Файл: Задачи для экзамена по факультетской педиатрии для студентов 5 курса педиатрического факультета.docx
Добавлен: 23.11.2023
Просмотров: 4920
Скачиваний: 82
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
также в случае развития ОПН, не соответствующей срокам течения и тяжести острого постстрептококкового гломерулонефрита, признаков системного заболевания.
Задача 10
Больной 8 лет (рост 130 см, вес 28 кг) обратился к врачу-педиатру участковому с жалобами на отѐчность лица, голеней, появление мочи тѐмного красно-коричневого цвета. Симптомы родителями выявлены утром в день обращения. За две недели до обращения отмечались следующие симптомы: боль при глотании, повышение температуры до фебрильных цифр, интоксикация; за медицинской помощью не обращались, лечились самостоятельно (жаропонижающие, полоскания) с медленной положительной динамикой.
При осмотре состояние средней тяжести. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, чистые, отмечается отѐчность лица, пастозность голеней и стоп. Зев не резко гиперемирован, миндалины II-III степени, разрыхлены, без наложений. В лѐгких везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 140/85 мм рт. ст. Живот обычной формы, мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень у края рѐберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, 4 - 5 раз в день, небольшими порциями. Стул – оформленный регулярный.
При обследовании по cito: Общий анализ крови: гемоглобин – 120 г/л, эритроциты – 4,3×1012/л, лейкоциты – 10,3×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 2%, сегментоядерные нейтрофилы – 65%, эозинофилы – 3%, лимфоциты – 24%, моноциты – 6%, СОЭ – 20 мм/час.
Общий анализ мочи: количество – 70,0 мл, цвет – красный, реакция – щелочная, относительная плотность –1023, эпителий –1-2 в поле зрения, цилиндры–эритроцитарные 4-5 в поле зрения, белок –0,9 г/л, эритроциты – измененные, покрывают все поля зрения, лейкоциты – 2-3 - в поле зрения.
УЗИ: печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезѐнка без патологии. Почки расположены обычно, размеры не увеличены, паренхима не изменена. ЧЛС (чашечно-лоханочная система) имеет обычное строение.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Какое исследование необходимо провести для уточнения этиологического фактора?
4. Укажите основные группы лекарственных препаратов для лечения данного заболевания.
5. Укажите прогноз заболевания. Как долго может сохраняться микрогематурия при этом заболевании?
Эталон ответа к задаче № 10
1. Острый постстрептококковый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, период начальных проявлений. Нарушение фильтрационной функции почек.
2. Заболевание началось через 2 недели после явлений бактериального фарингита. В клинике выражен нефритический синдром: снижение диуреза, артериальная гипертензия, отеки, макрогематурия, протеинурия.
3. Исследование уровня антистрептококковых антител в крови (АСЛ-О, антистрептокиназа и др.), содержание в крови С3-фракции комплемента. Проведение бактериологического исследования мазков с миндалин (бак посев на стрептококк бета-гемолитический группы А).
4. Антибиотики (группа пенициллина, в случае наличия аллергической реакции на пенициллин – макролиды), мочегонные (фуросемид) с мочегонной и гипотензивной целью, гипотензивные (блокаторы кальциевых каналов и ингибиторы АПФ), дезагреганты.
5. Острый постстрептококковый гломерулонефрит – заболевание, имеющее циклическое течение и благоприятный прогноз. Микрогематурия может сохраняться до 1 года.
Задача 11
Игорь М. 5 лет (рост 100 см, вес 20 кг) обратился к врачу-педиатру участковому на третий день заболевания с жалобами на отѐки в области лица и нижних конечностей. Появлению отѐков предшествовала ОРВИ.
При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела – 36,5 °С, ЧСС – 100 ударов в минуту, АД 105/60 мм рт. ст. Кожные покровы чистые, обычной окраски, тѐплые. Выражены отѐки мягких тканей лица, туловища и нижних конечностей. Видимые слизистые чистые, розовые, влажные. Миндалины не выступают из-за края нѐбных дужек, не гиперемированы. Задняя стенка глотки не гиперемирована. Носовое дыхание свободное. Отделяемого из носовых ходов нет. Кашля нет. Аускультативно дыхание в лѐгких пуэрильное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца звучные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. В брюшной полости определяется свободная жидкость. Печень выступает на 2 см ниже рѐберной дуги, селезѐнка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускания 5-8 раз в сутки по 150-200 мл, свободные. Стул – оформленный, регулярный (1 раз в день).
