---

Этиотропная терапия, направленная на эрадикацию β-гемолитического стрептококка группы А, является обязательным компонентом и осуществляется бензилпенициллином из расчета 30000-50000 ЕД/кг/сутки у детей в течение 10-14 дней с последующим переходом на применение дюрантной формы препарата.

Патогенетическое лечение ОРЛ направлено на различные фазы воспалительного процесса и включает назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (диклофенак-натрий 2-3 мг/кг) до получения клинического эффекта под контролем клинико-лабораторных показателей.

Симптоматическая терапия: лечение сердечной недостаточности, кардиотрофики.

5. 
   Вторичная профилактика направлена на предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания у лиц, перенесших ОРЛ, и предусматривает регулярное круглогодичное введение пенициллина пролонгированного дейст­вия (бензатина бензилпенициллин). Препарат вводят глубоко внутримышечно детям с массой тела > 27 кг —1200 000 ЕД 1 раз в 3 нед.
   

Длительность вторичной профилактики (которую следует начинать еще в стационаре) для каждого пациента устанавливается индивидуально:

- в случаях излеченного кардита без формирования порока сердца — не менее 10 лет после последней атаки или до 25-летнего возраста (по принципу «что дольше»).
Задача 73

Мальчик К. 11 месяцев на приѐме у врача-педиатра участкового с жалобами на отставание в физическом развитии (масса тела 7,0 кг), появление одышки и периорального цианоза при физическом или эмоциональном напряжении. Из анамнеза известно, что недостаточная прибавка в массе тела отмечается с двухмесячного возраста, при кормлении отмечалась быстрая утомляемость вплоть до отказа от груди. Бронхитами и пневмониями не болел. При осмотре: кожные покровы с цианотичным оттенком, периферический цианоз, симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол». Область сердца визуально не изменена, границы относительной сердечной тупости: левая – по левой средне-ключичной линии, правая – по правой парастернальной линии, верхняя – II межреберье. Тоны сердца звучные. ЧСС – 140 ударов в минуту. Вдоль левого края грудины выслушивается систолический шум жѐсткого тембра, II тон ослаблен во втором межреберье слева. В лѐгких пуэрильное дыхание, хрипов нет. ЧД – 40 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает из-под края рѐберной дуги на 1,5 см, селезѐнка не пальпируется.

---

Дополнительные данные исследования по cito: Общий анализ крови: гематокрит – 49% (норма - 31-47%), гемоглобин – 170 г/л, эритроциты – 5,4×10¹²/л, цветной показатель – 0,91, лейкоциты – 6,1×10⁹ /л, палочкоядерные нейтрофилы - 3%, сегментоядерные нейтрофилы - 30%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 60%, моноциты - 6%, СОЭ – 2 мм/час. Общий анализ мочи: цвет – светло-жѐлтый, удельный вес – 1004, белок – отсутствует, глюкоза – нет, эпителий плоский – немного, лейкоциты – 0-1 в поле зрения, эритроциты – нет, цилиндры – нет, слизь – нет.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обеднение какого круга кровообращения характерно для данных пороков сердца.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента до госпитализации.

4. Какие изменения возможны на рентгенограмме?

5. Необходимо ли назначение сердечных гликозидов у данного больного до осмотра кардиолога?
Эталон ответа к задаче № 73

1. 
   Врожденный порок сердца: тетрада Фалло, СН IIА, ФК III по Ross.
   
2. 
   Обеднение малого круга.
   
3. 
   ЭКГ, Эхо-КГ, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, консультация кардиохирурга.
   
4. 
   На рентгенограмме определяется обеднение лёгочного рисунка, сердце небольших размеров в форме «башмачка», выбухание дуги правого желудочка.
   
5. 
   Наличие стеноза легочной артерии является абсолютным противопоказанием для назначения сердечных гликозидов.
   

