ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 23.11.2023
Просмотров: 608
Скачиваний: 3
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Общая цель психотерапии
Акцентация основными психотерапевтическими подходами различ
ных акспектов единого объекта — человеческой личности — позволяет сформулировать общую для них цель психотерапии. Д. Бернштейн, Е. Рой и коллеги формулируют ее как оказание помощи пациентам в изменении их мышления и поведения таким образом, чтобы стать более счастливы
ми и продуктивными. При работе с пациентами эта цель дифференциру
ется на ряд задач, а именно терапевт:
1) помогает пациенту лучше понять его проблемы;
2) устраняет эмоциональный дискомфорт;
3) поощряет свободное выражение чувств;
4) обеспечивает пациента новыми идеями или информацией о том,
как решать проблемы;
5) помогает пациенту в проверке новых способов мышления и по
ведения за пределами терапевтической ситуации.
При решении этих задач терапевт прибегает к трем основным методам.
Вопервых, терапевт обеспечивает психологическую поддержку.
Прежде всего это значит сочувственно выслушать пациента и дать ему взвешенный совет в кризисной ситуации. Поддержка также заключает
ся в помощи пациенту осознать и использовать свои силы и умения.
Второй метод терапии состоит в устранении дезадаптивного пове
дения и формировании новых, адаптивных стереотипов.
И наконец, терапевт содействует инсайту (осознанию) и саморас
крытию (самоэксплорации), в результате чего пациент начинает луч
ше понимать свои мотивы, чувства, конфликты, ценности.
Несмотря на различия в теориях, целях и процедурах, психологи
ческое лечение сводится к тому, что один человек пытается помочь другому (даже в том случае, когда речь идет о групповой психотера
пии, при которой каждый участник является своего рода психотера
певтом по отношению к другому члену группы). Все методы лечения
(не только психологического, а любого — терапевтического, хирурги
ческого и т. д.) имеют, согласно Дж. Франку, некоторые общие основ
ные черты, или составляющие.
1. Человек, который страдает и ищет облегчения от своей пробле
мы. Это клиент, или пациент.
2. Человек, который благодаря обучению или опыту воспринимает
ся как способный оказывать помощь. Это терапевт, или целитель.
Глава 1 22
3. Теория, которая используется для объяснения проблем пациента.
В медицине теория включает, например, инфекционный фактор,
другие биологические процессы. В некоторых культурах теория может включать фактор проклятия или одержимости злыми духа
ми. В психологии теория включает психодинамику, принципы на
учения или другие психические факторы.
4. Набор процедур для решения проблем пациента. Эти процедуры не
посредственно связаны с теорией. Так, знахари или экзорцисты ведут борьбу со сверхъестественными силами с помощью специальных це
ремоний или заклинаний, а врачи лечат инфекцию антибиотиками.
5. Специальное социальное отношение между клиентом и терапевтом,
которое помогает облегчить проблемы клиента. Терапевт стремится к созданию такой атмосферы, которая позволяет пациенту с оптимиз
мом смотреть на решение своих проблем; он верит, что методы,
используемые терапевтом, помогут ему, вследствие чего у него воз
никает мотивация к работе над решением проблем. Отношение явля
ется фактором, характерным для всех форм лечения. В медицине улучшение физического или психического состояния пациента свя
зывается обычно с действием лекарств или хирургическим вмеша
тельством, но эффективность лечения частично зависит от ожиданий пациента и его веры в лечение. В магическом или религиозном лече
нии специфические процедуры значительно менее важны; более важ
ными являются позитивное отношение и ожидания, связанные с эти
ми процедурами. Между этими крайними полюсами — медициной и магическим лечением — располагаются психологические методы ле
чения. Используя набор специфических процедур, большинство пси
хотерапевтов пытается также создать позитивное отношение, потому что оно увеличивает шансы на успешное лечение. Некоторые тера
певты подчеркивают фактор отношения в большей степени, чем дру
гие факторы (например, клиентцентрированные психотерапевты).
