Файл: Ббк 53. 57 Удк 615. 851 А46.pdf

Предпосылки интегративного движения




33
школ, столь разных по своим теоретическим и методическим основа
ниям. Для объяснения этого факта предлагаются три альтернатив
ные гипотезы: 1) различные психотерапии достигают сходных целей посредством разных процессов; 2) в действительности наблюдаются различные исходы терапии, которые, однако, не улавливаются приме
няемыми исследовательскими стратегиями; 3) различные терапии включают в себя определенные общие для всех компоненты, оказыва
ющие лечебное воздействие, хотя и не занимают центрального места в присущем данной школе теоретическом обосновании психотерапев
тического изменения. В настоящее время ни одну из этих трех гипотез невозможно полностью ни доказать, ни опровергнуть. Пожалуй, наи
большее число сторонников собрала третья альтернатива, предпола
гающая наличие общих факторов, присущих всякому психотерапев
тическому подходу.
Общие факторы психотерапии
Хотя существует несколько сотен различных форм и направлений психотерапии, положительные результаты, о которых сообщается и которые в иных случаях можно считать доказанными, являются, ве
роятно, следствием факторов или переменных, общих для всех этих форм или направлений. Подобное предположение было высказано более 50 лет назад, но признание оно получило лишь в последние два десятка лет. Совершенно очевидно, что одним из таких факторов являются психотерапевтические отношения, значение которых при
знается представителями почти всех психотерапевтических подходов.
Если психотерапевт воспринимается клиентом как компетентный и беспристрастный человек, проявляющий к нему интерес, вероятность положительного исхода психотерапии возрастает. Другим общим фактором, признаваемым сторонниками многих направлений, явля
ется мотивация клиента и его желание сотрудничать с психотерапев
том. Надежды клиента, связанные с психотерапией, являются другим общим фактором, важная роль которого признается психотерапевта
ми различных школ.
Е. Т. Соколова отмечает, что изучение общих факторов привлекает сторонников интегративных тенденций, в то время как приверженцы
«чистого жанра» тяготеют к сравнительным исследованиям, результа
ты которых обычно подтверждают преимущества той системы, которой

Глава 1 34





они сами придерживаются. По наблюдению автора, мнения самих прак
тикующих терапевтов меняются с ростом профессионального опыта и стажем практической работы. Опытные терапевты на первые места ста
вят мотивацию пациента, его самооценку и наличие социальной под
держки, а также свой собственный жизненный опыт, личностную зре
лость, способность к продвижению терапевтических отношений, в то время как в начале своей профессиональной карьеры они были склон
ны приписывать успех терапии ее длительности, теоретической ориен
тации и интеллектуальному уровню пациента.
Среди общих факторов наиболее исследованы так называемые необ
ходимые и достаточные условия личностного изменения пациента, вы
явленные в рамках клиентцентрированного подхода: позитивное отно
шение, эмпатия, ненавязчивая теплота и конгруэнтность (подлинность)
психотерапевта.
Практически все школы психотерапии признают, что данные харак
теристики отношения терапевта к пациенту являются гарантами эф
фективного лечения и являются также фундаментальными в построе
нии терапевтического альянса. М. Ламберт и А. Бергин (М. Lambert,
А. Bergin) предлагают перечень общих факторов, сгруппированных в три категории (поддержка, научение, действие), связанных с успеш
ным исходом психотерапии (табл. 1.2).
Роль характеристик пациента во влиянии
на прогноз терапии
В последнее время все более очевидно, что определенные личност
ные качества пациента играют существенную роль в формировании терапевтических отношений и влияют на исход терапии. Ганс Страпп
(H. Strupp) сообщает о четырех сериях исследований, в каждом из кото
рых два пациента проходили краткосрочную терапию у одного и того же психотерапевта, причем один из пациентов демонстрировал значи
тельный прогресс, а терапия второго была оценена как неудачная. Эти сообщения являются частью обширного исследования с использова
нием различных методов измерения эффективности психотерапии и анализа взаимодействий пациента и терапевта. В упомянутых случа
ях пациентами были студенты колледжа (мужчины), страдавшие от тревожности, депрессии, социальной отстраненности. Все терапевты,
принимавшие участие в исследовании, обладали достаточно хороши
ми профессиональными навыками, однако межличностные отноше

