ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 23.11.2023
Просмотров: 612
Скачиваний: 3
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Лечение
Пациентка получила 6 занятий индивидуальной терапии, про
веденных по типу описанного, затем — 24 недели групповой тера
пии и участвовала в одном рациональном энкаунтере.
Когнитивный аспект. Пациентке неоднократно показывали ее центральную проблему: она искренне верила, что должна быть по
чти совершенной и не должна получать критику от значимых дру
гих. Ее учили воздерживаться от оценки своего Я и оценивать только исполнение; ее учили не презирать себя, даже если она не избавится от переедания, компульсивного пьянства и других сво
их симптомов; ее учили понимать, что было бы весьма желатель
ным, но не обязательным, чтобы у нее были интимные отношения с мужчиной и чтобы она получала одобрение от сверстников и на
чальников на работе; ее учили принять себя со своей враждебнос
тью и затем отказаться от своих детских требований к другим, не
выполнение которых и являлось причиной ее враждебности к ним.
Поначалу пациентка искренне верила в то, что она и другие
должны быть чрезвычайно эффективны и следовать строгим пра
вилам дисциплины, и время от времени сопротивлялась атакам терапевта и членов группы на ее моралистические «должно». Од
нако постепенно ее побудили заменить «должно» как в ее лекси
коне, так и в убеждениях на «было бы лучше». Она заявила, что полностью отказалась от своей религиозной ортодоксальности,
Глава 8 306
но пациентке показали, что она просто заменила ее на чрезмер
ные требования к своей личной жизни и к общественным делам,
но в конце концов побудили отказаться и от этого.
Эмоциональный аспект. Сара была полностью принята терапев
том как личность, хотя он и с жаром набрасывался на многие ее идеи и иногда с юмором доводил их до абсурда. Некоторые члены группы вступали с ней в резкую конфронтацию: выговаривали за осуждение других членов группы за их глупость и отлынивания от работы, но помогли тем не менее установить пациентке связи с этими людьми,
несмотря на их недостатки. Терапевт и некоторые участники группы в разговоре с ней использовали крепкие выражения, которые ей по
началу не нравились, но которые позднее она до некоторой степени начала употреблять сама. Когда у нее возник алкогольный запой на несколько недель и она чувствовала сильную депрессию и безна
дежность, двое участников группы вынесли на обсуждение свои соб
ственные прежние проблемы, связанные с алкоголем и наркотика
ми, и показали, как смогли справиться с этим. Другой участник группы оказывал ей постоянную поддержку частыми звонками и ви
зитами. Иногда, когда она замолкала или сидела мрачная, тера
певт и другие в группе заставляли ее говорить, выражать свои на
стоящие чувства. Преодолевая защиту пациентки, они применяли
РЭТанализ и вскрывали ее нерациональные мысли (особенно мыс
ли о том, что она будет сильно задета, если ее отвергнут) и обсужда
ли, как эти мысли можно искоренить. Во время марафона она смог
ла впервые в своей жизни понастоящему эмоционально увлечься мужчиной, и это помогло ей сломать барьеры к интимности и любви.
Поведенческий аспект. Сара получала домашние задания, ко
торые включали разговоры с привлекательными мужчинами в об
щественных местах, что давало ей возможность преодолеть страх отвержения. Ее научили держать долгосрочную диету, награждая себя только приятными переживаниями (такими, как прослушива
ние классической музыки) после нескольких часов воздержания.
С помощью ролевой игры с терапевтом и другими членами группы она прошла тренинг утвердительного поведения.
Результаты. Благодаря сочетанию индивидуальной и группо
вой терапии и комбинации когнитивного, эмоционального и по
веденческого подходов Сара добилась следующих результатов:
1) она совершенно перестала пить, потеряла 25 фунтов; 2) она стала значительно меньше осуждать и себя и других и начала заво
дить близких друзей; 3) у нее были удовлетворительные сексуаль
ные отношения с тремя разными мужчинами, и у нее установились стабильные отношения с одним из них; 4) она редко испытывает чувство вины или депрессию, принимает себя со своими недостат
ками и начала больше сосредоточиваться на радостях жизни, чем на оценке своего Я.
