Файл: Ббк 53. 57 Удк 615. 851 А46.pdf

Глава 1 28





Средняя продолжительность лечения 20–33 сессии. Результаты ис
следований показали, что терапия по Роджерсу уменьшает симптома
тику, улучшает общее самочувствие, способствует личностному росту пациентов, а в групповой психотерапии улучшает отношения с други
ми людьми. Разговорная психотерапия показана и эффективна для лечения всех невротических расстройств, а также может применяться при лечении больных алкоголизмом, шизофренией, часто в сочетании с методами поведенческой психотерапии. Имеется, однако, ссылка на то, что пациенты с социальными страхами и пациенты, которые нуж
даются в указаниях и руководстве, хуже поддаются психотерапии по
Роджерсу.
Теоретическим, методическим и научноэмпирическим обоснова
нием когнитивноповеденческой психотерапии является психология.
До 1960–1970х гг. психология исследовала в основном те психиче
ские процессы, которые ученые могли объективно наблюдать: поведе
ние как результат восприятия, научения, мотивации, эмоций, развития и социальных факторов. На базе психологии поведения развивались приемы модификации поведения — методы поведенческой психотера
пии. Когнитивный перелом в психологии, то есть изучение не только непосредственно наблюдавшихся процессов в 1960–1970х гг., стиму
лировал развитие новых, когнитивных методов лечения. По мнению психодинамических психотерапевтов, когнитивноповеденческие ме
тоды являются поддерживающей, а не раскрывающей терапией. Они отличаются от гуманистических и психодинамических методов тем, что при разных расстройствах применяются разные методики. Поскольку зачастую у пациентов отмечается сразу несколько проблем, которые взаимно поддерживаются (например, алкоголизм, депрессия, дефицит в социальной сфере), в их лечении сочетаются разные методики. Мето
ды когнитивноповеденческой терапии развивались в зависимости от результатов эмпирических исследований действующих факторов, эф
фектов и эффективности, поэтому число таких исследований очень ве
лико — 452 источника.
Систематическая десенсибилизация исследовалась 56 раз на высо
ком научном уровне. Специфические страхи, такие как социальные и сексуальные фобии, очень хорошо поддаются лечению; чем больше па
циенты боялись ситуации, тем выраженнее был терапевтический эф
фект, в частности относительно страха перед экзаменами. Пациенты с многообразными страхами, то есть агорафобией, с общим состоянием тревоги, при наличии также депрессии поддаются лечению не столь

Предпосылки интегративного движения




29
успешно. Диапазон эффектов ограничивается симптоматикой страха: из
за этого десенсибилизация часто комбинируется с другими поведенче
скими методами.
Наиболее эффективными при многообразных страхах, включая панические, являются методики конфронтации с ситуациями, кото
рых пациенты боятся; они исследовались 62 раза с хорошим науч
ным уровнем. Имеется три вида конфронтации: постепенная кон
фронтация в реальных ситуациях (in vivo), усиленная конфронтация в реальных ситуациях (flooding) и усиленная конфронтация в вооб
ражении (имплозия).
Конфронтационные методики в реальных ситуациях показаны при фобиях, панических и навязчивых состояниях. Эффективность высо
кая. Длительность терапии — меньше 20 сессий в течение 20 недель;
отдельные сессии длились до тех пор, пока пациент в течение полуто
радвух часов не успокаивался. Чем более выражена симптоматика,
тем более выражены и эффекты конфронтации.
Конфронтация в воображении является менее эффективной. Хотя симптоматика уменьшалась у пациентов большинства групп, только в
60% терапевтических групп результат был значительно лучше, чем в контрольных группах. Имплозия, как и десенсибилизация, недостаточ
но эффективна при агорафобиях и специфических фобиях. При срав
нении с лекарственной терапией конфронтация в реальности (а не в во
ображении) дает лучший эффект, чем медикаменты (бетаблокаторы).
Тренинг социальной компетентности исследовался в 74 работах на материале 3400 пациентов на высоком научном уровне. Лечение про
ходили пациенты с выраженной неуверенностью в себе и социальны
ми фобиями, а также с другими нервнопсихическими расстройства
ми: психозами, алкоголизмом, срывами или болезненными реакциями вследствие тяжелых семейных, профессиональных, социальных пере
живаний, катастроф, инвалидности и т. п. Тренинг часто комбинирова
ли с когнитивными и поведенческими методами или с медикаментами.
Длительность лечения — от 6–15 до 40 сессий. Эффективность тренин
га высокая: во всех группах у пациентов не только значительно возрас
тала уверенность в себе и преодолевались социальные страхи, но и улучшалось положение пациентов в социальной и профессиональной сферах, общее самочувствие, а в половине групп тренинг был эффек
тивен даже при депрессии, мигрени, сексуальных расстройствах.
Эффективность когнитивной терапии изучалась с 1977 г. в 16 ис
следованиях на высоком научном уровне. Терапия длилась от 4 до