Предпосылки интегративного движения




35
ния с каждым из двух пациентов оказывались весьма различными.
В восьми полученных отчетах (по два от каждого терапевта) пациент,
достигший значительного успеха, характеризовался как более ориен
тированный на построение значимых отношений с терапевтом и дей
ствительно сумевший это сделать, тогда как «неуспешный» пациент не сформировал отношений с терапевтом и был склонен взаимодей
ствовать на более поверхностном уровне. Вклад психотерапевта в обо
их случаях можно было считать более или менее константным, что позволяло приписать различия в результатах терапии переменным,
привнесенным пациентами. Сюда можно отнести такие факторы, как организация пациента, зрелось, мотивация, способность активно включиться в предлагаемый межличностный процесс. Страпп подчер
кивает, что опыт прошлых межличностных отношений пациента иг
рает важную роль для достижения им значимых изменений в ходе те
рапевтического взаимодействия. К сходным результатам приходят также Л. Люборски, Д. Кросс (D. Cross), П. Шихин (P. Sheehan),
К. Моррис и К. Цукерман (К. Morris, К. Suckerman) и ряд других ис
следователей.
Òàáëèöà 1.2. Ôàêòîðû, îáóñëîâëèâàþùèå óñïåøíîñòü ïñèõîòåðàïèè
Поддержка Научение
Действие
1. Катарсис
1. Информация
1. Поведенческая регуляция
2. Идентификация с психотерапевтом
2. Аффективные переживания
2. Когнитивное совладание
3. Уменьшение социальной изоляции
3. Принятие проблематичности
3. Совладание со страхом
4. Позитивные отношения
4. Изменения ожиданий относительно собственной эффективности
4. Принятие риска
5. Снятие напряжения 5. Когнитивное научение
5. Подражание
6. Терапевтический альянс
6. Корректирующий эмоциональный опыт
6. Упражнение
7. Компетентность психотерапевта
7. Исследование внутренних фреймов
7. Проверка реальности
8. Теплота, уважение, принятие, эмпатия психотерапевта
8. Обратная связь
8. Опыт переживания
9. Исайт
9. Активное наличие успеха
9. Доверие
10. Принципы
10. Проработка

Глава 1 36





В последние годы проявляется тенденция не столько к сопоставле
нию эффективности различных психотерапевтических направлений в целом, сколько к рассмотрению возможного воздействия конкретной терапевтической техники на конкретное психическое нарушение неза
висимо от исходного общетеоретического направления. В результате этих исследований, с одной стороны, подтверждается ведущая роль «не
специфичных» компонентов психотерапии, а с другой — удается обна
ружить некоторые специфичные факторы. Например, в случае лечения депрессии методами когнитивнобихевиорального подхода важным мо
ментом является новый способ описания проблемы, предлагаемый те
рапевтом, а также постоянная обратная связь от терапевта к пациенту относительно продвижения последнего.
В целом изучение эффективности психотерапии позволяет прийти к ряду выводов, имеющих значение для ее теории и практики, а также для дальнейшего развития исследований.
1. Многие из изученных видов психотерапии оказывают очевид
ное влияние на различные типы пациентов, причем это влияние не только статистически значимо, но и клинически эффектив
но. Психотерапия способствует снятию симптомов, ускоряя ес
тественный процесс выздоровления и обеспечивая расширение стратегий совладания с жизненными трудностями.
2. Результаты психотерапии оказываются, как правило, достаточно пролонгированными. Хотя некоторые проблемы (например,
наркотическая зависимость) имеют тенденцию возникать снова и снова, новообразования, достигнутые в ходе психотерапии, со
храняются в течение длительных периодов времени. Это объяс
няется отчасти тем, что многие виды психотерапии направлены на создание постоянно функционирующих изменений, а не ис
ключительно на снятие симптомов.
3. Различия в эффективности тех или иных форм психотерапии значи
тельно менее выражены, чем можно было бы ожидать: когнитивно
бихевиоральные техники демонстрируют некоторое превосходство над традиционными методами вербальной терапии применительно к определенным типам психических расстройств, но это нельзя счи
тать закономерностью. Длительность психотерапевтического лече
ния также может быть весьма непродолжительна для определенного типа проблем, тогда как ряд проблем и расстройств не поддается краткосрочной психотерапии.
4. Несмотря на то что отдельные психотерапевтические направления сохраняют своеобразие и свойственную им специфику взаимодей