Приблизительно одинаковая
эффективность различных методов
психотерапии
Диапазон психотерапевтических методов очень широк. Какова сте
пень эффективности различных методов? В поисках ответа на этот
Предпосылки интегративного движения
23
важнейший вопрос мы обратимся к докладу одного из ведущих иссле
дователей проблемы эффективности психотерапии Вольфа Лаутерба
ха «Эффективность психотерапии: критерии и результаты оценки»,
прочитанному им на I съезде Российской психотерапевтической ассо
циации в г. Тюмени (1995). В. Лаутербах говорит, что, если бы много
численные методы психотерапии претендовали только на лечение оп
ределенных патологических состояний, все было бы в порядке — они дополняли бы друг друга; но, к сожалению, это не так. Каждый психо
терапевтический подход претендует на компетентность и эффектив
ность лечения почти во всех областях психопатологии, хотя в боль
шинстве случаев их теоретические основы и методы несовместимы,
когда говорят о тех же расстройствах. Итак, парадоксальная ситуация:
больной обращается к врачу за помощью, а выбор терапии зависит не от диагноза, а от того, какой школе психотерапии врач доверяет, и, даже когда терапия оказывается неэффективной, пациент не переводится к психотерапевту другой специализации. Частично это объясняется тем,
что каждый психотерапевт вложил много времени, денег и сил в свое терапевтическое образование; он верит в свою психотерапию.
Необходимость объективной оценки психотерапии возникла с нача
ла 1950х гг., когда Ганс Айзенк доказал с помощью исследований, опуб
ликованных другими авторами, что психотерапия по результатам не бо
лее эффективна, чем пребывание больных в психиатрических больницах без систематической психотерапии. Позиция Айзенка вызвала резкий протест со стороны практикующих психотерапевтов. Но психотерапев
ты, говорит далее В. Лаутербах, несмотря на свои протесты, понимали,
что отдельные самоотчеты пациентов могут приниматься в расчет, но не могут доказывать эффективность психотерапевтических методов. В ито
ге провокация Айзенка, которую он несколько раз повторял и подтверж
дал все новыми доказательствами, значительно стимулировала научно
эмпирическое исследование методов психотерапии.
Скоро выяснилось, что ни психотерапевт, ни пациент не могут объективно оценивать результаты психотерапии и что необходимы контрольные группы. По причинам, высказанным выше, психотера
певт не может интерпретировать положительные изменения в состо
янии своего пациента как результаты своей терапии. Отсутствие же положительных сдвигов или отрицательные изменения в состоянии больного, однако, интерпретируются им как следствие либо посто
ронних событий, либо сопротивления пациента и редко как неадек
ватность психотерапевтического подхода или самого психотерапевта.
Глава 1 24
Вследствие так называемого hellogoodbyeэффекта пациент до психотерапии склонен чувствовать и описывать свое состояние как тяжелое, потому что он ищет помощи, а прощаясь с внимательным,
симпатичным психотерапевтом, готовым помочь, потратив деньги и время, сохраняя надежду и не желая быть неблагодарным, паци
ент склонен и без объективного улучшения считать, что его состоя
ние улучшилось. Более объективными являются тесты, опросники о выраженности симптоматики, наблюдения в реальных или игро
вых ситуациях и психофизиологические данные. И тогда возникает необходимость контрольных групп. Контрольные группы нужны для того, чтобы отличать эффекты терапевтического влияния от эффектов внетерапевтического воздействия; имеются в виду общие или личные события, действующие на состояние пациентов, напри
мер политические или экономические изменения, перемены на ра
боте, в семье, новая любовь. Поэтому заключение, которое дается на основании суждений пациента или психотерапевта, а также те заключения, которые делались без сопоставлений с контрольными группами, не могут считаться валидными.
