребенка.
Малые размеры большого родничка у детей при отсутствии у них гиперкальциемии не являются противопоказанием для назначения профилактических доз витамина Д. При нормальных показателях прироста окружности головы, отсутствии неврологической симптоматики и признаков органической патологии ЦНС специфическую профилактику рахита у таких детей проводят по обычной методике. В отдельных случаях можно отсрочить специфическую профилактику рахита, начав прием витамина Д с 3-4 месяцев жизни.
Для специфической профилактики рахита используют препараты, содержащие холекальциферол: водный раствор витамина Д3 и масленые формы витимина Д3. Водный раствор витамина Д3 быстрее всасывается из ЖКТ, особенно при наличии у ребенка синдрома нарушенного кишечного всасывания в тонкой кишке, синдрома холестаза, экзокринной недостаточности поджелудочной железы, болезни Крона, язвенного колита и др.
Для профилактики рахита у детей необходимо также адекватное обеспечение их кальцием в соответствии с его физиологической суточной потребностью. Согласно рекомендуемым нормам потребления кальция в Российской Федерации ребенок 0-3 месяцев жизни должен получать 400 мг кальция в сутки, в 4-6 месяцев – 500 мг в сутки, в 7-9 месяцев – 600 мг в сутки, в 10-12 месяцев – 600 мг в сутки, в 1-3 года – 800 мг в сутки.
Лечение рахита
Лечение рахита должно быть комплексным, направленным на устранение гиповитаминоза Д, а также причин развития Д-витаминной недостаточности.
Лечебные мероприятия при рахите включают организацию правильного режима дня ребенка, рациональное вскармливание с достаточным объемом белка, витаминов А, С и группы В, солей кальция, фосфора и микроэлементов (магния, меди и цинка), медикаментозную терапию с альтернативным назначением препаратов витамина Д и кальция, гигиенические и лечебные ванны, обтирания, обливания, массаж, лечебную физкультуру, гимнастику.
Организация правильного режима дня ребенка предусматривает достаточный отдых, устранение различных раздражителей (яркого света, шума и др.). Необходимо достаточное по времени (по 2-3 часа ежедневно) пребывание на свежем воздухе, регулярное проветривание жилой комнаты.
Оптимальным при рахите у младенцев является грудное вскармливание. Для искусственного вскармливания следует использовать только адаптированные заменители женского молока, соотношение кальция и фосфора в которых приближено к их соотношению в грудном молоке, содержание витамина Д обеспечивает физиологические потребности в нем младенца, а углеводный компонент представлен в основном лактозой, снижающей уровень рН в кишечнике, что препятствует образованию нерастворимых кальциевых комплексов. Целесообразно использование кисломолочных смесей (НАН кисломолочный, АГУ-1 кисломолочный и др.) в количестве 1/2-1/3 суточного объема. Они благотворно влияют на усвоение солей кальция. Не менее важным фактором в лечение рахита является рациональное введение прикорма с 4-5 месяцев. Усвоению кальция способствуют плодово-ягодные и овощные соки и пюре, обогащенные витамином С. Поэтому в качестве первого прикорма рекомендуется овощное пюре. Необходимо использовать овощи с более высоким содержанием кальция и фосфора: морковь, капусту бело- и краснокочанную, репу, тыкву, кабачок, корень и зелень петрушки, шпинат, укроп. При использовании злакового прикорма предпочтение следует отдавать гречневой, овсяной, а в дальнейшем – смешанным кашам промышленного производства, которые обогащены витаминно-минеральным комплексом. Необходимо своевременное введение творога и яичного желтка, в 10 г которого содержится 20-50 МЕ витамина Д.
Контроль рациона ребенка осуществляют с помощью регулярных (1-2 раза в неделю) расчетов питания с последующей его коррекцией. Если ребенок находится на грудном вскармливании, необходимо уделять внимание питанию матери.
Обязательным при лечении рахита является применение витамина Д. Назначается водный (аквадетрим) или масляный (вигантол) раствор холекальциферола в дозе 2500-5000 МЕ (методические рекомендации МЗ СССР, 1990 г.). Лечение рекомендуется начинать с 2000 МЕ с постепенным увеличение дозы до индивидуальной лечебной, которая применяется в течение 30-45 дней.
При наличии у больных рахитом сопутствующих острых заболеваний (ОРВИ, пневмонии) прием витамина Д следует приостановить на время лихорадки (обычно 2-3 дня). После нормализации температуры лечение должно быть продолжено.
После окончания лечения назначается профилактический прием витамина Д3 в дозе 400-500 МЕ в течение 2-2,5 лет с исключением летних месяцев.
Препараты витамина Д назначаются в сочетании с витаминами группы В (В1, В2, В6), С, А, Е. особенно важна комбинация с витаминами В2 и С, т.к. при их дефиците эффекта от лечения витамином Д может не быть.
Для нормализации функции паращитовидных желез и уменьшения выраженности вегетативных симптомов в комплексное лечение рахита включаются препараты калия и магния (панангин, аспаркам) из расчета 10 мг/кг массы тела в сутки в течение 3-4 недель.
Для стимуляции метаболических процессов, улучшения весоростовых показателей, устранения мышечной гипотонии назначаются оратат калия по 10-20 мг/кг в сутки, карнитина гидрохлорид в возрастной дозировке в течение 1-3 мес.