Предпосылки интегративного движения




37
ствия с пациентом, многие психотерапевты в настоящее время сле
дуют эклектическому подходу. С одной стороны, этот факт отра
жает естественную ответную реакцию на эмпирические данные и отвергает существовавшую прежде установку на строгое соблюде
ние правил и требований определенной школы. С другой стороны,
это позволяет максимально гибко приспосабливать ту или иную технику к запросам и нуждам пациента, его личностным особенно
стям и объективным обстоятельствам проведения психотерапии.
5. Межличностные, социальные и эмоциональные факторы, являющи
еся одинаково значимыми для всех видов психотерапии, повидимо
му, выступают важными детерминантами улучшений состояния па
циентов. При этом со всей очевидностью обнаруживается тот факт,
что помогать людям справляться с депрессией, тревогой, чувством неадекватности, внутренними конфликтами, помогать им строить более живые отношения с окружающими и открывать для себя но
вые направления в жизни можно лишь в контексте доверительных,
теплых отношений. Дальнейшие исследования должны фокусиро
ваться не столько на детерминантах отношений, общих для всех ви
дов психотерапии, сколько на специфическом значении конкретных интеракций между пациентом и терапевтом.
6. И наконец, необходимо иметь в виду, что за усредненными пока
зателями улучшения состояния пациентов в результате психоте
рапии скрываются весьма существенные индивидуальные разли
чия. Одной из детерминант этих различий является личность самого психотерапевта, еще одной — личность пациента; совер
шенно очевидно, что не всем можно помочь и не все психотера
певты эффективно работают с любым пациентом. Так, в исследо
вании Ю. Генри (U. Henry), Т. Шлахта (T. Schlacht) и Г. Страппа было показано, что один и тот же психотерапевт, выстраивая раз
личные межличностные отношения с тем или иным пациентом,
может достичь успеха или потерпеть неудачу в терапии в целом;
факт, что межличностный процесс коррелирует с успешностью терапии, подтвердился для различных психотерапевтических направлений. В успешных случаях психотерапевт проявляет по отношению к пациенту больше аффилиативного контроля и аф
филиативной автономии и существенно меньше враждебного контроля; пациент же демонстрирует в большей степени дружес
кую дифференциацию и в меньшей — враждебную сепарацию по отношению к психотерапевту. Далее, для успешных случаев харак
терна большая позитивная комплиментарность взаимодействий

Глава 1 38





психотерапевта и пациента, когда оба участника коммуникации действуют в дружеской манере, и значительно меньшая негатив
ная комплиментарность (один дружелюбен, другой — вражде
бен), чем для неуспешных случаев.
Эти общие факторы вполне очевидны и не вызывают разногласий. Сол
Гарфилд (Sol L. Garfield), обсуждая общие факторы, указывает и на дру
гие переменные, которые можно считать общими, но которые не получа
ют столь единодушного признания. Сюда относятся интерпретации, об
основания или объяснения психотерапевта. Понятно, что психотерапевты различных направлений дают разные объяснения, чтобы помочь клиен
там добиться инсайта, или понимания, стоящих перед ними проблем.
Даже психотерапевты одного направления — психодинамического —
могут предлагать ряд различных интерпретаций. Отсюда напрашивается следующий вывод: не столь уж важно, какое именно объяснение или интер
претацию предлагает психотерапевт. Важно другое: имеют ли предлагае
мое объяснение или интерпретация смысл для данного клиента и прини
маются ли они им. Фактически не существует единственного правильного
объяснения. Знание имеет, вероятно, для пациента определенное значение.
Оно образует базис для понимания и принятия с его стороны. Если объяс
нение или интерпретация представляются пациенту осмысленными, то имеют для него объяснительную ценность, поскольку уменьшают неопре
деленность и подкрепляют ожидания улучшения и надежду.
В данном контексте уместно вспомнить историю возникновения ког
нитивной психотерапии, родоначальником которой, как отмечалось выше, был Дж. Келли. В 1920х гг. он использовал в своей клинической работе психоаналитические интерпретации. Его изумляло то, с какой легкостью пациенты принимали фрейдовские концепции, которые сам
Келли находил абсурдными. В качестве эксперимента Келли начал ва
рьировать интерпретации, которые он давал пациентам, в рамках самых различных психодинамических школ. Оказалось, что пациенты одина
ково принимают предлагаемые им принципы и полны желания изме
нить свою жизнь в согласии с ними. Келли пришел к выводу, что ни фрейдовский анализ детских конфликтов, ни даже изучение прошлого как такового не имеют решающего значения. По мнению Келли, интер
претации Фрейда оказывались эффективными, поскольку они расша
тывали привычный для пациентов способ мышления и предоставляли возможность мыслить поновому.
Успехи клинической практики при самых различных теоретических подходах, согласно Келли, объясняются тем, что в процессе терапии про