Глава 1 30





24 недель. В семи исследованиях проводилось меньше 10 сессий.
Во всех группах все измеренные параметры (симптоматика, личность,
общее самочувствие) значительно улучшились и в сравнении с конт
рольными группами, и в катамнезе. В двух из трех исследованиях сравнение когнитивной терапии с психоаналитической доказало луч
ший терапевтический результат первой.
П. Левинсон (P. Lewinsohn, 1974), предполагая при депрессии по
рочный круг, включающий пассивность, недостаток положительных,
радостных переживаний, рекомендовал систематически перестраи
вать, стимулировать или восстанавливать активность, предприимчи
вость пациента, используя разные поведенческие методики. Исследо
валась и подтверждалась эффективность этого вида терапии 17 раз.
Число сессий было не больше 16. Таким образом, с 1970х гг. разви
вался ряд эффективных подходов к лечению депрессии. Этот процесс продолжается, различные подходы дополняют друг друга.
Методы релаксации исследовались не только как дополнительные в комплексе с другими методами, но и как самостоятельные виды лече
ния. Эффективность гипноза изучалась в 19 работах на среднем науч
ном уровне. Хороший эффект по сравнению с контрольными группами отмечался у пациентов с болями, психосоматическими расстройствами и бессонницей. Улучшение других параметров (самочувствие, пробле
мы личности) наблюдалось редко.
Аутогенная тренировка исследовалась в 14 работах на хорошем на
учном уровне. Ее эффективность оказалась неожиданно небольшой.
Меньше чем у половины групп пациентов уменьшилась симптомати
ка. В шести сравнительных исследованиях было отмечено, что только в двух группах лечение проходило успешнее, чем в контрольных, а в
13 сравнениях с другими релаксационными методиками аутогенная тренировка была в 5 раз симптоматически менее эффективной, чем другие методы, и только 1 раз — более.

