Файл: Задачи для экзамена по факультетской педиатрии для студентов 5 курса педиатрического факультета.docx
Добавлен: 23.11.2023
Просмотров: 3497
Скачиваний: 62
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Девочка 1 года 9 месяцев поступила с жалобами на одышку, лихорадку, плохой аппетит, вялость.
Из анамнеза известно, что ребѐнок домашний, из хороших социальных условий. Больна в течение недели, начало заболевания острое, с кашля, насморка, гиперемии зева, повышения температуры до 38,5 °С. Получала дома Парацетамол, на фоне которого температура снизилась до субфебрильных цифр. Вчера состояние больной вновь ухудшилось – усилился кашель, отказалась от еды, температура поднялась до 39,4 °С, появилась одышка.
Объективно: состояние девочки тяжѐлое, отказывается от еды, пьѐт неохотно, температура тела – 39,3 °С, негативная, вялая, одышка смешанная до 60 в минут, с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Кожные покровы розовые, руки и ноги горячие, влажные, цианоз носогубного треугольника. Крылья носа напряжены. При перкуссии в лѐгких справа ниже угла лопатки определяется укорочение перкуторного звука. Аускультативно в данной области – ослабленное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 158 в минуту. Печень выступает из-под края рѐберной дуги на 1 см.
В клиническом анализе крови:
эритроциты 4,8×1012/л, гемоглобин - 132 г/л, ретикулоциты - 10‰, тромбоциты – 48,8×109/л, лейкоциты 17,5 х 109/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 9%, сегментоядерные нейтрофилы – 65%, лимфоциты – 21%, моноциты – 4%, СОЭ 28 мм/ч.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дополнительного обследования пациента.
4. Назначьте стартовый антибиотик и обоснуйте свой выбор.
5. Укажите критерии неэффективности антибактериальной терапии.
Эталон ответа к задаче №7
1. Наиболее вероятный диагноз: Внебольничная, правосторонняя, нижнедолевая пневмония, неосложненная, тяжелая, ДН I.
2. На основании жалоб при поступлении: на одышку, лихорадку, плохой аппетит, вялость; данных анамнеза: болеет в течение недели, начало заболевания острое – с катаральных явлений и повышения температуры до 38,5 °С. (получала дома жаропонижающую терапию).Затем ухудшение состояния – усиление кашля, отказ от еды, гипертермия до 39,4 °С, появление одышки. На основании данных объективного осмотра: тяжелое состояние обусловленное ДН, интоксикацией - отказ от еды и питья, фебрильная
температура тела, вялость, одышка смешанная до 60 в минуту, с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, цианоз носогубного треугольника, напряжение крыльев носа, перкуторнов лѐгких справа ниже угла лопатки притуплениеперкуторного звука,аускультативнотам же – ослабленное дыхание. На основании данных лабораторного обследования: лейкоцитоз до 17,5 х 109/л, нейтрофиллез с п/я сдвигом, ускорение СОЭ до 28 мм/ч.
3. Дополнительное обследование включает в себя: биохимический анализ крови – СРБ, прокальцитонин (для уточнения воспалительного процесса); Бак.посев мокроты – для выявления возбудителя и определения чувствительности к антибиотикам;R-рафия органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях (выявление очаговых или инфильтративных теней), ЭКГ – для выявления признаков перегрузки правых отделов сердца, нарушений проводимости по правой ножке пучка Гиса, метаболические нарушения.
4. Стартовая антибиотикотерапия назначается эмперически, широкого спектра действия. Пенициллиновый ряд (амоксициллин, оксациллин, ампициллин)- поскольку
данный антибиотик обладает высокой стабильной активностью в отношении самого частого и опасного возбудителя — S.pneumoniae, а также в большинстве случаев активен в отношении H.influenzae. Больным с фоновыми заболеваниями или принимавшим АБП в предшествующие 3 месяца - защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам) в дозе 45–50 мк/кг в сутки. При неэффективности лечения – цефалоспорины 3 поколения. Макролиды и линкозамиды – только при аллергии на β-лактамы.Возможна ступенчатая терапия — двухэтапное применение антибиотиков: переход с парентерального введения на пероральный прием после улучшения состояния пациента (обычно через 2–3 дня после начала лечения).
5. Критерии неэффективности антибактериальной терапии - сохранение гипертермии до фебрильных цифр, интоксикации, одышки через 48 ч от ее начала.