Интеграция когнитивных методов
307
Катамнез. Пациентка проходила рациональноэмотивную тера
пию на протяжении шести месяцев, и после этого в течение года устраивались эпизодические занятия. Через год после начала за
нятий она вышла замуж. Через два с половиной года после оконча
ния терапии Сара и ее муж сообщили, что у них все хорошо. Муж связывает это с тем, что Сара продолжает постоянно работать над собой.
Когнитивная терапия
Основная концепция
Когнитивная терапия создана Аароном Беком в 1960х гг. В пре
дисловии к известной монографии «Когнитивная терапия и эмоцио
нальные расстройства» Бек заявляет о своем подходе как о принци
пиально новом, отличном от ведущих школ, посвятивших себя изучению и лечению эмоциональных нарушений — традиционной психиатрии, психоанализа и поведенческой терапии. Эти школы,
несмотря на существенные различия, разделяют общее фундамен
тальное допущение: пациента терзают скрытые силы, над которы
ми он не властен. Традиционная психиатрия ищет биологические причины, такие как биохимические и неврологические аномалии,
и использует лекарства и другие средства для ослабления эмоцио
нального расстройства.
Психоанализ объясняет невроз подсознательными психологически
ми факторами: подсознательные элементы укрыты психологическими покровами, сквозь которые можно проникнуть лишь с помощью пси
хоаналитических толкований. Поведенческая терапия рассматривает эмоциональное нарушение с точки зрения случайных условных реак
ций, возникших ранее в жизни пациента. Согласно бихевиористской теории, для устранения этих условных рефлексов недостаточно про
стого знания пациента о них или его желания — требуется выработка
«условных контррефлексов» под руководством компетентного пове
денческого терапевта.
Итак, представители этих трех ведущих школ утверждают, что ис
точник расстройства пациента находится вне его сознания. Они мало обращают внимания на сознательные понятия, конкретные мысли и фантазии, то есть когниции. Новый подход — когнитивная терапия —
полагает, что к эмоциональным расстройствам можно подойти совер
Глава 8 308
шенно другим путем: ключ к пониманию и решению психологических проблем находится в сознании пациентов.
Когнитивная терапия предполагает, что проблемы пациента выте
кают главным образом из неких искажений реальности, основанных на ошибочных предпосылках и допущениях. Эти неправильные пред
ставления возникают в результате неправильного научения в процес
се познавательного, или когнитивного, развития личности. Отсюда легко вывести формулу лечения: терапевт помогает пациенту отыс
кать искажения в мышлении и научиться альтернативным, более реа
листическим способам восприятия своего опыта.
Когнитивный подход к эмоциональным расстройствам изменяет от
ношение человека к самому себе и своим проблемам. Отказавшись от представлений о себе как о беспомощном порождении биохимических реакций, слепых импульсов или автоматических рефлексов, человек по
лучает возможность увидеть в себе существо, склонное рождать ошибоч
ные идеи, но и способное отучиться от них или исправить их. Только определив и исправив ошибки мышления, он может создать для себя жизнь с более высоким уровнем самоосуществления.
Главная концепция когнитивной терапии состоит в том, что реша
ющим фактором для выживания организма является переработка ин
формации. Мы не смогли бы выжить, если бы у нас не было функцио
нального аппарата для приема информации из окружающей среды,
синтезирования ее и планирования действий на основе этого синтеза.
При различных психопатологических состояниях (тревога, депрес
сия, мания, параноидное состояние, обсессивнокомпульсивный невроз и др.) на переработку информации оказывает влияние систематическое
предубеждение. Это предубеждение специфично для различных психо
патологических расстройств. Другими словами, мышление пациентов тенденциозно. Так, депрессивный пациент из информации, предостав
ляемой окружающей средой, выборочно синтезирует темы потери или поражения. А у тревожного пациента имеется сдвиг в направлении тем опасности.
Этим когнитивным сдвигам способствуют специфические позиции,
которые располагают людей в определенных жизненных ситуациях тенденциозно интерпретировать свой опыт. Например, человек, для которого идея возможности внезапной смерти имеет особое значение,
может, пережив угрожающий жизни эпизод, начать интерпретировать нормальные телесные ощущения как сигналы наступающей смерти,
и тогда у него разовьются приступы тревоги.
