Задача 69

На приѐме у врача-педиатра участкового мать с ребѐнком 2,5 лет. Мать предъявляет жалобы на быструю утомляемость сына, слабость, одышку при минимальной физической нагрузке, сердцебиение и боли в области сердца.

Мальчик от третьей беременности, протекавшей с обострением хронического пиелонефрита в 4–6 недель. Роды в 38 недель, кесарево сечение. Масса тела 3100 г, длина 50 см.

Перенесѐнные заболевания – частые ОРВИ, пневмония в 6 месяцев и 1,5 года.

С 6 месяцев появилось посинение лица, вялость, беспокойство во время кормления. Мальчик стал плохо прибавлять в весе.

В 8 месяцев впервые появился эпизод шумного глубокого дыхания, ребѐнок посинел. Далее эти приступы стали повторяться 1–2 раза в месяц.

На 2 году жизни ребѐнок во время приступов одышки и цианоза несколько раз терял сознание, развивались судороги.

Вес 12,5 кг, рост 102 см. Кожные покровы бледно-синюшные. Подкожно-жировой слой снижен. Слизистые ротовой полости бледно-цианотичные. Зубы кариозные. Пальцы в виде «барабанных палочек», ногти напоминают «часовые стѐкла». ЧСС – 102 удара в минуту. Границы сердца: правая на 1 см кнаружи от правой парастернальной линии, верхняя – верхний край III ребра, левая – на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. При аускультации I тон громкий, выслушивается грубый систолический шум во II межреберье справа, проводится на спину. II тон во втором межреберье слева ослаблен. АД на руках – 90/55 мм рт. ст. АД на ногах – 100/60 мм рт. ст. При перкуссии лѐгких звук с коробочным оттенком. ЧД – 26 в минуту. Отѐков нет.

В общем анализе крови: эритроциты – 5,7×1012/л; Hb – 158 г/л; лейкоциты – 4,11×109/л; эозинофилы – 3%; палочкоядерные – 3%; сегментоядерные – 48%; моноциты – 9%; лимфоциты – 37%; СОЭ – 12 мм/ч.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента, назовите изменения, выявляемые при инструментальных методах диагностики.

4. Назовите составляющие компоненты выявленного врожденного порока сердца.

5. Определите тактику врача-педиатра участкового при купировании одышечно-цианотического приступа. Назовите препараты, введение которых противопоказано.
Эталон ответа к задаче № 69

1. 
   Врожденный порок сердца: тетрада Фалло, СН IIА, ФК III по Ross.
   
2. 
   Диагноз поставлен на основании жалоб на быструю утомляемость, слабость, одышку при минимальной физической нагрузке, сердцебиение и боли в области сердца, данные анамнеза: отягощенная беременность обострением хронического пиелонефрита в 4–6 недель, с 6-ти месяцев у ребенка появилось посинение лица, повторяющиеся одышечно-цианотические приступы, задержка физического развития, данных объективного осмотра: цианотичные кожные покровы и слизистые, симптомы хронической гипоксии (барабанные палочки, часовые стекла), грубый систолический шум во II межреберье справа, проводится на спину. II тон во втором межреберье слева ослаблен, в клиническом анализе крови – полицитемия.
   
3. 
   ЭКГ картина характеризуется значительным отклонением ЭОС вправо, гипертрофическими изменениями миокарда правого желудочка, неполной блокадой правой ножки пучка Гиса, на Эхо-КГ определяются все анатомические компоненты тетрады Фалло: степень ле­гочного стеноза, величина смещения аорты, размер ДМЖП и выраженность гипертрофии правого желудочка, рентгенография органов грудной клетки (определяется обеднение лёгочного рисунка, сердце небольших размеров в форме «башмачка», выбухание дуги правого желудочка), УЗИ органов брюшной полости (гепатомегалия, жидкость в брюшной полости при нарастании правожелудочковой недостаточности), Зондирование полостей сердца позволяет выявить высокое давление в правом желудочке, снижение насыщения артериальной крови кислородом, прохождение катете­ра из правого желудочка в аорту.
   
4. 
   Стеноз легочной артерии, подаортальный дефект межжелудочковой перегородки, декстрапозиция аорты, гипертрофия миокарда правого желудочка.
   
5. 
   Тактика врача педиатра участкового заключается в первую очередь в создании вынужденного положения пациента, аналогичного тому, которое принимают пациенты с тетрадой Фалло при гипоксии. Ребенка укладывают на спину, колени подтягивают к животу; или ребенка младшего возраста удерживают в вертикальном положении, прижав к груди с поджатыми ножками. Это положение эффективно благодаря повышению общего периферического сопротивления за счет временного выключения из кровообращения большого бассейна артериальной системы. Наружное сдавление брюшной аорты является альтернативным приемом, который также обеспечивает повышение общего периферического сопротивления, что позволяет купировать приступ. Во время приступа показана ингаляция кислорода. Вызвать бригаду скорой помощи для проведения медикаментозной терапии и при ее неэффективности госпитализации ребенка в стационар. При тяжелом приступе показано назначение 1% раствор морфина или промедола в дозе 0,1 мл/год жизни п/к или в/в (детям старше 2 лет при отсутствии симптомов угнетения дыхания); при отсутствии эффекта ввести осторожно (!) 0,1% раствор обзидана в дозе 0,1-0,2 мл/кг (0,1-0,2 мг/кг) в 10 мл 20% раствора глю­козы в/в медленно (со скоростью 1 мл/мин или 0,005 мг/мин). При некупирующемся приступе и развитии гипоксемической комы показан перевод на ИВЛ и экстренная паллиативная хирурги­ческая операция (наложение аортолегочного анастомоза). Наличие стеноза легочной артерии является абсолютным противопоказанием для назначения дигоксина.
   