В большинстве эмпирических исследований психотерапии лечебные группы сравниваются с контрольными, то есть с группами больных, ко
торые не подвергались психотерапии, или больных, проходящих лече
ние другими методами. Л. Люборски и Б. Сингер (L. Luborsky, B. Singer,
1975) опубликовали первичный метаанализ ряда исследований и пока
зали, что эффект психотерапии положительно отличается от спонтан
ной ремиссии. Этот результат успокоил всех психотерапевтов. Пытаясь ответить на вопрос, какой вид психотерапии эффективнее, авторы про
анализировали некоторые исследования, в которых сравнивались виды психотерапии. Статистически достоверной разницы в эффективности используемых психотерапевтических подходов авторы не нашли. Их резюме словами Алисы из страны чудес Л. Кэррола: «Все выиграли,
и всем положен приз» успокоило психотерапевтов всех школ. В. Лау
тербах обращает внимание на то, что эта фраза охотно цитируется еще и сегодня, особенно теми школами психотерапии, которые вообще не ис
следовали свои методы лечения, как будто бы наукой доказано, что все разнообразные психотерапевтические подходы производят однознач
ные результаты.
В 1994 г. К. Граве (К. Grawe) с сотрудниками опубликовали фунда
ментальный метаанализ, выдающийся своим качеством и количеством исследованных работ. Были собраны все опубликованные до 1984 г.
Предпосылки интегративного движения
25
исследования с приемлемым научным уровнем (то есть проводились серьезная терапия и статистическое сравнение двух групп пациентов);
их оказалось 3500. После тщательного отбора осталось 897 источни
ков; они являются совокупностью научно приемлемых исследований психотерапии взрослых пациентов, опубликованных в течение 30 лет.
Все гуманистические, психодинамические и психоаналитические ме
тоды вместе исследовались 153 раза. Чаще всего изучались когнитивно
поведенческие методы — 452 исследования; интерперсональные ме
тоды — 63; методы расслабления — 114 (релаксация — 66, аутогенная тренировка — 14, гипноз — 19, медитация — 15); эклектические и комп
лексные методы — 22 исследования.
Невозможно описать результаты всех исследований, включенных в метаанализ. Но если научно обоснованными считаются только те мето
ды, эффективность которых исследовалась независимо от результатов,
тогда иные методы нужно назвать ненаучно обоснованными, так как они совсем не исследовались научно приемлемым образом. К ним отно
сятся эйдетическая терапия, терапия по Юнгу, логотерапия, нейролинг
вистическое программирование, терапия поэзией, первичная терапия по Янову, ребефинг, трансцендентальная терапия и многие другие эк
зотические методы, близкие к этим методам, но до сих пор мало и плохо исследованные дазайнанализ, биоэнергическая терапия, кататимные образные переживания по Лейнеру, индивидуальная терапия по Адле
ру и трансактный анализ. Не очень убедительны и исследования эф
фективности арттерапии. В таком же состоянии находятся и прогрес
сивная релаксация, аутогенная тренировка, психодрама, гипнотерапия и йога. Гештальттерапия изучалась только в 7 исследованиях, но из них видно, что она эффективно действует на довольно широкий диапазон параметров.
Неудовлетворительную эффективность обычной (то есть недолго
временной) психоаналитической психотерапии психоаналитики объяс
няют тем, что требуется несколько сотен или больше сессий (3–5 раз в неделю), и лишь тогда достижимо необходимое отношение с пациентом для обнаружения психоаналитических причин симптомов, перестройки его личности и позитивного сдвига в симптоматике. В течение 100 лет это утверждение не доказано — самый старый и известный метод психо
терапии на приемлемом научном уровне не исследовался. Но исследо
вался долговременный психоанализ (раскрывающий) в клинике Карла
Меннингера (К. Menninger, 1989). По мнению К. Граве с сотрудниками,
это было самое крупное, тщательное, убедительное и длительное иссле
Глава 1 26
дование психотерапии в ряду других работ. Оно проводилось крупней
шими исследователями психоанализа в США в естественных условиях.
В 1950х гг. в этой клинике отобрали (не случайно, но по диагнозу и не
обходимости лечения) 22 пациента для группы долговременного психо
анализа и 20 пациентов для группы поддерживающей психоаналитиче
ской психотерапии; контрольной группы не было. Все пациенты имели очень хороший интеллект (средний IQ = 124), относились к высшему социальному слою и сами платили за многолетнюю терапию. До конца лечения ни пациенты, ни психотерапевты не знали о том, что их терапию исследовали.