Интеграция когнитивных методов
309
Когнитивный сдвиг можно по аналогии представить как компьютер
ную программу. Каждое расстройство имеет свою специфическую про
грамму. Программа диктует вид вводимой информации, определяет способ переработки информации и результирующее поведение. При тревожных расстройствах, например, активируется «программа выжи
вания»: индивид из потока информации выбирает «сигналы опаснос
ти» и блокирует «сигналы безопасности». Результирующее поведение будет состоять в том, что он будет чрезмерно реагировать на относи
тельно незначительные стимулы как на сильную угрозу и будет отве
чать избеганием.
Активированная программа ответственна за когнитивный сдвиг в пе
реработке информации. Нормальная программа правильно отобранных и проинтерпретированных данных заменяется «тревожной програм
мой», «депрессивной программой», «панической программой» и т. д.
Когда это случается, индивид испытывает симптомы тревоги, депрес
сии или паники.
Стратегии и техники когнитивной терапии предназначены для дез
активации таких дезадаптивных программ, для сдвига аппарата пере
работки информации (когнитивного аппарата) в более нейтральное положение.
У каждого человека в когнитивном функционировании имеется свое слабое место — «когнитивная уязвимость», которая располагает его к психологическому стрессу. Эти «уязвимости» относятся к струк
туре личности.
Личность формируется схемами, или когнитивными структурами,
которые представляют собой базальные убеждения (позиции). Эти схемы начинают формироваться в детстве на основе личного опыта и идентификации со значимыми другими. Люди формируют концепции о себе, других, о том, как функционирует мир. Эти концепции под
крепляются дальнейшим опытом научения и, в свою очередь, влияют на формирование других убеждений, ценностей и позиций.
Схемы могут быть адаптивными или дисфункциональными. Схе
мы являются устойчивыми когнитивными структурами, которые ста
новятся активными, когда включаются специфическими стимулами,
стрессорами или обстоятельствами.
У пациентов с пограничными личностными расстройствами име
ются так называемые ранние негативные схемы, ранние негативные ядерные убеждения. Например, «со мной происходит чтото нелад
ное», «люди должны поддерживать меня и не должны критиковать, не
Глава 8 310
соглашаться со мной или неправильно понимать меня». При наличии таких убеждений у этих людей легко возникают эмоциональные рас
стройства.
Другое частое убеждение было названо Беком «условным предполо
жением». Такие предположения, или позиции, начинаются с «если». Два условных предположения, часто отмечаемых у пациентов, склонных к депрессии: «Если я не добьюсь успеха во всем, что я делаю, никто не бу
дет уважать меня»; «Если человек не любит меня, значит, я недостоин любви». Такие люди могут функционировать относительно хорошо до тех пор, пока не испытают поражения или отвержения. После этого они начинают считать, что никто не уважает их или что они недостойны люб
ви. В большинстве случаев такие убеждения можно рассеять в кратко
срочной терапии, однако если они составляют ядро убеждений, то тре
буется более длительное лечение.
Когнитивные модели эмоциональных
и личностных расстройств
Когнитивная модель депрессии. А. Бек описывает когнитивную триаду при депрессии.
1. Негативное представление о себе. Депрессивный индивид воспри
нимает себя как неприспособленного, никчемного, отверженного.
2. Негативный взгляд на мир. Депрессивный индивид убежден в том, что мир предъявляет чрезмерные требования к человеку и воздвигает непреодолимые барьеры на пути к достижению целей.
Мир лишен удовольствия и удовлетворения.
3. Нигилистический взгляд на будущее. Депрессивный индивид убежден в том, что переживаемые им трудности непреодолимы.
Эта безнадежность нередко приводит его к суицидным мыслям.
Когнитивная модель тревожных расстройств. В мышлении тре
вожного пациента доминируют темы опасности, то есть он предпола
гает события, которые окажутся пагубными для него, для его семьи,
для его имущества и для других ценностей.
Восприятие опасности тревожным пациентом основано на ложных предположениях или оно чрезмерно, в то время как нормальная реакция основана на более точной оценке риска и размеров опасности. Кроме того, нормальные индивиды могут контролировать свое неправильное восприятие, используя логику и очевидность. Тревожные индивиды ис
Интеграция когнитивных методов
311
пытывают трудность в распознавании сигналов безопасности и других свидетельств, которые уменьшают угрозу опасности. Таким образом,
в случаях тревоги когнитивное содержание вращается вокруг темы опас
ности и индивид склонен преувеличивать вероятность вреда и умень
шать свою способность к совладанию.
