Файл: Задачи для экзамена по факультетской педиатрии для студентов 5 курса педиатрического факультета.docx
Добавлен: 23.11.2023
Просмотров: 3499
Скачиваний: 62
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
В общем анализе крови: Hb – 94 г/л, эритроциты – 3,7×1012/л, цветовой показатель – 0,77, ретикулоциты – 2,5%, тромбоциты – 230×109/л, лейкоциты – 9,0х109/л, палочкоядерные – 5%, сегментоядерные – 61%, эозонофилы – 1%, лимфоциты – 27%, моноциты – 6%, СОЭ – 14 мм/час.
В общем анализе мочи: цвет соломенно-жѐлтый, относительная плотность – 1029, белок – нет, рН – 6,0, эпителий плоский – единичные клетки в поле зрения, лейкоциты – 4–5 в поле зрения, эритроциты – неизменные единичные в поле зрения, цилиндры – нет, слизь, бактерии – нет.
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз?
2. На что следует обратить внимание при сборе анамнеза жизни?
3. Почему боль в суставе возникла только через несколько часов после ушиба?
4. Какое исследование необходимо провести для подтверждения диагноза?
5. Назначьте лечение больному.
Эталон ответа к задаче 4
1. Гемофилия
2. При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на наследственный фактор, тип кровоточивости.
3. При гемофилии кровотечения, в том числе, в сустав, отсроченные, так как сосудисто-тромбоцитарный гемостаз сохранен, первичный красный тромб образуется и кровотечение на короткий период приостанавливается. Появление боли связано с накоплением крови в полости сустава.
4. Для уточнения типа гемофилии необходимо провести количественное исследование плазменных факторов свертывания крови и определить время кровотечения.
5. Терапия назначается препаратами фактора свертывания (с учетом выявленного дефицита, поддерживать уровень фактора в крови 40-60%), продолжительность 1-2 дня, затем в обычном режиме. Иммобилизация левой конечности на сутки. Обезболивание ненаркотическими анальгетиками в\в, через рот. При необходимости пункции сустава-перед пункцией вводят препарат дефицитного плазменного фактора 30МЕ/кг, проводят аспирацию содержимого сустава, вводят противовоспалительные препараты -(гидрокортизон, дипроспан), накладывают давящую повязку, повторяют введение препарата плазменного фактора ч\з 12 часов. Консультация врача ЛФК и физиотерапевта для проведения реабилитационных мероприятий по поводу гемофилической артропатии левого локтевого сустава.
Задача 5
Больной К. 4 лет 8 месяцев осмотрен врачом-педиатром участковым по поводу гипертермии и болей в животе.
Из анамнеза известно, что мальчик заболел накануне, когда на фоне полного здоровья вдруг повысилась температура до 39,4°С. Мама отметила резкое ухудшение общего состояния ребѐнка, появление болезненного кашля с небольшим количеством вязкой, стекловидной мокроты, сильный озноб. Ребѐнок стал жаловаться на появление боли в правом боку. Ночь провел беспокойно, температура держалась на высоких цифрах. Утром мама вызвала неотложную помощь.
При осмотре врач обратил внимание на заторможенность мальчика, бледность кожных покровов с выраженным румянцем щѐк (особенно справа), бледность ногтевых лож, одышку в покое смешанного характера с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Ребѐнок лежал на правом боку с согнутыми ногами. Наблюдалось отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, ограничение подвижности нижнего края правого лѐгкого. Отмечалось укорочение перкуторного звука в нижних отделах правого лѐгкого по задней поверхности. Над всей поверхностью левого лѐгкогоперкуторный звук имел коробочный оттенок. Хрипы не выслушивались. ЧДД - 42 в минуту.
Клинический анализ крови: гемоглобин - 134 г/л, эритроциты - 4,8×1012/л, лейкоциты - 16,2×109/л, юные нейтрофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные нейтрофилы - 64%, лимфоциты - 24%, моноциты - 2%, СОЭ - 42 мм/час.
Рентгенография грудной клетки: выявляется инфильтративная тень, занимающая нижнюю долю правого лѐгкого, повышение прозрачности лѐгочных полей слева.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз. О какой этиологии заболевания следует думать в первую очередь в описанном клиническом случае?
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Какой препарат выбора, доза и режим антибактериальной терапии Вы бы рекомендовали пациенту? Обоснуйте свой выбор.