Детям, находящимся на естественном вскармливании, и недоношенным рекомендуются 2-3 недельные курсы препаратов кальция, доза которых зависит от возраста, тяжести костных и обменных нарушений. В представлено содержание кальция в различных препаратах. Для достижения максимальной абсорбции препараты кальция лучше принимать дробно малыми порциями – в два приема.
Для коррекции обмена фосфора используются кальция глицерофосфат или остеогенон (178 мг кальция и 82 мг фосфора в 1 таблетке) в течение 3-4 нед.
Содержание кальция в различных препаратах (Рожинская Л.Я., Родионова С.С., Марова Е.И., 1997)
| Препараты кальция | Содержание кальция, мг/г соли |
| Карбонат кальция | 400 |
| Фосфат кальция трехосновной | 400 |
| Фосфат кальция двухосновной ангидрат | 290 |
| Хлорид кальция | 270 |
| Фосфат кальция двуосновной дигидрат | 230 |
| Цитрат кальция | 211 |
| Глицерофосфат кальция | 191 |
| Лактат кальция | 130 |
| Глюконат кальция | 90 |
Для улучшения всасывания солей кальция и фосфора в кишечнике применяют цитратную смесь (кислота лимонная – 2,1 г; натрия цитрат – 3,5 г; вода дистиллированная – 100 мл) в течение 10-12 дней по 1 чайной ложке 3 раза в день. Лимонная кислота способствует поддержанию кислой реакции в кишечнике, образует растворимый и легкоусвояемый комплекс цитрата кальция.
Во время лечения витамином Д периодически проводится определение антикристаллообразующей способности мочи. При оксалатной и (или) фосфатной кристаллурии необходима коррекция доз витамина Д.
Через 2 недели после начала медикаментозной терапии в комплексное лечение включаются ЛФК и массаж в течение 1,5-2 месяцев, которые способствуют ускоренному восстановлению тонуса мышц и предупреждают нарушение осанки и развитие плоскостопия.
Бальнеотерапия применяется после окончания медикаментозного лечения. Хвойные ванны назначаются легко возбудимым детям (1 ч.л. жидкого экстракта на 10 л воды, температура 36-36,5°С) ежедневно. Курс состоит из 10-15 процедур длительностью 8-10 мин. Соленые ванны рекомендуются вялым, малоподвижным детям, имеющим мышечную гипотонию (2 столовые ложки морской или поваренной соли на 10 л воды). Курс состоит из 8-10 процедур по 3-5 минут. При этом происходит интенсификация обменных процессов, повышение потребления кислорода и выделения углекислого газа. После ванны ребенка следует омыть теплой пресной водой. Курсы бальнеотерапии проводятся 2-3 раза в год.
Необходимо устранять факторы риска, предрасполагающие к рахиту. Так, например, при наличии у ребенка признаков холестаза, синдрома мальабсорбции и мальдигестии, атопического дерматита необходимо в комплекс лечебных мероприятий включать адекватную коррекцию данных состояний.
Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 1 месяца заставляет думать о витамин Д-зависимом или витамин Д-резистентном рахите.
При лечении вторичного рахита вызванного синдромом мальабсорбции, при заболеваниях печени суточная доза витамина Д увеличивается с 4000 МЕ до 20000 МЕ, при витамин Д-зависимом рахите I типа - до 1000 МЕ/кг массы тела, II типа - 4000 МЕ/кг. При фосфат-диабете суточные дозы витамина Д – 7000-6000 МЕ/кг, синдроме Фанкони 4000-2000 МЕ/кг.
При фосфат-диабете дополнительно назначаются фосфаты детям раннего возраста по 0,5-1,0 г/кг/сутки, детям старшего возраста - по 1,0-4,0 г/кг/сутки. Для уменьшения ацидоза используют гидрокарбонат натрия и препараты калия (оротат калия, аспаркам, панангин).
Показания для госпитализации при рахите
Показаниями для госпитализации являются тяжелые формы рахита, протекающие на неблагоприятном фоне (недоношенные дети, имеющие соматические заболевания в стадии декомпенсации), а также необходимость дифференциальной диагностики с рахитоподобными заболеваниями при неэффективности стандартной терапии.
Диспансерное наблюдение при рахите
Дети, перенесшие рахит I степени, наблюдаются педиатром до 2 лет, а перенесшие рахит II - III степени – в течение 3 лет. Все дети подлежат ежеквартальному осмотру.
По показаниям педиатр может назначить биохимическое исследование крови (определение содержания кальция, фосфора и щелочной фосфатазы), денситометрию или рентгенографию костей, консультировать ребенка у ортопеда, хирурга.
Рахит не является противопоказанием для профилактических прививок. После окончания лечения витамином Д ребенок может быть вакцинирован.
Прогноз
При своевременной диагностике и адекватном лечении нетяжелых форм рахита прогноз для жизни и здоровья благоприятный. При тяжелом течении болезни и рецидивирующем процессе прогноз для здоровья относительно благоприятный, так как могут сохраняться грубые нарушения опорно-двигательного аппарата, требующие наблюдения и лечения у ортопеда, хирурга.