Мания.Предубежденное мышление маниакального пациента проти
воположно депрессивному. Такие индивиды избирательно воспринима
ют преимущества всякого жизненного опыта, блокируя негативный опыт или интерпретируя его как позитивный и нереалистично, ожидая благоприятных результатов. Преувеличение способностей, достоинств и достижений приводит к чувству эйфории. Постоянная стимуляция,
идущая от завышенной самооценки и чрезмерно оптимистических ожи
даний, обеспечивает огромные источники энергии и вовлекает маниа
кального индивида в постоянную деятельность, направленную на до
стижение цели.
Когнитивная модель панического расстройства. Пациенты с пани
ческим расстройством склонны рассматривать любой необъяснимый симптом или ощущение как признак неминуемой катастрофы. Глав
ной чертой людей с паническими реакциями является наличие убеж
дения в том, что их витальные системы — кардиоваскулярная, респи
раторная, центральная нервная — потерпят крах. Изза своего страха они постоянно прислушиваются к внутренним ощущениям и поэтому замечают и преувеличивают ощущения, которые проходят незамечен
ными у других людей.
Пациенты с паническими расстройствами имеют специфический
когнитивный дефицит: они не способны реалистически воспринимать свои ощущения и катастрофически их интерпретируют.
Пациенты, у которых был один или несколько приступов паники в конкретной ситуации, начинают избегать этих ситуаций. Предчув
ствие такого приступа запускает множество вегетативных симптомов,
которые затем неправильно интерпретируются как признаки немину
емого несчастья (сердечного приступа, потери сознания, удушья), что может привести к полному разворачиванию панического приступа.
У пациентов с паническим расстройством часто развивается агорафо
бия. Они в конце концов не покидают своего дома или так ограничива
ют свою деятельность, что не могут отходить далеко от дома и нужда
ются в сопровождаемом.
Когнитивная модель фобии. При фобиях имеется предчувствие физического или психологического ущерба в специфических ситуа
Глава 8 312
циях. Если пациент в состоянии избежать подобной ситуации, он не ощутит угрозы и сохранит спокойствие. Если же он попадет в такую ситуацию, то почувствует субъективные и физиологические симпто
мы тревоги.
Страх перед отдельными ситуациями основан на преувеличенном представлении пациента об особых пагубных свойствах этих ситуа
ций. Так, пациент с фобией тоннелей испытывает страх перед круше
нием в тоннеле и собственной смертью от удушья; другого пациента будет ужасать возможность наступления острого, смертельно опасно
го заболевания, если ему вовремя не окажут помощь.
При оценочных фобиях имеется страх неудачи в социальных ситуа
циях, на экзамене или в публичном выступлении. Поведенческие и физиологические реакции на потенциальную «опасность» (отверже
ние, недооценка, неудача) могут мешать функционированию пациен
та до такой степени, что способны вызывать как раз то, чего боится пациент.
Когнитивная модель параноидных состояний. Параноидный ин
дивид приписывает другим людям предубедительное отношение к себе. Другие люди преднамеренно оскорбляют, вмешиваются, крити
куют. В отличие от депрессивных пациентов, которые считают, что предполагаемые оскорбления или отвержение справедливы, парано
идные пациенты считают, что другие третируют их несправедливо.
В отличие от депрессивных пациентов параноидные не отличаются низкой самооценкой. Они больше озабочены несправедливостью пред
полагаемых нападок и вторжений, чем действительными потерями.
Когнитивная модель обсессий и компульсий.Пациенты с обсесси
ями подвергают сомнению ситуации, которые большинством людей считаются безопасными. Сомнение обычно касается ситуаций, кото
рые являются потенциально опасными.
Обсессивные пациенты постоянно сомневаются, совершили ли они действие, необходимое для безопасности (например, выключили ли газовую плиту, заперли ли на ночь дверь, они могут бояться микро
бов). Никакое разубеждение не устраняет страха.
Главная их черта — чувство ответственности и убеждение, что они ответственны за совершение действия, которое может повредить им и их близким.
