Файл: Задачи для экзамена по факультетской педиатрии для студентов 5 курса педиатрического факультета.docx
Добавлен: 23.11.2023
Просмотров: 3519
Скачиваний: 62
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
- исключить кофеин, т.к. кофеин может усиливать симптомы тиреотоксикоза
Медикаментозное лечение: консервативная тиреостатическая терапия.
Для подавления продукции тиреоидных гормонов ЩЖ применяют тирозол 20-40 мг/сут или мерказолил 30-40 мг/сут, Возможны побочные эффекты тиреостатической терапии: аллергические реакции, патология печени (1,3%), агранулоцитоз (0,2 - 0,4%). При развитии лихорадки, артралгий, язв на языке, фарингита или выраженного недомогания приѐмтиреостатиков должен быть немедленно прекращѐн и определена расширенная лейкограмма. Длительность консервативного лечения тиреостатикамиcоставляет 12-18 месяцев.
Доза тиреостатика должна корригироваться в зависимости от уровня свободного Т4. Первый контроль свободного Т4 назначается через 3-4 недели после начала лечения. Дозу тиреостатика снижают до поддерживающей (7,5-10 мг) после достижения нормального уровня свободного Т4. Затем контроль свободного Т4 проводится 1 раз в 4-6 нед при использовании схемы «Блокируй» и 1 раз в 2-3 мес при схеме «Блокируй и замещай (левотироксин 25-50 мкг)» в
адекватных дозах.
- т.к. у пациентки ЧСС 140 ударов в минуту необходимо назначение β - адреноблокаторов (анаприлин 40-120 мг/сут,атенолол 100 мг/сут, бисопролол 2,5 – 10 мг/сут).
Хирургическое вмешательство (тиреоидэктомия).
Показания:
- Рецидив БГ после неэффективной консервативной терапии в течение 12-18
мес
- Большой зоб (более 40 мл)
- Наличие узловых образований (функциональная автономия ЩЖ, ТА)
- Непереносимость тиреостатиков
- Отсутствие комплаентности пациента
- Тяжелая эндокринная офтальмопатия
- Наличие АТ к р ТТГ после 12-18 мес консервативного лечения
Задача 67
Пациентка 17,5 лет госпитализирована в стационар с жалобами на избыточный вес, периодическую жажду, сухость во рту.
Ожирение диагностировано в возрасте 6 лет. Врачебные рекомендации относительно диеты и режима физических нагрузок не соблюдала, злоупотребляет мучными изделиями, физическая активность недостаточна. С 9 лет – артериальная гипертензия, назначены ингибиторы АПФ.
Наследственность отягощена по ожирению и сахарному диабету 2 типа по линии матери.
От третьей беременности, протекавшей с осложнениями: при сроке гестации 30 недель диагностирован гестационный диабет, до наступления беременности – ожирение и артериальная гипертензия. Роды вторые при сроке гестации 38 недель, вес при рождении 3800 г, длина 52 см. Находилась на искусственном вскармливании, в развитии от сверстников не отставала. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа, острый тонзиллит.
При осмотре состояние средней степени тяжести. Вес 105 кг, рост 169 см. Пропорционального телосложения, избыточного питания с равномерным отложением подкожно-жировой клетчатки. Стрии багрового цвета в области тазового пояса. Зев не гиперемирован. Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет. Перкуторный звук над легкими легочный. Дыхание везикулярное. Перкуторные границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца ритмичные, чистые, ЧСС – 72 удара в минуту, АД – 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Щитовидная железа не увеличена. Стадия полового развития по Таннер: В5Р5. Менструации с 12 лет, регулярные.
Гликемический профиль: 7:00 – 11,4 ммоль/л; 11:00 – 13,4 ммоль/л; 13:00 – 10,4 ммоль/л; 15:00 – 15,0 ммоль/л; 18:00 – 10,4 ммоль/л; 20:00 – 14,4 ммоль/л; 23:00 – 11,3 ммоль/л.
HbA1с – 9,3%. С-пептид – 1483 пмоль/л (N=298-2450).
Ацетон в моче – 0.
Вопросы:
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Обоснуйте сформулированный диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.