Какие у них были результаты? Терапевтические эффекты раскры
вающей долговременной психотерапии оказались намного ниже, чем предсказывалось исследователями. Спрогнозированные эффекты под
держивающей психотерапии были более умеренными — их и достигли.
Результаты даны в табл. 1.1.
Исследование в клинике К. Меннингера показывает, что многолет
ним психоанализом достигаются хорошие результаты у 40% пациентов и умеренное улучшение у 20%; лучшие результаты, однако, достигаются и другими методами со значительно (в 10–20 раз) меньшими затратами.
Необходимо отметить, что у 40% пациентов совсем не наступили улуч
шения в течение нескольких лет; констатировать неуспех скорее можно было бы в течение 20 сессий, а не в нескольких сотнях или тысячах. Не
успешные 11 пациентов (26%) не просто были неуспешными — 6 из них покончили с собой; по мнению исследователей, суицид был связан с пси
хоанализом; у троих пациентов возник психоз, что связано, по мнению исследователей, с отношениями к психотерапевту; у остальных пациен
Òàáëèöà 1.1. Ðåçóëüòàòû êàòàìíåçà ðàñêðûâàþùåãî ïñèõîàíàëèçà
è ïîääåðæèâàþùåé ïñèõîòåðàïèè 42 ïàöèåíòîâ â êëèíèêå Ê. Ìåííèíãåðà
Раскрывающий психоанализ
Поддерживающая психотерапия
Результат число пациентов
% число пациентов
%
Значительное улучшение
8 36 9
45
Умеренное улучшение
5 23 3
15
Сомнительное улучшение
3 14 3
15
Отсутствие улучшения
6 27 5
25
Всего 22 100 20 100
Предпосылки интегративного движения
27
тов неудачи не были обусловлены ятрогенными расстройствами. Не
смотря на то что во время последнего катамнеза в 1980х гг. 5 пациентов нуждались в продолжении терапии (после 28 лет непрерывной психоте
рапии), исследователи считали, что у двоих из них уже отмечено хоро
шее продвижение и у двоих — тенденция к улучшению; у пациентки с аго
рафобией последняя исчезла в течение более чем 25 лет (пациентка,
скорее всего, избавилась бы от фобии с помощью 20 сессий поведенче
ской психотерапии).
Граве с сотрудниками резюмируют результаты исследований следу
ющим образом: положительных показаний для долговременного пси
хоанализа нет, а отрицательные — есть; у пациентов с более выражен
ной симптоматикой возникает опасность ятрогенных эффектов.
Ряд методов исследовались лучше. Это относится к интерперсо
нальной психотерапии Клермана и Вейсмана (проведено 10 иссле
дований, которые включают почти 1000 пациентов с депрессией или с нервной булимией). Эта психотерапия является совсем но
вым подходом, который концентрируется на межличностных отно
шениях. Однако научный уровень исследований, начавшихся лишь десятилетие назад, высок и результаты психотерапии оказываются весьма убедительными.
Поведенческие методы терапии семейных пар также часто исследо
вались (29 исследований) и очень успешно применялись; они включа
ют ряд поведенческих приемов, в том числе и тренинг интеракции и коммуникации. Интерперсональноориентированный подход систем
ной семейной терапии (В. Сатир, С. Минухин и др.) изучался в 8 ис
следованиях. Эти методы направлены на анализ отношений между пациентами и их близкими, успешно преобразуют эти отношения, что часто приводит к уменьшению симптоматики.
Краткосрочный психоанализ изучался в 29 исследованиях хорошего научного качества, средняя длительность лечения 14 месяцев и 16 сес
сий. Психоанализ уменьшал симптоматику у пациентов с маловыра
женными невротическими и личностными расстройствами. Отноше
ния с другими людьми улучшались, но только как результат групповой,
а не индивидуальной психотерапии. Общее самочувствие улучшилось только после длительной терапии или после окончания лечения. Плохо поддаются лечению психоанализом пациенты со страхами, фобиями и с психосоматическими расстройствами.
Разговорная психотерапия по Роджерсу исследовалась в 35 работах хорошего научного качества, где измерялись различные переменные.