Компульсивные пациенты предпринимают попытки уменьшить чрезмерные сомнения, выполняя ритуалы, предназначенные для ней
трализации и предупреждения несчастья. Компульсивное мытье рук,
Пациентка получила 6 занятий индивидуальной терапии, про
веденных по типу описанного, затем — 24 недели групповой тера
пии и участвовала в одном рациональном энкаунтере.
Когнитивный аспект. Пациентке неоднократно показывали ее центральную проблему: она искренне верила, что должна быть по
чти совершенной и не должна получать критику от значимых дру
гих. Ее учили воздерживаться от оценки своего Я и оценивать только исполнение; ее учили не презирать себя, даже если она не избавится от переедания, компульсивного пьянства и других сво
их симптомов; ее учили понимать, что было бы весьма желатель
ным, но не обязательным, чтобы у нее были интимные отношения с мужчиной и чтобы она получала одобрение от сверстников и на
чальников на работе; ее учили принять себя со своей враждебнос
тью и затем отказаться от своих детских требований к другим, не
выполнение которых и являлось причиной ее враждебности к ним.
Поначалу пациентка искренне верила в то, что она и другие
должны быть чрезвычайно эффективны и следовать строгим пра
вилам дисциплины, и время от времени сопротивлялась атакам терапевта и членов группы на ее моралистические «должно». Од
нако постепенно ее побудили заменить «должно» как в ее лекси
коне, так и в убеждениях на «было бы лучше». Она заявила, что полностью отказалась от своей религиозной ортодоксальности,
Глава 8 306
но пациентке показали, что она просто заменила ее на чрезмер
ные требования к своей личной жизни и к общественным делам,
но в конце концов побудили отказаться и от этого.
Эмоциональный аспект. Сара была полностью принята терапев
том как личность, хотя он и с жаром набрасывался на многие ее идеи и иногда с юмором доводил их до абсурда. Некоторые члены группы вступали с ней в резкую конфронтацию: выговаривали за осуждение других членов группы за их глупость и отлынивания от работы, но помогли тем не менее установить пациентке связи с этими людьми,
несмотря на их недостатки. Терапевт и некоторые участники группы в разговоре с ней использовали крепкие выражения, которые ей по
началу не нравились, но которые позднее она до некоторой степени начала употреблять сама. Когда у нее возник алкогольный запой на несколько недель и она чувствовала сильную депрессию и безна
дежность, двое участников группы вынесли на обсуждение свои соб
ственные прежние проблемы, связанные с алкоголем и наркотика
ми, и показали, как смогли справиться с этим. Другой участник группы оказывал ей постоянную поддержку частыми звонками и ви
зитами. Иногда, когда она замолкала или сидела мрачная, тера
певт и другие в группе заставляли ее говорить, выражать свои на
стоящие чувства. Преодолевая защиту пациентки, они применяли
РЭТанализ и вскрывали ее нерациональные мысли (особенно мыс
ли о том, что она будет сильно задета, если ее отвергнут) и обсужда
ли, как эти мысли можно искоренить. Во время марафона она смог
ла впервые в своей жизни понастоящему эмоционально увлечься мужчиной, и это помогло ей сломать барьеры к интимности и любви.
Поведенческий аспект. Сара получала домашние задания, ко
торые включали разговоры с привлекательными мужчинами в об
щественных местах, что давало ей возможность преодолеть страх отвержения. Ее научили держать долгосрочную диету, награждая себя только приятными переживаниями (такими, как прослушива
ние классической музыки) после нескольких часов воздержания.
С помощью ролевой игры с терапевтом и другими членами группы она прошла тренинг утвердительного поведения.
Результаты. Благодаря сочетанию индивидуальной и группо
вой терапии и комбинации когнитивного, эмоционального и по
веденческого подходов Сара добилась следующих результатов:
1) она совершенно перестала пить, потеряла 25 фунтов; 2) она стала значительно меньше осуждать и себя и других и начала заво
дить близких друзей; 3) у нее были удовлетворительные сексуаль
ные отношения с тремя разными мужчинами, и у нее установились стабильные отношения с одним из них; 4) она редко испытывает чувство вины или депрессию, принимает себя со своими недостат
ками и начала больше сосредоточиваться на радостях жизни, чем на оценке своего Я.