Задача 8
Во время профилактического осмотра ребѐнка 1 года жизни врач-педиатр участковый обратила внимание на бледность кожных покровов и слизистых оболочек. При сборе анамнеза стало известно: мать – студентка 19 лет; ребѐнок быстро утомляется, раздражителен, не активен, мама отмечает потерю аппетита. На первом году жизни питание ребѐнка однообразное: молочная манная каша дважды в день, сладкое, картофельное пюре, молоко, из мясных продуктов курица 1–2 раза в неделю. Другие продукты предпочитают ему не давать. На таком питании отмечались высокие прибавки в весе. Гуляют редко.
Анамнез жизни: ребѐнок от первой беременности, протекавшей на фоне анемии лѐгкой степени тяжести, первых физиологических родов, искусственное вскармливание с 2 месяцев – смесь «Малютка 1», с 6 месяцев – цельное коровье молоко по причине материальных затруднений в семье, злаковый прикорм начали вводить с 5 месяцев, мясные продукты и овощи получает с 8 месяцев.
В настоящее время в сутки употребляет до 600 мл молока и кефира. На первом году мальчик 6 раз болел ОРВИ.
При осмотре: состояние у мальчика удовлетворительное. Рост 78 см, масса 12 кг. Бледность кожных покровов и видимых слизистых, ушных раковин, подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно, периферические лимфатические узлы не увеличены, мышечная гипотония. Отмечается истончение и ломкость ногтей и волос, заеды в углах рта. В лѐгких дыхание пуэрильное, хрипов нет, ЧД – 30 в минуту. Со стороны сердца: тоны приглушены, выслушивается систолический шум, границы сердца не расширены. ЧСС – 128 ударов в минуту. Живот мягкий, печень выступает на 2 см из подреберья. Стул регулярный 1 раз в день, оформленный, диурез достаточный.
При проведении общего анализа крови выявлено: Er – 3,5×1012/л, гемоглобин – 89 г/л, цветовой показатель – 0,76. В мазках: Er бледной окраски, микро-анизоцитоз.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Назначьте лечение и обоснуйте его.
5. Через 3 недели приѐма лекарственного препарата Er – 4,0×1012/л, Hb – 118 г/л, ретикулоциты – 3%. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.
Эталон ответа к задаче № 8
1 . Наиболее вероятный диагноз: Железодефицитная анемия средней степени. Фон: Избыток массы тела.
2. На основании данных анамнеза:быстрое утомление ребенка, раздражительность, неактивность, потеря аппетита, при этом – высокие прибавки веса. Частые ОРВИ на первом году.Из анамнеза жизни: однообразное питание на первом году жизни(молочная манная каша, сладкое, картофельное пюре, молоко, курица 1–2 раза в неделю). Беременность протекала на фоне анемии лѐгкой степени. Нерациональное вскармливание на 2 полугодии жизни: на ИВ с 2 месяцев, с 6 месяцев – цельное коровье молоко, каши с 5 месяцев, мясные продукты и овощи - с 8 месяцев. Употребление кисломолочных продуктов до 600 мл/сут. На основании данных объективного осмотра:бледность кожных покровов и слизистых оболочек, ушных раковин; избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки, мышечная гипотония; истончение и ломкость ногтей и волос, заеды в углах рта; аускультативноприглушенность сердечных тонов с систолическим шумом, увеличение размеров печени. На основании лабораторных данных: гипохромная анемия - снижение уровня гемоглобинадо 89 г/л, снижение цветового показателя, микро-анизоцитоз.
3 . Дополнительное обследование: определение уровня Rt (повышается при ЖДА), для уточнения/подтверждения генеза анемии – биохимические показатели: сывороточное железо, ОЖСС с расчетом коэффициента насыщения трансферина, ферритин, о.белок + фракции, о.билирубин + фракции. УЗИ внутренних органов (гепатомегалия?), ЭКГ.
4. Нормализация рациона питания: исключить цельное коровье молоко, добавить в рацион адаптированную молочную смесь (например, Нан-3, Нутрилон-3), ежедневное присутствие в рационе питания мяса (не менее 100 гр/сут) – говядина, кролик, свинина, индейка; каши, овощи, фрукты – ежедневно в рационе питания. Лекарственная терапия:
Феррум-лек или Мальтофер или Фенюльс-комплекс – 5-7 мг/сут разделить на 2 приема – 1 мес. с последующим контролем уровня Hb и продолжение терапии в зависимости от результата лечения.
5. Продолжить прием препарата железа в дозе 3 мг/кг/сут – на 3-4 мес. – для формирования депо железа.