Акцентация основными психотерапевтическими подходами различ
ных акспектов единого объекта — человеческой личности — позволяет сформулировать общую для них цель психотерапии. Д. Бернштейн, Е. Рой и коллеги формулируют ее как оказание помощи пациентам в изменении их мышления и поведения таким образом, чтобы стать более счастливы
ми и продуктивными. При работе с пациентами эта цель дифференциру
ется на ряд задач, а именно терапевт:
1) помогает пациенту лучше понять его проблемы;
2) устраняет эмоциональный дискомфорт;
3) поощряет свободное выражение чувств;
4) обеспечивает пациента новыми идеями или информацией о том,
как решать проблемы;
5) помогает пациенту в проверке новых способов мышления и по
ведения за пределами терапевтической ситуации.
При решении этих задач терапевт прибегает к трем основным методам.
Вопервых, терапевт обеспечивает психологическую поддержку.
Прежде всего это значит сочувственно выслушать пациента и дать ему взвешенный совет в кризисной ситуации. Поддержка также заключает
ся в помощи пациенту осознать и использовать свои силы и умения.
Второй метод терапии состоит в устранении дезадаптивного пове
дения и формировании новых, адаптивных стереотипов.
И наконец, терапевт содействует инсайту (осознанию) и саморас
крытию (самоэксплорации), в результате чего пациент начинает луч
ше понимать свои мотивы, чувства, конфликты, ценности.
Несмотря на различия в теориях, целях и процедурах, психологи
ческое лечение сводится к тому, что один человек пытается помочь другому (даже в том случае, когда речь идет о групповой психотера
пии, при которой каждый участник является своего рода психотера
певтом по отношению к другому члену группы). Все методы лечения
(не только психологического, а любого — терапевтического, хирурги
ческого и т. д.) имеют, согласно Дж. Франку, некоторые общие основ
ные черты, или составляющие.
1. Человек, который страдает и ищет облегчения от своей пробле
мы. Это клиент, или пациент.
2. Человек, который благодаря обучению или опыту воспринимает
ся как способный оказывать помощь. Это терапевт, или целитель.
Глава 1 22
3. Теория, которая используется для объяснения проблем пациента.
В медицине теория включает, например, инфекционный фактор,
другие биологические процессы. В некоторых культурах теория может включать фактор проклятия или одержимости злыми духа
ми. В психологии теория включает психодинамику, принципы на
учения или другие психические факторы.
4. Набор процедур для решения проблем пациента. Эти процедуры не
посредственно связаны с теорией. Так, знахари или экзорцисты ведут борьбу со сверхъестественными силами с помощью специальных це
ремоний или заклинаний, а врачи лечат инфекцию антибиотиками.
5. Специальное социальное отношение между клиентом и терапевтом,
которое помогает облегчить проблемы клиента. Терапевт стремится к созданию такой атмосферы, которая позволяет пациенту с оптимиз
мом смотреть на решение своих проблем; он верит, что методы,
используемые терапевтом, помогут ему, вследствие чего у него воз
никает мотивация к работе над решением проблем. Отношение явля
ется фактором, характерным для всех форм лечения. В медицине улучшение физического или психического состояния пациента свя
зывается обычно с действием лекарств или хирургическим вмеша
тельством, но эффективность лечения частично зависит от ожиданий пациента и его веры в лечение. В магическом или религиозном лече
нии специфические процедуры значительно менее важны; более важ
ными являются позитивное отношение и ожидания, связанные с эти
ми процедурами. Между этими крайними полюсами — медициной и магическим лечением — располагаются психологические методы ле
чения. Используя набор специфических процедур, большинство пси
хотерапевтов пытается также создать позитивное отношение, потому что оно увеличивает шансы на успешное лечение. Некоторые тера
певты подчеркивают фактор отношения в большей степени, чем дру
гие факторы (например, клиентцентрированные психотерапевты).