При обследовании: Общий анализ крови: эритроциты – 4×1012/л, гемоглобин – 140 г/л, лейкоциты – 8,2×109/л, эозинофилы – 3%, сегментоядерные нейтрофилы – 49%, лимфоциты – 43%, моноциты – 5%, СОЭ – 38 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок – 40 г/л, альбумины – 20 г/л, холестерин – 9,22 ммоль/л, мочевина – 5,2 ммоль/л, креатинин– 0,6 мг/%.
Суточная протеинурия – 2,4 грамма/м2/сутки.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Укажите препарат, способ дозирования и продолжительность для стандартной терапии этого заболевания.
4. Укажите основные осложнения стандартной терапии.
5. Назовите классификацию заболевания в зависимости от ответа на стандартную терапию заболевания.
Эталон ответа к задаче № 11
1.Нефротический синдром, дебют. Наиболее вероятная причина нефротического синдрома – болезнь минимальных изменений клубочков.
2. У ребенка имеет место клинико-лабораторный симптомокомплекс нефротического синдрома (протеинурия нефротического уровня – 2 мг\кв.м.\сутки, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, повышение уровня холестерина, отеки подкожно-жировой клетчатки тела, асцит). При этом уровень артериального давления в норме, показатели азотемии не повышены.
3. Преднизолон назначается перорально ежедневно в дозе 2 мг/кг/сутки или 60 мг/кв.метр/сутки на 6 недель.
4. Задержка натрия и жидкости в организме, гипокалиемия, катаболизм белка, гипергликемия, увеличение массы тела. Вторичная надпочечниковая недостаточность, синдром Кушинга, подавление роста, снижение толерантности к углеводам, манифестация сахарного диабета, повышение АД, развитие гиперкоагуляции, мышечная слабость, потеря мышечной массы, остеопороз, компрессионный перелом позвоночника, эзофагит, гастрит, стероидная язва желудка, тошнота, рвота, повышение аппетита, гипер- и гипопигментация, атрофические полосы, угри, замедленное заживление ран, повышенная потливость, нарушения сна, головокружения, депрессия, эйфория, нарушение зрения. Повышенный риск инфекционных заболеваний.
5. Нефротический синдром классифицируется как стероидчувствительный (достигнута полная ремиссия в течение 8 недель стандартного курса ГКС), стероидрезистентный (в течение 8 недель терапии по стандартному курсу ремиссии не достигнуто), стероидзаивсимый (рецидив заболевания на фоне снижения дозы ГКС или в первые 2 недели после отмены).
Задача 12
Мальчик Д. 4 года с мамой обратились к врачу-нефрологу поликлиники с жалобами на повышение температуры тела, недомогание, слабость, снижение аппетита, периодические боли в животе.
При анализе амбулаторной карты выявлено, что в течение года у ребѐнка отмечались подъѐмы температуры тела до фебрильных цифр без явных катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей и лор-органов. Однако расценивались указанные симптомы как проявления ОРВИ, по поводу чего получал противовирусные препараты, жаропонижающие препараты, а также неоднократно короткие курсы пероральных антибактериальных средств. УЗИ почек на первом году жизни – без патологии. Анализы мочи в течение последнего года до настоящего обращения не исследовались.
При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела – 37,3 °С, ЧСС – 110 ударов в минуту, АД 100/60 мм рт. ст. Кожные покровы чистые, обычной окраски, тѐплые. Видимые слизистые чистые, розовые, влажные. Миндалины не выступают из-за края нѐбных дужек, не гиперемированы. Задняя стенка глотки не гиперемирована. Носовое дыхание свободное. Отделяемого из носовых ходов нет. Кашля нет. Аускультативно дыхание в лѐгких пуэрильное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца звучные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области положительный слева. Мочеиспускания 4-5 раз в сутки по 150-200 мл, свободные, периодически отмечается беспокойство при мочеиспускании. Стул – оформленный, со склонностью к запорам (1 раз в 1-3 дня).
Результаты амбулаторного обследования: Общий анализ крови: эритроциты – 3,4×1012/л, гемоглобин – 120 г/л, лейкоциты – 15,2×109/л, эозинофилы – 2%, сегментоядерные нейтрофилы – 66%, лимфоциты – 29%, моноциты – 3%, СОЭ – 30 мм/час.
Общий анализ мочи: белок – 0,3 г/л, лейкоциты – 170-180 в поле зрения, эритроциты – 3-5 в поле зрения, реакция щелочная. По данным диагностической тест-полоски – бактериурия ++.
УЗИ почек выявило уплотнение стенок ЧЛС (чашечно-лоханочной системы), пиелоэктазия слева (лоханка 9 мм на наполненный мочевой пузырь, 14 мм – после микции).
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный предварительный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Укажите необходимое визуализирующее исследование для уточнения диагноза и определения тактики ведения (проводимое после достижения ремиссии заболевания).
4. Антибактериальные препараты каких групп наиболее часто используются при этом заболевании?