Задача 9
Мальчик Саша 7 лет поступил в стационар по направлению врача-педиатра участкового с жалобами на головную боль, недомогание, изменение цвета мочи.
Из анамнеза известно, что ребѐнок от 1 беременности, протекавшей без осложнений, родился в срок с массой тела - 3200 г, длиной тела – 52 см, оценкой по Апгар 8/9 баллов. На грудном вскармливании до 1 года. Из перенесенных заболеваний – редко ОРВИ, после 5-летнего возраста – трижды лакунарные ангины, у матери - хронический тонзиллит. Три недели назад перенѐс лакунарную ангину, последнюю неделю посещал школу. В течение двух последних дней появились недомогание, головная боль, однократно было носовое кровотечение, стал редко мочиться.
При осмотре: выражена бледность кожных покровов, пастозность лица, голеней. Перкуторно над лѐгкимилѐгочной звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца расширены влево на 1 см, 1 тон на верхушке ослаблен, тоны сердца учащены, приглушены, усилен 2-ой тон на аорте, АД - 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, асцита нет. Печень, селезѐнка не увеличены. За сутки выделил 240 мл мочи.
Общий анализ крови: гемоглобин – 111 г/л, эритроциты – 4,2×1012/л, средний объѐм эритроцитов – 80 fl, среднее содержание гемоглобина в эритроцитах – 29 pg, средняя концентрация гемоглобина в эритроците – 32 g/l, анизоцитоз эритроцитов – 9,5%, тромбоциты - 368×109/л, средний объѐм тромбоцитов – 8,3 fl, ширина распределения тромбоцитов по объему – 12%, тромбокрит– 0,3%, лейкоциты – 8,9×109/л, нейтрофилы – 64%, лимфоциты – 22%,эозинофилы– 4%, моноциты – 8%, СОЭ- 25 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет - бурый, прозрачность - мутная, рН – 6,0, плотность -1024, белок – 1,5 г/л, билирубин - NEG, уробилиноген - NORM, глюкоза – NEG, лейкоциты – 10 в поле зрения, эритроциты – сплошь покрывают все поля зрения, эпителиальные клетки – ед. в поле зрения, цилиндры CAST гиалиновые– 5-6 в поле зрения, цилиндры CAST – эритроцитарные - 10-15 в поле зрения.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования. Укажите наиболее вероятные результаты, подтверждающие Ваш диагноз.
4. Составьте план медикаментозного лечения.
5. В каком случае данному больному показано проведение биопсии почек?
Эталон ответа к задаче № 9
1. Острый постстрептококковый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, период начальных проявлений. Нарушение фильтрационной функции почек.
2. Заболевание началось через 3 недели после перенесенной лакунарной ангины. В клинике выражен нефритический синдром: олигурия, артериальная гипертензия, отеки, макрогематурия, протеинурия.
3. Назначить биохимический анализ крови (общий белок и фракции, мочевина, креатинин, холестерин, калий, натрий, СРБ), коагулограмму, анализ крови на антитела к стрептококку (АСЛ-О, антистрептокиназа), содержание С3-фракции комплемента в крови, антинуклеарныех антител и антител к ДНК. Ожидается повышенный уровень азотемии и нормальное содержание общего белка и альбуминов крови. Повышенный титр АСЛ-О. Оценить потери белка с мочой за сутки – исключить протеинурию нефротического уровня. Выполнить бак. посев мочи в связи с выявленной лейкоцитурией. Выполнить УЗИ почек, органов брюшной полости для исключения асцита ,ЭхоКГ с целью оценки сократительной функции миокарда. Консультация окулиста (оценка состояния глазного дня). Ежедневный контроль массы тела, диуреза, АД.
4. 1) Стол с исключением соли на период выраженности отеков и артериальной гипертензии.
2) строгий постельный режим на период выраженности отеков и артериальной гипертензии.
3) антибактериальная терапия (пенициллин или амоксициллин) на 10-14 дней.
4) мочегонная и гипотензивная терапия (фуросемид, каптоприл, нифедипин) в зависимости от уровня диуреза и АГ
5) дипиридамол 3 мг/кг/сутки
5. Нефробиопсия показана в случае отсутствия подтверждения стрептококковой этиологии заболевания, отсутствия восстановления содержания в крови С3-фракции комплемента к 6 недели от начала заболевания, наличия признаков нефротического синдрома (гипопротеинемии, протеинурии нефротического уровня),