Задача 74

На профилактическом осмотре 6-месячный ребѐнок. У матери жалоб нет. На грудном вскармливании. Масса тела 7200 г, длина 64 см. Состояние ребѐнка удовлетворительное. Кожа физиологической окраски. Врач-педиатр участковый обратил внимание на гипотермию нижних конечностей. Катаральных проявлений нет. Дыхание пуэрильное, равномерно проводится во все отделы. ЧДД 36 в минуту. Область сердца не изменена, верхушечный толчок умеренно усилен, тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС 132 в минуту. По левому краю грудины выслушан средней интенсивности пансистолический шум грубоватого тембра, который определялся и в межлопаточном пространстве. Выявлено резкое снижение пульсации бедренных артерий, отсутствие пульсации артерий тыла стопы. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень +1 см от края рѐберной дуги, селезѐнка не пальпируется. Периферических отѐков нет. Стул, со слов матери, до 4 раз за сутки, без патологических примесей. Мочится без особенностей. Из анамнеза жизни известно, что ребѐнок от четвѐртой беременности, вторых самостоятельных родов в сроке 38-39 недель. Мать на учѐте по беременности в женской консультации не состояла.

---

Со слов женщины, беременность протекала без особенностей. Масса ребѐнка при рождении 3020 г, длина 50 см. Апгар 6/8 баллов. Выписан из роддома на 3 сутки с диагнозом «здоров». Не привит (отказ). До 6 месяцев семья проживала в другом районе. Врача-педиатра участкового не посещали.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какое дополнительное клиническое исследование должен провести врач-педиатр участковый для уточнения диагноза?

4. Определите дальнейшую тактику врача-педиатра участкового.

5. Есть ли показания к оперативному лечению?
Эталон ответа к задаче № 74

1. 
   Врожденный порок сердца: коарктация аорты, СН0, ФК I по Ross.
   
2. 
   Гипотермия нижних конечностей в сочетании с резким снижением пульсации бедренных артерий, отсутствием пульсации артерий тыла стопы и наличием средней интенсивности пансистолического шума грубоватого тембра, который определялся и в межлопаточном пространстве, свидетельствуют об коарктации аорты.
   
3. 
   Измерить АД на верхних и нижних конечностях. Определение более высокого уровня АД на руках, чем на ногах подтверждает диагноз врожденного порока сердца - коарктации аорты.
   
4. 
   Направить на дополнительные методы исследования: ЭКГ, ЭХО-КГ с последующей консультацией кардиохирурга.
   
5. 
   Да.
   

Задача 75

Девочка Даша Н. 12 лет обратилась к врачу-педиатру участковому с жалобами на повышение температуры тела до 37,8ºСв вечернее время, боли в коленных и голеностопных суставах «летучего» характера, слабость и утомляемость, сердцебиение и одышку при подъѐме по лестнице на 2 этаж. Анамнез: девочка больна в течение последних трѐх дней, когда появились вышеперечисленные жалобы. Три недели назад жаловалась на боли в горле при глотании, температуру не измеряла, за медицинской помощью не обращалась, лечилась самостоятельно с применением препаратов местного действия. При осмотре: состояние средней степени тяжести. Физическое развитие соответствует возрасту. Температура тела 37,7ºС. Кожа бледная. Слизистые зева и ротовой полости розовые, чистые. Периферические суставы визуально не изменены, активные и пассивные движения в них безболезненны, не ограничены. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД - 20 ударов в минуту. Верхушечный толчок сердца определяется в V межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая на 1,0 см вправо от правого края грудины, верхняя – III ребро, левая – на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, I тон ослаблен, дующий систолический шум на верхушке, ритм правильный, ЧСС - 84 удара в минуту. АД - 100/60 мм рт. ст. Печень на 1 см выступает из-под рѐберного края. Селезѐнка не пальпируется. Мочеиспускание не нарушено

---

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. Определите показания к госпитализации данного пациента.

2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента в условиях соматического отделения детского стационара.