5. Укажите препарат нитрофуранового ряда, который наиболее часто используется для длительной антимикробной профилактики рецидивов заболевания.
Задача 10
Больной 8 лет (рост 130 см, вес 28 кг) обратился к врачу-педиатру участковому с жалобами на отѐчность лица, голеней, появление мочи тѐмного красно-коричневого цвета. Симптомы родителями выявлены утром в день обращения. За две недели до обращения отмечались следующие симптомы: боль при глотании, повышение температуры до фебрильных цифр, интоксикация; за медицинской помощью не обращались, лечились самостоятельно (жаропонижающие, полоскания) с медленной положительной динамикой.
При осмотре состояние средней тяжести. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, чистые, отмечается отѐчность лица, пастозность голеней и стоп. Зев не резко гиперемирован, миндалины II-III степени, разрыхлены, без наложений. В лѐгких везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 140/85 мм рт. ст. Живот обычной формы, мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень у края рѐберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, 4 - 5 раз в день, небольшими порциями. Стул – оформленный регулярный.
При обследовании по cito: Общий анализ крови: гемоглобин – 120 г/л, эритроциты – 4,3×1012/л, лейкоциты – 10,3×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 2%, сегментоядерные нейтрофилы – 65%, эозинофилы – 3%, лимфоциты – 24%, моноциты – 6%, СОЭ – 20 мм/час.
Общий анализ мочи: количество – 70,0 мл, цвет – красный, реакция – щелочная, относительная плотность –1023, эпителий –1-2 в поле зрения, цилиндры–эритроцитарные 4-5 в поле зрения, белок –0,9 г/л, эритроциты – измененные, покрывают все поля зрения, лейкоциты – 2-3 - в поле зрения.
УЗИ: печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезѐнка без патологии. Почки расположены обычно, размеры не увеличены, паренхима не изменена. ЧЛС (чашечно-лоханочная система) имеет обычное строение.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Какое исследование необходимо провести для уточнения этиологического фактора?
4. Укажите основные группы лекарственных препаратов для лечения данного заболевания.
5. Укажите прогноз заболевания. Как долго может сохраняться микрогематурия при этом заболевании?
Эталон ответа к задаче № 10
1. Острый постстрептококковый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, период начальных проявлений. Нарушение фильтрационной функции почек.
2. Заболевание началось через 2 недели после явлений бактериального фарингита. В клинике выражен нефритический синдром: снижение диуреза, артериальная гипертензия, отеки, макрогематурия, протеинурия.
3. Исследование уровня антистрептококковых антител в крови (АСЛ-О, антистрептокиназа и др.), содержание в крови С3-фракции комплемента. Проведение бактериологического исследования мазков с миндалин (бак посев на стрептококк бета-гемолитический группы А).
4. Антибиотики (группа пенициллина, в случае наличия аллергической реакции на пенициллин – макролиды), мочегонные (фуросемид) с мочегонной и гипотензивной целью, гипотензивные (блокаторы кальциевых каналов и ингибиторы АПФ), дезагреганты.
5. Острый постстрептококковый гломерулонефрит – заболевание, имеющее циклическое течение и благоприятный прогноз. Микрогематурия может сохраняться до 1 года.
Задача 11
Игорь М. 5 лет (рост 100 см, вес 20 кг) обратился к врачу-педиатру участковому на третий день заболевания с жалобами на отѐки в области лица и нижних конечностей. Появлению отѐков предшествовала ОРВИ.
При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела – 36,5 °С, ЧСС – 100 ударов в минуту, АД 105/60 мм рт. ст. Кожные покровы чистые, обычной окраски, тѐплые. Выражены отѐки мягких тканей лица, туловища и нижних конечностей. Видимые слизистые чистые, розовые, влажные. Миндалины не выступают из-за края нѐбных дужек, не гиперемированы. Задняя стенка глотки не гиперемирована. Носовое дыхание свободное. Отделяемого из носовых ходов нет. Кашля нет. Аускультативно дыхание в лѐгких пуэрильное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца звучные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. В брюшной полости определяется свободная жидкость. Печень выступает на 2 см ниже рѐберной дуги, селезѐнка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускания 5-8 раз в сутки по 150-200 мл, свободные. Стул – оформленный, регулярный (1 раз в день).
При обследовании: Общий анализ крови: эритроциты – 4×1012/л, гемоглобин – 140 г/л, лейкоциты – 8,2×109/л, эозинофилы – 3%, сегментоядерные нейтрофилы – 49%, лимфоциты – 43%, моноциты – 5%, СОЭ – 38 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок – 40 г/л, альбумины – 20 г/л, холестерин – 9,22 ммоль/л, мочевина – 5,2 ммоль/л, креатинин– 0,6 мг/%.