Приблизительно одинаковая
эффективность различных методов
психотерапии
Диапазон психотерапевтических методов очень широк. Какова сте
пень эффективности различных методов? В поисках ответа на этот
Предпосылки интегративного движения
23
важнейший вопрос мы обратимся к докладу одного из ведущих иссле
дователей проблемы эффективности психотерапии Вольфа Лаутерба
ха «Эффективность психотерапии: критерии и результаты оценки»,
прочитанному им на I съезде Российской психотерапевтической ассо
циации в г. Тюмени (1995). В. Лаутербах говорит, что, если бы много
численные методы психотерапии претендовали только на лечение оп
ределенных патологических состояний, все было бы в порядке — они дополняли бы друг друга; но, к сожалению, это не так. Каждый психо
терапевтический подход претендует на компетентность и эффектив
ность лечения почти во всех областях психопатологии, хотя в боль
шинстве случаев их теоретические основы и методы несовместимы,
когда говорят о тех же расстройствах. Итак, парадоксальная ситуация:
больной обращается к врачу за помощью, а выбор терапии зависит не от диагноза, а от того, какой школе психотерапии врач доверяет, и, даже когда терапия оказывается неэффективной, пациент не переводится к психотерапевту другой специализации. Частично это объясняется тем,
что каждый психотерапевт вложил много времени, денег и сил в свое терапевтическое образование; он верит в свою психотерапию.
Необходимость объективной оценки психотерапии возникла с нача
ла 1950х гг., когда Ганс Айзенк доказал с помощью исследований, опуб
ликованных другими авторами, что психотерапия по результатам не бо
лее эффективна, чем пребывание больных в психиатрических больницах без систематической психотерапии. Позиция Айзенка вызвала резкий протест со стороны практикующих психотерапевтов. Но психотерапев
ты, говорит далее В. Лаутербах, несмотря на свои протесты, понимали,
что отдельные самоотчеты пациентов могут приниматься в расчет, но не могут доказывать эффективность психотерапевтических методов. В ито
ге провокация Айзенка, которую он несколько раз повторял и подтверж
дал все новыми доказательствами, значительно стимулировала научно
эмпирическое исследование методов психотерапии.
Скоро выяснилось, что ни психотерапевт, ни пациент не могут объективно оценивать результаты психотерапии и что необходимы контрольные группы. По причинам, высказанным выше, психотера
певт не может интерпретировать положительные изменения в состо
янии своего пациента как результаты своей терапии. Отсутствие же положительных сдвигов или отрицательные изменения в состоянии больного, однако, интерпретируются им как следствие либо посто
ронних событий, либо сопротивления пациента и редко как неадек
ватность психотерапевтического подхода или самого психотерапевта.
Глава 1 24
Вследствие так называемого hellogoodbyeэффекта пациент до психотерапии склонен чувствовать и описывать свое состояние как тяжелое, потому что он ищет помощи, а прощаясь с внимательным,
симпатичным психотерапевтом, готовым помочь, потратив деньги и время, сохраняя надежду и не желая быть неблагодарным, паци
ент склонен и без объективного улучшения считать, что его состоя
ние улучшилось. Более объективными являются тесты, опросники о выраженности симптоматики, наблюдения в реальных или игро
вых ситуациях и психофизиологические данные. И тогда возникает необходимость контрольных групп. Контрольные группы нужны для того, чтобы отличать эффекты терапевтического влияния от эффектов внетерапевтического воздействия; имеются в виду общие или личные события, действующие на состояние пациентов, напри
мер политические или экономические изменения, перемены на ра
боте, в семье, новая любовь. Поэтому заключение, которое дается на основании суждений пациента или психотерапевта, а также те заключения, которые делались без сопоставлений с контрольными группами, не могут считаться валидными.