Интеграция когнитивных методов
307
Катамнез. Пациентка проходила рациональноэмотивную тера
пию на протяжении шести месяцев, и после этого в течение года устраивались эпизодические занятия. Через год после начала за
нятий она вышла замуж. Через два с половиной года после оконча
ния терапии Сара и ее муж сообщили, что у них все хорошо. Муж связывает это с тем, что Сара продолжает постоянно работать над собой.
Когнитивная терапия
Основная концепция
Когнитивная терапия создана Аароном Беком в 1960х гг. В пре
дисловии к известной монографии «Когнитивная терапия и эмоцио
нальные расстройства» Бек заявляет о своем подходе как о принци
пиально новом, отличном от ведущих школ, посвятивших себя изучению и лечению эмоциональных нарушений — традиционной психиатрии, психоанализа и поведенческой терапии. Эти школы,
несмотря на существенные различия, разделяют общее фундамен
тальное допущение: пациента терзают скрытые силы, над которы
ми он не властен. Традиционная психиатрия ищет биологические причины, такие как биохимические и неврологические аномалии,
и использует лекарства и другие средства для ослабления эмоцио
нального расстройства.
Психоанализ объясняет невроз подсознательными психологически
ми факторами: подсознательные элементы укрыты психологическими покровами, сквозь которые можно проникнуть лишь с помощью пси
хоаналитических толкований. Поведенческая терапия рассматривает эмоциональное нарушение с точки зрения случайных условных реак
ций, возникших ранее в жизни пациента. Согласно бихевиористской теории, для устранения этих условных рефлексов недостаточно про
стого знания пациента о них или его желания — требуется выработка
«условных контррефлексов» под руководством компетентного пове
денческого терапевта.
Итак, представители этих трех ведущих школ утверждают, что ис
точник расстройства пациента находится вне его сознания. Они мало обращают внимания на сознательные понятия, конкретные мысли и фантазии, то есть когниции. Новый подход — когнитивная терапия —
полагает, что к эмоциональным расстройствам можно подойти совер
Глава 8 308
шенно другим путем: ключ к пониманию и решению психологических проблем находится в сознании пациентов.
Когнитивная терапия предполагает, что проблемы пациента выте
кают главным образом из неких искажений реальности, основанных на ошибочных предпосылках и допущениях. Эти неправильные пред
ставления возникают в результате неправильного научения в процес
се познавательного, или когнитивного, развития личности. Отсюда легко вывести формулу лечения: терапевт помогает пациенту отыс
кать искажения в мышлении и научиться альтернативным, более реа
листическим способам восприятия своего опыта.
Когнитивный подход к эмоциональным расстройствам изменяет от
ношение человека к самому себе и своим проблемам. Отказавшись от представлений о себе как о беспомощном порождении биохимических реакций, слепых импульсов или автоматических рефлексов, человек по
лучает возможность увидеть в себе существо, склонное рождать ошибоч
ные идеи, но и способное отучиться от них или исправить их. Только определив и исправив ошибки мышления, он может создать для себя жизнь с более высоким уровнем самоосуществления.
Главная концепция когнитивной терапии состоит в том, что реша
ющим фактором для выживания организма является переработка ин
формации. Мы не смогли бы выжить, если бы у нас не было функцио
нального аппарата для приема информации из окружающей среды,
синтезирования ее и планирования действий на основе этого синтеза.
При различных психопатологических состояниях (тревога, депрес
сия, мания, параноидное состояние, обсессивнокомпульсивный невроз и др.) на переработку информации оказывает влияние систематическое
предубеждение. Это предубеждение специфично для различных психо
патологических расстройств. Другими словами, мышление пациентов тенденциозно. Так, депрессивный пациент из информации, предостав
ляемой окружающей средой, выборочно синтезирует темы потери или поражения. А у тревожного пациента имеется сдвиг в направлении тем опасности.
Этим когнитивным сдвигам способствуют специфические позиции,
которые располагают людей в определенных жизненных ситуациях тенденциозно интерпретировать свой опыт. Например, человек, для которого идея возможности внезапной смерти имеет особое значение,
может, пережив угрожающий жизни эпизод, начать интерпретировать нормальные телесные ощущения как сигналы наступающей смерти,
и тогда у него разовьются приступы тревоги.