3. Уточните и обоснуйте поставленный Вами диагноз с учетом полученных данных проведенного дополнительного обследования. Общий анализ крови: эритроциты - 4,7×1012/л, гемоглобин - 125 г/л, лейкоциты - 12×109 /л (палочкоядерные нейтрофилы - 4%, сегментоядерные нейтрофилы - 72%, моноциты - 10%, лимфоциты - 14%), тромбоциты - 210×109 /л, СОЭ - 28 мм/час. Общий анализ мочи: реакция - кислая, удельная плотность - 1018, белок и сахар – отрицательные, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, эритроциты – не обнаружены. Биохимия крови: СРБ - 1,5 мг/дл (референс 0-0,5), протеинограмма: общий белок - 68 г/л, альбумины - 53%, глобулины α1 - 8%, α2 - 13%, β - 10%, γ - 16%, КФК-МВ - 28 МЕ/л (0-30), АЛТ - 21 Ед/л (0-33), АСТ - 12 Ед/л (0-32), мочевина – 5,8 ммоль/л, креатинин – 72 мкмоль/л. Титр АСЛО – 542,0 IU/ml (0-150). Высев из зева β- гемолитического стрептококка группы А >103 КОЭ/мл. Электрокардиография: электрическая ось сердца не отклонена, ритм синусовый с ЧСС - 74 в минуту, атриовентрикулярная блокада I степени (интервал PQ - 0,22 сек), усиление биоэлектрической активности миокарда левого желудочка. Эхокардиография: митральный клапан: створки утолщены с краевым фиброзом, регургитация ++; аортальный клапан: створки тонкие, регургитация 0; трикуспидальный клапан: створки тонкие, регургитация +; легочный клапан: створки тонкие, регургитация 0. Левое предсердие не расширено. Фракция выброса: 58%. Наличие перикардиального выпота: нет.

4. Определите и обоснуйте мероприятия и тактику немедикаментозного и медикаментозного лечения.

5. Определите и обоснуйте тактику вторичной профилактики ОРЛ (острая ревматическая лихорадка) у пациента после выписки из стационара.
Эталон ответа к задаче № 75

1. 
   Острая ревматическая лихорадка: ревмокардит с поражением митрального клапана, мигрирующий полиартрит, СН IIА, ФК II по NYHA.
   
2. 
   Для выявления наличия и активности воспалительного процесса необходимо исследовать клинический анализ крови (повышение СОЭ, лейкоцитоз) и биохимический анализ крови (повышение концентрации С-реактивного белка). Иммунологические исследования крови – повышенные или нарастающие концентрации антистрептолизина-О (АСЛ-О) доказывают инфицированность β-гемолитическим стрептококком группы А. ЭКГ – удлинение интервала PQ >0,2 с, впервые выявленное при отсутствии других причин. ЭхоКГ для выявления ультразвуковых критериев вальвулита митрального или аортального клапанов.
   
3. 
   Острая ревматическая лихорадка, активная фаза, активность II степени: ревмокардит, вальвулит митрального клапана по типу недостаточности, АВ-блокада I cтепени, мигрирующий полиартрит, СН IIА, ФК II по NYHA.
   
4. 
   Ребенку показано создание соответствующего (индивидуального) лечебно-двигательного режима с занятием ЛФК. Постельный режим, его длительность зависит от активности процесса, а также степени поражения сердца и в среднем составляет 1-2 недели. Далее пациент переводится на полупостельный (ему разрешается ходить в туалет, в столовую, на процедуры) и позже на тренирующий режим. Перевод с одного лечебно-двигательного режима на другой осуществляется под контролем клинико-лабораторных показателей и функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Со 2-3 недели с момента госпитализации больным назначается индивидуально подобранный комплекс ЛФК. Большое значение имеет питание, хотя дети с ревматической лихорадкой обычно не нуждаются в диете, кроме случаев, сопровождающихся сердечной недостаточностью, при которых предусматривается ограничение соли.
   

---

Смотрите также файлы

• Методические рекомендации по подготовке и защите курсовой работы по дисциплине Финансы.pdf

• Отчет по практике учебная практика (указать вид практики) пм. 01 Обработка отраслевой информации.docx

• Работа Анализ механизма вращения тела.docx

• Образовательная программа Системы корпоративного управления.docx

• Задание по теме 1.docx