Предпосылки интегративного движения




31
Независимо от того, какой метод применялся, оказалось, что раскры
вающие методы, с помощью которых ищут ответы на вопросы, почему и как возникли проблемы, по степени эффективности не отличаются друг от друга. Поддерживающие методы семейной и когнитивноповеден
ческой психотерапии, помогающие преодолевать жизненные проблемы пациента, по степени эффективности также мало отличаются друг от друга, но поддерживающие методы гораздо более эффективны, чем рас
крывающие. Различия тем значительнее, чем больше информации ис
пользовалось при статистическом сопоставлении.
Различия статистически надежны, а будут ли они и практически зна
чимы? Для этого использовался метааналитический статистический индекс эффективности психотерапии, так называемая сила эффекта.
Сила эффекта описывает стандартизированным образом, насколько па
циент терапевтической группы вылечился лучше, чем «средний» паци
ент контрольной группы или группы, проходящей другую терапию,
включая все измеряемые параметры. Использовав этот индекс при про
ведении метаанализа, К. Граве показал, что эффект психоаналитической психотерапии выше, чем в контрольных группах, в которых пациентов только диагностируют и настраивают на терапию. Но лечение поведен
ческими методами оказалось почти в два раза эффективнее психоанали
тической психотерапии.
Резюмируя вышеприведенные исследования, В. Лаутербах отмечает,
что поведенческие, поддерживающие методы гораздо эффективнее, чем раскрывающие. Они помогают пациентам преодолеть свои проблемы:
тренинг социальной компетентности уменьшает неуверенность в себе;
с помощью конфронтации преодолеваются фобии и страхи; сексуаль
ная терапия эффективна при фригидности; аутогипноз смягчает боли;
семейные проблемы преодолеваются системным изменением структу
ры семьи; восстановлением активности и изменением иррациональных мыслей лечат депрессию; поведенческий тренинг помогает больным алкоголизмом усилить самоконтроль в ситуации искушения и т. д.
Психотерапевт понимает проблемы пациента и активно помогает их преодолеть, он не ищет скрытую мотивацию и не придает пробле
мам иных значений, нежели сам пациент. Такой подход сам по себе уже помогает пациенту, но он не объясняет эффективности метода.
Психотерапевт обязательно должен знать и уметь применять специ
фические методики, успешность которых подтверждена в преодоле
нии специфических проблем. Психотерапия является помощью в пре
одолении проблем, но это только одна сторона психотерапии. Есть

Глава 1 32





и эффективные методы, с помощью которых психотерапевт способ
ствует лучшему пониманию пациентом себя, своих мотивов, ценно
стей, целей своего поведения. Психотерапия является помощью в луч
шем понимании самого себя.
При работе с каждым новым пациентом — заключает В. Лаутербах —
необходимо решить, нуждается ли он в преодолении проблем или в бо
лее ясном понимании себя. Пациентам с хорошим образованием, ус
пешным в жизни чаще всего не нужна помощь в преодолении проблем;
им нужно узнать, почему они ведут себя так, что возникают проблемы.
Если такой человек способен понять свою проблему, он сможет ее и решить. Результаты многих исследований показывают, что психо
аналитическая психотерапия более всего пригодна для интеллектуаль
ных, образованных, успешных в жизни людей, симптомы которых мало выражены. Совсем неудивительно, что психотерапевты, которые пыта
ются лучше понять самих себя, предпочитают раскрывающие методы лечения и отказываются от поведенческих. Также неудивительно, что поведенческие психотерапевты, у которых возникли проблемы, совсем не нуждаются в поведенческой психотерапии, но им необходима по
мощь для более ясного понимания самих себя и своих проблем; если проблемы прояснились, эти психотерапевты лучше других способны их решить. Результаты метаанализа свидетельствуют о том, что большин
ству пациентов нужна помощь в преодолении своих проблем, а не в об
наружении скрытых мотивов.
Какая же психотерапевтическая техника оказывается наиболее эф
фективной? В целом, многочисленные отдельные исследования и ре
зультаты метаанализа приводят к заключению, что различные техни
ки психосоциальной терапии оказываются приблизительно равными по эффективности. Незначительное преимущество когнитивнобихе
виоральных подходов, которое обнаруживается в большинстве подоб
ных работ, можно объяснить, например, тем, что методы измерения эффективности фиксируют в первую очередь поведенческие измене
ния у пациентов, а не количество или качество инсайтов, пережитых ими в ходе терапии. Еще одно возможное объяснение состоит в том,
что подавляющее большинство подобных исследований проводится психотерапевтами, которые придерживаются именно когнитивно
бихевиоральной ориентации, поэтому неудивительно, что результаты интерпретируются в пользу «своего» направления. Однако более ин
тригующим итогом исследований представляется именно обнаруженная незначительность различий в эффективности психотерапевтических