5. Определите комплекс мероприятий по неспецифической и специфической профилактике данного заболевания у детей.
Эталон ответа к задаче №5
1 Наиболее вероятен диагноз: Внебольничная, правосторонняя, нижнедолевая (крупозная) пневмония, тяжелая, неосложненная, ДН II. Этиологией заболевания является пневмококк (Streptococcuspneumonia).
2 На основании жалоб при осмотре: на гипертермию, болезненный кашель с небольшим количеством вязкой, стекловидной мокроты, сильный озноб, на боли в правом боку.
На основании данных анамнеза: мальчик заболел накануне, с повышения температуры тела до 39,4°С., ухудшения общего состояния ребѐнка, появлениякашля, озноба и болей в правом боку. На основании данных объективного осмотра: заторможенность, бледность кожных покровов с выраженным румянцем щѐк, бледность ногтевых лож, одышка в покое смешанного характера до 42 в мин, с втяжением уступчивых мест грудной клетки, вынужденное положение - лежа на правом боку с согнутыми ногами; отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, ограничение подвижности нижнего края правого лѐгкого, укорочение перкуторного звука в нижних отделах правого лѐгкого по задней поверхности, слева - над всей поверхностью лѐгкого коробочный оттенокперкуторного звука. На основании лабораторных данных: нейтрофильный лейкоцитоз до 16,2×109/л с палочноядерным сдвигом, ускорение СОЭ до 42 мм/час. На основании инструментальных методов обследования: рентгенологически выявлено снижение пневматизации за счет инфильтрации нижней доли правого лѐгкого, вздутие левого легкого.
3 Биохимический анализ крови – СРБ, прокальцитонин (для уточнения воспалительного процесса); Бак.посев мокроты – для выявления возбудителя и определения чувствительности к антибиотикам; ЭКГ – для выявления признаков перегрузки правых отделов сердца, нарушений проводимости по правой ножке пучка Гиса, метаболические нарушения.
4 Стартовая эмпирическая антибиотикотерапия, предполагая возбудитель – пенициллиновый ряд (пенициллин, оксациллин, ампициллин), или защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам) в дозе 45–50 мк/кг в сутки. Макролиды и линкозамиды – только при аллергии на β-лактамы.Возможна ступенчатая терапия — двухэтапное применение антибиотиков: переход с парентерального введения на пероральный прием после улучшения состояния пациента (обычно через 2–3 дня после начала лечения).
5 а) Комплекс мероприятий по неспецифической профилактике пневмонии у детей включает предупреждающих возникновение ОРВИ:
- соблюдениепринципов здорового образа жизни (естественное вскармливание какминимум до 6-месячного возраста, своевременное введение прикорма,достаточное пребывание на свежем воздухе, ограничение контактов в период повышенной заболеваемости, использование барьерных средствзащиты и пр.).
- в группах детей с повторяющимися инфекциями целесообразно в плановом порядке использовать медикаментозные средства(релиз-активные препараты на основе антител к интерферону гамма илидругие препараты с иммуномодулирующим эффектом).
- детям с повторяющимисяинфекциями респираторной системы, посещающим организованныедетские коллективы, при близком контакте с больным ОРВИ, пациентамс ослабленным иммунитетом показаны барьерные средства (антисептики местного действия) используютсядля профилактики эпизодически или ежедневно (в период повышенной заболеваемости).
б) Комплекс мероприятий по специфической профилактике пневмонии у детей включает предупреждающих возникновение ОРВИ: иммунизация противпневмококковой(Превенар, Синфлорикс, Пневмо23) и гемофильной инфекции, гриппа, а также против коклюша, кори и РС-инфекции.
Задача 6
В детскую поликлинику в отделение оказания неотложной педиатрии поступил вызов: у мальчика 3,5 лет появилось затруднѐнное дыхание, сильный нарастающий кашель.
При посещении ребѐнка на дому дежурным врачом-педиатром отделения было выяснено, что данные признаки появились внезапно на фоне нормальной температуры тела с появления сухого приступообразного кашля и затем затруднения дыхания.
Из анамнеза заболевания установлено следующее: на 2 и 3 году жизни ребѐнок до 3 раз в год переносил острый обструктивный бронхит, по поводу чего лечение проводилось в стационаре. За последний год приступы удушья возникают ежемесячно, провоцируются физической нагрузкой и затем самостоятельно купируются. Связь с приѐмом аллергенных пищевых продуктов отчѐтливо не прослеживается. Данное состояние развернулось в период цветения растений.