В большинстве эмпирических исследований психотерапии лечебные группы сравниваются с контрольными, то есть с группами больных, ко
торые не подвергались психотерапии, или больных, проходящих лече
ние другими методами. Л. Люборски и Б. Сингер (L. Luborsky, B. Singer,
1975) опубликовали первичный метаанализ ряда исследований и пока
зали, что эффект психотерапии положительно отличается от спонтан
ной ремиссии. Этот результат успокоил всех психотерапевтов. Пытаясь ответить на вопрос, какой вид психотерапии эффективнее, авторы про
анализировали некоторые исследования, в которых сравнивались виды психотерапии. Статистически достоверной разницы в эффективности используемых психотерапевтических подходов авторы не нашли. Их резюме словами Алисы из страны чудес Л. Кэррола: «Все выиграли,
и всем положен приз» успокоило психотерапевтов всех школ. В. Лау
тербах обращает внимание на то, что эта фраза охотно цитируется еще и сегодня, особенно теми школами психотерапии, которые вообще не ис
следовали свои методы лечения, как будто бы наукой доказано, что все разнообразные психотерапевтические подходы производят однознач
ные результаты.
В 1994 г. К. Граве (К. Grawe) с сотрудниками опубликовали фунда
ментальный метаанализ, выдающийся своим качеством и количеством исследованных работ. Были собраны все опубликованные до 1984 г.
Предпосылки интегративного движения
25
исследования с приемлемым научным уровнем (то есть проводились серьезная терапия и статистическое сравнение двух групп пациентов);
их оказалось 3500. После тщательного отбора осталось 897 источни
ков; они являются совокупностью научно приемлемых исследований психотерапии взрослых пациентов, опубликованных в течение 30 лет.
Все гуманистические, психодинамические и психоаналитические ме
тоды вместе исследовались 153 раза. Чаще всего изучались когнитивно
поведенческие методы — 452 исследования; интерперсональные ме
тоды — 63; методы расслабления — 114 (релаксация — 66, аутогенная тренировка — 14, гипноз — 19, медитация — 15); эклектические и комп
лексные методы — 22 исследования.
Невозможно описать результаты всех исследований, включенных в метаанализ. Но если научно обоснованными считаются только те мето
ды, эффективность которых исследовалась независимо от результатов,
тогда иные методы нужно назвать ненаучно обоснованными, так как они совсем не исследовались научно приемлемым образом. К ним отно
сятся эйдетическая терапия, терапия по Юнгу, логотерапия, нейролинг
вистическое программирование, терапия поэзией, первичная терапия по Янову, ребефинг, трансцендентальная терапия и многие другие эк
зотические методы, близкие к этим методам, но до сих пор мало и плохо исследованные дазайнанализ, биоэнергическая терапия, кататимные образные переживания по Лейнеру, индивидуальная терапия по Адле
ру и трансактный анализ. Не очень убедительны и исследования эф
фективности арттерапии. В таком же состоянии находятся и прогрес
сивная релаксация, аутогенная тренировка, психодрама, гипнотерапия и йога. Гештальттерапия изучалась только в 7 исследованиях, но из них видно, что она эффективно действует на довольно широкий диапазон параметров.
Неудовлетворительную эффективность обычной (то есть недолго
временной) психоаналитической психотерапии психоаналитики объяс
няют тем, что требуется несколько сотен или больше сессий (3–5 раз в неделю), и лишь тогда достижимо необходимое отношение с пациентом для обнаружения психоаналитических причин симптомов, перестройки его личности и позитивного сдвига в симптоматике. В течение 100 лет это утверждение не доказано — самый старый и известный метод психо
терапии на приемлемом научном уровне не исследовался. Но исследо
вался долговременный психоанализ (раскрывающий) в клинике Карла
Меннингера (К. Menninger, 1989). По мнению К. Граве с сотрудниками,
это было самое крупное, тщательное, убедительное и длительное иссле
Глава 1 26
дование психотерапии в ряду других работ. Оно проводилось крупней
шими исследователями психоанализа в США в естественных условиях.
В 1950х гг. в этой клинике отобрали (не случайно, но по диагнозу и не
обходимости лечения) 22 пациента для группы долговременного психо
анализа и 20 пациентов для группы поддерживающей психоаналитиче
ской психотерапии; контрольной группы не было. Все пациенты имели очень хороший интеллект (средний IQ = 124), относились к высшему социальному слою и сами платили за многолетнюю терапию. До конца лечения ни пациенты, ни психотерапевты не знали о том, что их терапию исследовали.