4. Укажите возможные осложнения ожирения.
5. Определите тактику лечения и обоснуйте ее.
Эталон ответа к задаче № 67
1. Сахарный диабет 2 типа, конституционально-экзогенное ожирение III степени (SDS
ИМТ = 3,6), артериальная гипертензия.
2. Диагноз выставлен на основании жалоб на избыточный вес, периодическую жажду, сухость во рту; данных анамнеза - наследственность отягощена по ожирению и сахарному диабету 2 типа по линии матери, с 9 лет – артериальная гипертензия, получает в лечении ингибиторы АПФ, ожирение диагностировано в возрасте 6 лет; данных клинического осмотра - АД – 140/90 мм рт. ст., вес 105 кг, рост 169 см., пропорционального телосложения, избыточного питания с равномерным отложением подкожно-жировой клетчатки, стрии багрового цвета в области тазового пояса, запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет; данных лабораторного исследования - гликемический профиль: 7:00 – 11,4 ммоль/л; 11:00 – 13,4 ммоль/л; 13:00 – 10,4 ммоль/л; 15:00 – 15,0 ммоль/л; 18:00 – 10,4 ммоль/л; 20:00 – 14,4 ммоль/л; 23:00 – 11,3 ммоль/л, HbA1с – 9,3%, С-пептид – 1483 пмоль/л (N=298-2450), ацетон в моче – 0.
3. План дополнительного обследования пациентки:
- определение уровня иммунореактивного инсулина (ИРИ) натощак
- вычисление индексов инсулинорезистентности — HOMA, Caro и Matsuda.
- биохимический анализ крови (активность АлАТ и АсАТ, уровни ЛПВП, ЛПНП, триглицеридов, общего холестерина, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, C-реактивного белка).
Определение специфических аутоантител (ICA, GADa, к тирозин-фосфатазе).
4. Сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, дислипидемия.
5.Важную роль при терапии СД второго типа играет обучение пациента и его семьи. Оно должно быть сфокусировано на изменении поведения (диета и физическая активность). Пациент и его семья должны быть обучены постоянному наблюдению за количеством и качеством потребляемой пищи, правильному пищевому поведению и режиму физической активности. Наилучшие результаты достигаются при обучении группой специалистов, включающей диетолога и психолога.
Необходима диетотерапия: сокращение суточной калорийности рациона на 500 ккал; ограничение потребления жиров, особенно насыщенных, и легкоусваиваемых углеводов (сладкие напитки, фастфуд), увеличение количества клетчатки, овощей, фруктов в рационе. Нужно
строго соблюдать режим питания. Физическая активность должна составлять не менее 50—60 мин в день; нужно ограничить просмотр телепрограмм и занятия на компьютере 2 часами в день.
Терапией выбора является метформин. Первоначальная доза составляет 250 мг/сут в течение 3 сут, при хорошей переносимости дозу увеличивают до 250 мг2 раза в сутки, при необходимости проводят титрацию дозы в течение 3—4 сут до достижения максимальной дозы — 1000 мг 2 раза
в сутки.
Задача 68
В отделение интенсивной терапии поступил мальчик 5 лет.
Ребенок от второй беременности, протекавшей с нефропатией, вторых срочных родов, родился с массой 4000 г, ростом 52 см.
Из анамнеза известно, что ребенок часто болеет острыми респираторными заболеваниями. После перенесенного стресса в течение последних 1,5 месяцев отмечалась слабость, вялость. Ребенок похудел, начал много пить и часто мочиться. На фоне заболевания гриппом состояние ребенка резко ухудшилось, появилась тошнота, переходящая в повторную рвоту, боли в животе, фруктовый запах изо рта, сонливость.
Мальчик поступил в отделение интенсивной терапии в тяжелом состоянии, без сознания. Дыхание шумное (типа Куссмауля). Кожные и ахилловы рефлексы снижены. Кожные покровы сухие, тургор тканей и тонус глазных яблок снижен, черты лица заострены, выраженная гиперемия кожных покровов в области щек и скуловых дуг. Пульс учащен до 140 ударов в минуту, АД – 75/40 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Живот при пальпации напряжен. Мочеиспускание обильное.