Интеграция когнитивных методов
309
Когнитивный сдвиг можно по аналогии представить как компьютер
ную программу. Каждое расстройство имеет свою специфическую про
грамму. Программа диктует вид вводимой информации, определяет способ переработки информации и результирующее поведение. При тревожных расстройствах, например, активируется «программа выжи
вания»: индивид из потока информации выбирает «сигналы опаснос
ти» и блокирует «сигналы безопасности». Результирующее поведение будет состоять в том, что он будет чрезмерно реагировать на относи
тельно незначительные стимулы как на сильную угрозу и будет отве
чать избеганием.
Активированная программа ответственна за когнитивный сдвиг в пе
реработке информации. Нормальная программа правильно отобранных и проинтерпретированных данных заменяется «тревожной програм
мой», «депрессивной программой», «панической программой» и т. д.
Когда это случается, индивид испытывает симптомы тревоги, депрес
сии или паники.
Стратегии и техники когнитивной терапии предназначены для дез
активации таких дезадаптивных программ, для сдвига аппарата пере
работки информации (когнитивного аппарата) в более нейтральное положение.
У каждого человека в когнитивном функционировании имеется свое слабое место — «когнитивная уязвимость», которая располагает его к психологическому стрессу. Эти «уязвимости» относятся к струк
туре личности.
Личность формируется схемами, или когнитивными структурами,
которые представляют собой базальные убеждения (позиции). Эти схемы начинают формироваться в детстве на основе личного опыта и идентификации со значимыми другими. Люди формируют концепции о себе, других, о том, как функционирует мир. Эти концепции под
крепляются дальнейшим опытом научения и, в свою очередь, влияют на формирование других убеждений, ценностей и позиций.
Схемы могут быть адаптивными или дисфункциональными. Схе
мы являются устойчивыми когнитивными структурами, которые ста
новятся активными, когда включаются специфическими стимулами,
стрессорами или обстоятельствами.
У пациентов с пограничными личностными расстройствами име
ются так называемые ранние негативные схемы, ранние негативные ядерные убеждения. Например, «со мной происходит чтото нелад
ное», «люди должны поддерживать меня и не должны критиковать, не
Глава 8 310
соглашаться со мной или неправильно понимать меня». При наличии таких убеждений у этих людей легко возникают эмоциональные рас
стройства.
Другое частое убеждение было названо Беком «условным предполо
жением». Такие предположения, или позиции, начинаются с «если». Два условных предположения, часто отмечаемых у пациентов, склонных к депрессии: «Если я не добьюсь успеха во всем, что я делаю, никто не бу
дет уважать меня»; «Если человек не любит меня, значит, я недостоин любви». Такие люди могут функционировать относительно хорошо до тех пор, пока не испытают поражения или отвержения. После этого они начинают считать, что никто не уважает их или что они недостойны люб
ви. В большинстве случаев такие убеждения можно рассеять в кратко
срочной терапии, однако если они составляют ядро убеждений, то тре
буется более длительное лечение.
Когнитивные модели эмоциональных
и личностных расстройств
Когнитивная модель депрессии. А. Бек описывает когнитивную триаду при депрессии.
1. Негативное представление о себе. Депрессивный индивид воспри
нимает себя как неприспособленного, никчемного, отверженного.
2. Негативный взгляд на мир. Депрессивный индивид убежден в том, что мир предъявляет чрезмерные требования к человеку и воздвигает непреодолимые барьеры на пути к достижению целей.
Мир лишен удовольствия и удовлетворения.
3. Нигилистический взгляд на будущее. Депрессивный индивид убежден в том, что переживаемые им трудности непреодолимы.
Эта безнадежность нередко приводит его к суицидным мыслям.
Когнитивная модель тревожных расстройств. В мышлении тре
вожного пациента доминируют темы опасности, то есть он предпола
гает события, которые окажутся пагубными для него, для его семьи,
для его имущества и для других ценностей.
Восприятие опасности тревожным пациентом основано на ложных предположениях или оно чрезмерно, в то время как нормальная реакция основана на более точной оценке риска и размеров опасности. Кроме того, нормальные индивиды могут контролировать свое неправильное восприятие, используя логику и очевидность. Тревожные индивиды ис
Интеграция когнитивных методов
311
пытывают трудность в распознавании сигналов безопасности и других свидетельств, которые уменьшают угрозу опасности. Таким образом,
в случаях тревоги когнитивное содержание вращается вокруг темы опас
ности и индивид склонен преувеличивать вероятность вреда и умень
шать свою способность к совладанию.