Какие у них были результаты? Терапевтические эффекты раскры
вающей долговременной психотерапии оказались намного ниже, чем предсказывалось исследователями. Спрогнозированные эффекты под
держивающей психотерапии были более умеренными — их и достигли.
Результаты даны в табл. 1.1.
Исследование в клинике К. Меннингера показывает, что многолет
ним психоанализом достигаются хорошие результаты у 40% пациентов и умеренное улучшение у 20%; лучшие результаты, однако, достигаются и другими методами со значительно (в 10–20 раз) меньшими затратами.
Необходимо отметить, что у 40% пациентов совсем не наступили улуч
шения в течение нескольких лет; констатировать неуспех скорее можно было бы в течение 20 сессий, а не в нескольких сотнях или тысячах. Не
успешные 11 пациентов (26%) не просто были неуспешными — 6 из них покончили с собой; по мнению исследователей, суицид был связан с пси
хоанализом; у троих пациентов возник психоз, что связано, по мнению исследователей, с отношениями к психотерапевту; у остальных пациен
Òàáëèöà 1.1. Ðåçóëüòàòû êàòàìíåçà ðàñêðûâàþùåãî ïñèõîàíàëèçà
è ïîääåðæèâàþùåé ïñèõîòåðàïèè 42 ïàöèåíòîâ â êëèíèêå Ê. Ìåííèíãåðà
Раскрывающий психоанализ
Поддерживающая психотерапия
Результат число пациентов
% число пациентов
%
Значительное улучшение
8 36 9
45
Умеренное улучшение
5 23 3
15
Сомнительное улучшение
3 14 3
15
Отсутствие улучшения
6 27 5
25
Всего 22 100 20 100
Предпосылки интегративного движения
27
тов неудачи не были обусловлены ятрогенными расстройствами. Не
смотря на то что во время последнего катамнеза в 1980х гг. 5 пациентов нуждались в продолжении терапии (после 28 лет непрерывной психоте
рапии), исследователи считали, что у двоих из них уже отмечено хоро
шее продвижение и у двоих — тенденция к улучшению; у пациентки с аго
рафобией последняя исчезла в течение более чем 25 лет (пациентка,
скорее всего, избавилась бы от фобии с помощью 20 сессий поведенче
ской психотерапии).
Граве с сотрудниками резюмируют результаты исследований следу
ющим образом: положительных показаний для долговременного пси
хоанализа нет, а отрицательные — есть; у пациентов с более выражен
ной симптоматикой возникает опасность ятрогенных эффектов.
Ряд методов исследовались лучше. Это относится к интерперсо
нальной психотерапии Клермана и Вейсмана (проведено 10 иссле
дований, которые включают почти 1000 пациентов с депрессией или с нервной булимией). Эта психотерапия является совсем но
вым подходом, который концентрируется на межличностных отно
шениях. Однако научный уровень исследований, начавшихся лишь десятилетие назад, высок и результаты психотерапии оказываются весьма убедительными.
Поведенческие методы терапии семейных пар также часто исследо
вались (29 исследований) и очень успешно применялись; они включа
ют ряд поведенческих приемов, в том числе и тренинг интеракции и коммуникации. Интерперсональноориентированный подход систем
ной семейной терапии (В. Сатир, С. Минухин и др.) изучался в 8 ис
следованиях. Эти методы направлены на анализ отношений между пациентами и их близкими, успешно преобразуют эти отношения, что часто приводит к уменьшению симптоматики.
Краткосрочный психоанализ изучался в 29 исследованиях хорошего научного качества, средняя длительность лечения 14 месяцев и 16 сес
сий. Психоанализ уменьшал симптоматику у пациентов с маловыра
женными невротическими и личностными расстройствами. Отноше
ния с другими людьми улучшались, но только как результат групповой,
а не индивидуальной психотерапии. Общее самочувствие улучшилось только после длительной терапии или после окончания лечения. Плохо поддаются лечению психоанализом пациенты со страхами, фобиями и с психосоматическими расстройствами.
Разговорная психотерапия по Роджерсу исследовалась в 35 работах хорошего научного качества, где измерялись различные переменные.