Суточная протеинурия – 2,4 грамма/м2/сутки.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Укажите препарат, способ дозирования и продолжительность для стандартной терапии этого заболевания.
4. Укажите основные осложнения стандартной терапии.
5. Назовите классификацию заболевания в зависимости от ответа на стандартную терапию заболевания.
Эталон ответа к задаче № 11
1.Нефротический синдром, дебют. Наиболее вероятная причина нефротического синдрома – болезнь минимальных изменений клубочков.
2. У ребенка имеет место клинико-лабораторный симптомокомплекс нефротического синдрома (протеинурия нефротического уровня – 2 мг\кв.м.\сутки, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, повышение уровня холестерина, отеки подкожно-жировой клетчатки тела, асцит). При этом уровень артериального давления в норме, показатели азотемии не повышены.
3. Преднизолон назначается перорально ежедневно в дозе 2 мг/кг/сутки или 60 мг/кв.метр/сутки на 6 недель.
4. Задержка натрия и жидкости в организме, гипокалиемия, катаболизм белка, гипергликемия, увеличение массы тела. Вторичная надпочечниковая недостаточность, синдром Кушинга, подавление роста, снижение толерантности к углеводам, манифестация сахарного диабета, повышение АД, развитие гиперкоагуляции, мышечная слабость, потеря мышечной массы, остеопороз, компрессионный перелом позвоночника, эзофагит, гастрит, стероидная язва желудка, тошнота, рвота, повышение аппетита, гипер- и гипопигментация, атрофические полосы, угри, замедленное заживление ран, повышенная потливость, нарушения сна, головокружения, депрессия, эйфория, нарушение зрения. Повышенный риск инфекционных заболеваний.
5. Нефротический синдром классифицируется как стероидчувствительный (достигнута полная ремиссия в течение 8 недель стандартного курса ГКС), стероидрезистентный (в течение 8 недель терапии по стандартному курсу ремиссии не достигнуто), стероидзаивсимый (рецидив заболевания на фоне снижения дозы ГКС или в первые 2 недели после отмены).
Задача 12
Мальчик Д. 4 года с мамой обратились к врачу-нефрологу поликлиники с жалобами на повышение температуры тела, недомогание, слабость, снижение аппетита, периодические боли в животе.
При анализе амбулаторной карты выявлено, что в течение года у ребѐнка отмечались подъѐмы температуры тела до фебрильных цифр без явных катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей и лор-органов. Однако расценивались указанные симптомы как проявления ОРВИ, по поводу чего получал противовирусные препараты, жаропонижающие препараты, а также неоднократно короткие курсы пероральных антибактериальных средств. УЗИ почек на первом году жизни – без патологии. Анализы мочи в течение последнего года до настоящего обращения не исследовались.
При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела – 37,3 °С, ЧСС – 110 ударов в минуту, АД 100/60 мм рт. ст. Кожные покровы чистые, обычной окраски, тѐплые. Видимые слизистые чистые, розовые, влажные. Миндалины не выступают из-за края нѐбных дужек, не гиперемированы. Задняя стенка глотки не гиперемирована. Носовое дыхание свободное. Отделяемого из носовых ходов нет. Кашля нет. Аускультативно дыхание в лѐгких пуэрильное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца звучные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области положительный слева. Мочеиспускания 4-5 раз в сутки по 150-200 мл, свободные, периодически отмечается беспокойство при мочеиспускании. Стул – оформленный, со склонностью к запорам (1 раз в 1-3 дня).
Результаты амбулаторного обследования: Общий анализ крови: эритроциты – 3,4×1012/л, гемоглобин – 120 г/л, лейкоциты – 15,2×109/л, эозинофилы – 2%, сегментоядерные нейтрофилы – 66%, лимфоциты – 29%, моноциты – 3%, СОЭ – 30 мм/час.
Общий анализ мочи: белок – 0,3 г/л, лейкоциты – 170-180 в поле зрения, эритроциты – 3-5 в поле зрения, реакция щелочная. По данным диагностической тест-полоски – бактериурия ++.
УЗИ почек выявило уплотнение стенок ЧЛС (чашечно-лоханочной системы), пиелоэктазия слева (лоханка 9 мм на наполненный мочевой пузырь, 14 мм – после микции).
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный предварительный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Укажите необходимое визуализирующее исследование для уточнения диагноза и определения тактики ведения (проводимое после достижения ремиссии заболевания).
4. Антибактериальные препараты каких групп наиболее часто используются при этом заболевании?
5. Укажите препарат нитрофуранового ряда, который наиболее часто используется для длительной антимикробной профилактики рецидивов заболевания.