Общий анализ крови: Нb – 135 г/л, эритроциты – 4,1×1012/л, лейкоциты – 8,5×109/л; нейтрофилы: палочкоядерные – 4%, сегментоядерные – 50%; эозинофилы – 1%, лимфоциты – 35%, моноциты – 10%, СОЭ – 10 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет – желтый, прозрачность – слабо мутная; удельный вес – 1035, реакция – кислая; белок – нет, сахар – 10%, ацетон +++.
Биохимический анализ крови: глюкоза – 28,0 ммоль/л, натрий – 132,0 ммоль/л, калий – 5,0 ммоль/л, общий белок – 70,0 г/л, холестерин – 5,0 ммоль/л.
КОС: рН – 7,1; рО2 – 92 мм рт. ст.; рСО2 – 33,9 мм рт. ст.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Обоснуйте необходимую терапию данному больному.
5. Нуждается ли больной в дальнейшем в гормональной терапии?
Эталон ответа к задаче № 68
1. Сахарный диабет 1 типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации с кетоацидозом. Диабетическая кетоацидотическая кома.
2. Диагноз поставлен на основании - данных анамнеза - после перенесенного стресса в течение последних 1,5 месяцев отмечалась слабость, вялость. Ребенок похудел, начал много пить и часто мочиться. На фоне заболевания гриппом состояние ребенка резко ухудшилось, появилась тошнота, переходящая в повторную рвоту, боли в животе, фруктовый запах изо рта, сонливость. Данных объективного осмотра - в тяжелом состоянии, без сознания. Дыхание шумное (типа Куссмауля). Кожные и ахилловы рефлексы снижены. Кожные покровы сухие, тургор тканей и тонус глазных яблок снижен, черты лица заострены, выраженная гиперемия кожных покровов в области щек и скуловых дуг. Пульс учащен до 140 ударов в минуту, АД – 75/40 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Живот при пальпации напряжен. Мочеиспускание обильное. Данных лабораторных показателей - биохимический анализ крови: глюкоза – 28,0 ммоль/л, натрий – 132,0 ммоль/л, калий – 5,0 ммоль/л, общий белок – 70,0 г/л, холестерин – 5,0 ммоль/л.
КОС: рН – 7,1; рО2 – 92 мм рт. ст.; рСО2 – 33,9 мм рт. ст.
Общий анализ мочи: цвет – желтый, прозрачность – слабо мутная; удельный вес – 1035, реакция – кислая; белок – нет, сахар – 10%, ацетон +++.
3. План дополнительного обследования:
- оценка уровня HbA1c - используется для подтверждения диагноза СД и оценки степени компенсации углеводного обмена у больных СД, получающих лечение. Нормальный уровень HbA1c составляет 4—6%, HbA1— 5—7,8%.
- аутоантитела к антигенам бета'клеток(ICA, GADA, IAA, IA2) — иммунологические маркеры аутоиммунного инсулита.
- С-пептид— маркер остаточной секреции инсулина.
4. Необходимая терапия для данного больного - регидратация - проводят 0,9% раствором NaCl для восстановления периферического кровообращения, начинать введение жидкости следует до начала инсулинотерапии.Введение инсулина начинают спустя 1—2 ч после начала регидратации. Используются малые дозыв/в вводимого инсулина короткого действия. Начальная доза — 0,1 ЕД/кг/ч. Заместительная терапия необходима вне зависимости от концентрации калия в сыворотке. Заместительная терапия калием основывается на данных его определения в сыворотке и продолжается в течение всего периода в/в введения жидкостей. Содержание глюкозы в капиллярной крови определяется каждый час. Каждые 2—4 ч проводится определение в венозной крови уровня глюкозы, электролитов, мочевины, газового состава крови.
5. После выведения из кетоацидотического состояния ребенок будет нуждаться в гормональной терапии. Будет применятся базисно-болюсный режим (интенсифицированный режим, или режим множественных инъекций) — использование аналогов инсулина ультракороткого/короткого действия перед основными приемами пищи и инсулинов средней продолжительности действия/беспиковых аналогов 1—2 раза в сутки.