Наследственный анамнез: у матери мальчика хроническая экзема.
Объективно: состояние тяжѐлое. Температура тела 36,6 °С. Бледность, лѐгкий цианоз носогубного треугольника. Слышны дистантные хрипы, дыхание через нос затруднено, одышка с удлинѐнным выдохом до 40 в минуту с участием вспомогательной мускулатуры. Кожа бледная, слизистые чистые. Перкуторно над лѐгкими – коробочный звук. Аускультативно дыхание в лѐгких ослаблено диффузно, рассеянные сухие свистящие хрипы, преимущественно на выдохе. Тоны сердца ритмичные, средней громкости. ЧСС – 120 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень увеличена на 1 см.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Тактика и обоснование действий врача-педиатра отделения неотложной помощи в данной клинической ситуации. Перечислите спектр и цель дополнительных методов исследования у пациента.
4. Назовите виды медикаментозной терапии купирования синдрома бронхиальной обструкции на госпитальном этапе для данного пациента и критерии эффективности терапии.
5. Через неделю ребѐнок был выписан из стационара. Какова тактика врача-педиатра участкового по дальнейшему наблюдению ребѐнка на педиатрическом участке?
Эталон ответа к задаче №6
1. Наиболее вероятный диагноз: Рецидивирующий обструктивный бронхит. БА?
2. На основании жалоб при обращении: на затруднѐнное дыхание, сильный нарастающий кашель.
На основании данных анамнеза заболевания: внезапное острое начало заболевания на фоне нормальной температуры тела,с появления сухого приступообразного кашля, затем затрудненное дыхание. Данныйэпизод заболевания развернулся в период цветения растений.
Из анамнеза жизни: стационарное лечение на 2 и 3 году жизни до 3 раз в год по поводу острого обструктивного бронхита. За последний год приступы удушья возникают ежемесячно, провоцируются физической нагрузкой и затем самостоятельно купируются.
Аллергоанамнез: у матери мальчика хроническая экзема.
На основании объективного осмотра: тяжѐлое состояние, обусловленное бронхообструктивным синдромом: бледность кожных покровов слѐгким цианозом носогубного треугольника; дистантные хрипы; затрудненное носовое дыхание, экспираторная одышка до 40 в минуту с участием вспомогательной мускулатуры; перкуторный коробочный звук; аускультативно в лѐгких ослабленное дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы, преимущественно на выдохе.
3. Врач-педиатр детской поликлинике должен оказать неотложную помощь и вызвать бригаду СМП с целью госпитализации ребенка в стационар.
Неотложные мероприятия:ингаляции β2-агониста короткого действия или беродуала через небулайзер, одна доза каждые 20 минут на протяжении первого часа (трехкратно). Ингаляция будесонида (Пульмикорт) через небулайзер (через 15-20 мин после ингаляции беродуалом). Ингаляция кислорода до достижения SatO2 ≥ 95%. Ингаляции муколитиков противопоказаны.
Дополнительные методы обследования: подсчет ЧД, ЧСС, измерение сатурации, R-графия органов грудной клетки (по возможности).
4. Медикаментозная терапия купирования синдрома бронхиальной обструкции на госпитальном этапе включает в себя:
- кислородотеряпия (достижение SatO2 ≥ 95%);
- ингаляционная терапия β2-агонистами короткого действия или беродуала через небулайзер (уменьшение одышки, свистящих хрипов);
- Инфузионная терапия с внутривенным введением метилксантинов (эуфиллин) и системных ГКС (при плохом ответе на ингаляционную терапию).
- При неэффективности лечения и усугублении бронхообструктивного синдрома - перевод в отделение реанимации (ИВЛ).
5. Д-учет на участке: частота осмотров во время диспансерного наблюдения: педиатром — 2 раза в год, ЛОР-врачом и стоматологом — 2 раза в год, пульмонологом — 1 раз в год, аллергологом и иммунологом — по показаниям. Методы обследования: общие анализы крови и мочи при обострении и после интеркуррентных заболеваний. Рентгенография органов грудной полости, посевы мокроты, реакция Манту, спирография (детям старше 5-6 лет), ЭФГДС — по показаниям.
Задача 7