Мания.Предубежденное мышление маниакального пациента проти
воположно депрессивному. Такие индивиды избирательно воспринима
ют преимущества всякого жизненного опыта, блокируя негативный опыт или интерпретируя его как позитивный и нереалистично, ожидая благоприятных результатов. Преувеличение способностей, достоинств и достижений приводит к чувству эйфории. Постоянная стимуляция,
идущая от завышенной самооценки и чрезмерно оптимистических ожи
даний, обеспечивает огромные источники энергии и вовлекает маниа
кального индивида в постоянную деятельность, направленную на до
стижение цели.
Когнитивная модель панического расстройства. Пациенты с пани
ческим расстройством склонны рассматривать любой необъяснимый симптом или ощущение как признак неминуемой катастрофы. Глав
ной чертой людей с паническими реакциями является наличие убеж
дения в том, что их витальные системы — кардиоваскулярная, респи
раторная, центральная нервная — потерпят крах. Изза своего страха они постоянно прислушиваются к внутренним ощущениям и поэтому замечают и преувеличивают ощущения, которые проходят незамечен
ными у других людей.
Пациенты с паническими расстройствами имеют специфический
когнитивный дефицит: они не способны реалистически воспринимать свои ощущения и катастрофически их интерпретируют.
Пациенты, у которых был один или несколько приступов паники в конкретной ситуации, начинают избегать этих ситуаций. Предчув
ствие такого приступа запускает множество вегетативных симптомов,
которые затем неправильно интерпретируются как признаки немину
емого несчастья (сердечного приступа, потери сознания, удушья), что может привести к полному разворачиванию панического приступа.
У пациентов с паническим расстройством часто развивается агорафо
бия. Они в конце концов не покидают своего дома или так ограничива
ют свою деятельность, что не могут отходить далеко от дома и нужда
ются в сопровождаемом.
Когнитивная модель фобии. При фобиях имеется предчувствие физического или психологического ущерба в специфических ситуа
Глава 8 312
циях. Если пациент в состоянии избежать подобной ситуации, он не ощутит угрозы и сохранит спокойствие. Если же он попадет в такую ситуацию, то почувствует субъективные и физиологические симпто
мы тревоги.
Страх перед отдельными ситуациями основан на преувеличенном представлении пациента об особых пагубных свойствах этих ситуа
ций. Так, пациент с фобией тоннелей испытывает страх перед круше
нием в тоннеле и собственной смертью от удушья; другого пациента будет ужасать возможность наступления острого, смертельно опасно
го заболевания, если ему вовремя не окажут помощь.
При оценочных фобиях имеется страх неудачи в социальных ситуа
циях, на экзамене или в публичном выступлении. Поведенческие и физиологические реакции на потенциальную «опасность» (отверже
ние, недооценка, неудача) могут мешать функционированию пациен
та до такой степени, что способны вызывать как раз то, чего боится пациент.
Когнитивная модель параноидных состояний. Параноидный ин
дивид приписывает другим людям предубедительное отношение к себе. Другие люди преднамеренно оскорбляют, вмешиваются, крити
куют. В отличие от депрессивных пациентов, которые считают, что предполагаемые оскорбления или отвержение справедливы, парано
идные пациенты считают, что другие третируют их несправедливо.
В отличие от депрессивных пациентов параноидные не отличаются низкой самооценкой. Они больше озабочены несправедливостью пред
полагаемых нападок и вторжений, чем действительными потерями.
Когнитивная модель обсессий и компульсий.Пациенты с обсесси
ями подвергают сомнению ситуации, которые большинством людей считаются безопасными. Сомнение обычно касается ситуаций, кото
рые являются потенциально опасными.
Обсессивные пациенты постоянно сомневаются, совершили ли они действие, необходимое для безопасности (например, выключили ли газовую плиту, заперли ли на ночь дверь, они могут бояться микро
бов). Никакое разубеждение не устраняет страха.
Главная их черта — чувство ответственности и убеждение, что они ответственны за совершение действия, которое может повредить им и их близким.
Компульсивные пациенты предпринимают попытки уменьшить чрезмерные сомнения, выполняя ритуалы, предназначенные для ней
трализации и предупреждения несчастья. Компульсивное мытье рук,