---

Задача № 70

Мать с ребѐнком 3 месяцев на приѐме у врача-педиатра участкового предъявляет жалобы на одышку у сына, недостаточную прибавку в весе.

Из анамнеза известно, что ребѐнок от первой беременности, в 5 недель беременности мама перенесла ОРВИ. Ребѐнок родился в срок с массой 3000 г, ростом 50 см, закричал сразу. К груди приложен в родовом зале, сосал вяло.

Вскармливание естественное. Прибавки в весе составляют по 400–500 г в месяц.

Ребѐнок перенес бронхит в 2 месяца.

Общее состояние тяжѐлое. Ребѐнок вялый, пониженного питания. Кожные покровы бледные, чистые. При плаче и кормлении отмечается цианоз носогубного треугольника. Ушные раковины аномальной формы, «готическое» нѐбо, имеются и другие стигмы дизэмбриогенеза. ЧД – 56 в минуту в покое. Перкуторный звук над лѐгкими с коробочным оттенком. Дыхание жѐсткое, выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах лѐгких. Верхушечный толчок пальпируется в 4–5 межреберье слева. Границы относительной сердечной тупости: правая – на 1 см кнаружи от края грудины, верхняя – второе межреберье, левая – на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. ЧСС – 152 удара в минуту в покое. Тоны сердца громкие, ритмичные, во всех точках аускультации выслушивается систолический шум, проводящийся в межлопаточное пространство. Расщепление II тона над лѐгочной артерией (ЛА). Живот мягкий, безболезненный, печень + 3,5 см. Отѐчность голеней, лодыжек. Пульсация на бедренных артериях не определяется. АД на левой руке – 150/80 мм рт. ст., на левой ноге – 50/30 мм рт. ст.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента, назовите изменения, выявляемые при инструментальных методах диагностики.

4. Назовите технику измерения и методику оценки артериального давления у ребѐнка 1 года жизни.

5. Обоснуйте ускоренный порядок направления ребѐнка на оперативное лечение.
Эталон ответа к задаче № 70

1. 
   Врожденный порок сердца: коарктация аорты, СНIIБ, ФК II по Ross.
   
2. 
   Жалобы на одышку, недостаточную прибавку в весе, в анамнезе в 5 недель беременности мама перенесла ОРВИ, объективно у ребенка отмечаются стигмы дисэмбриогенеза, расширение границы относительной сердечной тупости влево, систолический шум, проводящийся в межлопаточное пространство, отсутствие пульсации бедренных артерий, симптомы сердечной недостаточности свидетельствуют об коарктации аорты.
   
3. 
   ЭКГ данные свидетельствуют за перегрузку и гипертрофию левых и/или правых отделов сердца, ишемические изменения миокарда. Рентгенологическая картина характеризуется кардиомегалией, выбуханием дуги легочной артерии, изменением конфигурации тени дуги аорты, узурацией ребер. Эхокардиография позволяет непосредственно визуализировать коарктацию аорты и определить степень стеноза. Детям старшего возраста и взрослым может выполняться чреспищеводная ЭхоКГ. При катетеризации полостей сердца определяется престенотическая гипертензия и постстенотическая гипотензия, снижение парциального давления кислорода в постстенотическом отделе аорты. С помощью восходящей аортографии и левой вентрикулографии обнаруживается стеноз, оценивается его степень и анатомический вариант.
   
4. 
   АД у детей до 2 лет измеряется аускультативным методом в положении лежа. Ширина внутренней (резиновой) камеры манжеты должна составлять, по крайней мере, 40% окружности плеча, длина резиновой камеры манжеты должна покрывать от 80% до 100% окружности плеча. Окружность плеча измеряется сантиметровой лентой с точностью до 0,5 см на середине расстояния между локтевым и акромиальным отростками лопатки. Манжета накладывается так, чтобы центр резиновой камеры располагался над плечевой артерией на внутренней поверхности плеча, а нижний край ее был на 2-2,5 см выше локтевого сгиба. Плотность наложения манжеты определяется возможностью проведения одного пальца между манжетой и поверхностью плеча пациента. Резиновые трубки, соединяющие манжету с манометром, должны располагаться латерально (по наружной поверхности плеча). При технической сложности измерения АД аускультативным методом можно воспользоваться пальпаторным.
   

---

Для оценки величины САД пальпаторным методом необходимо:

– определить пульсацию лучевой или плечевой артерии в локтевом сгибе, характер и ритм пульса;

– пальпируя лучевую или плечевую артерию быстро накачать воздух в манжету до 60-70 мм рт.ст., далее, наблюдая за показаниями манометра, продолжать медленно со скоростью 10 мм рт.ст. нагнетать воздух до тех пор, пока давление в манжете не превысит на 30 мм тот уровень, при котором перестает определяться пульсация на лучевой или плечевой артерии;

– медленно выпуская воздух из манжеты (со скоростью 2 мм рт.ст. /сек.) отметить по показаниям манометра момент возобновления пульсации. Показания манометра в момент исчезновения пульсации при нагнетании воздуха в манжету и ее возобновления во время медленного стравливания воздуха из манжеты будут соответствовать приблизительному уровню САД;

– полностью выпустить воздух из манжеты. При последующих измерениях воздух в манжету следует нагнетать на 30 мм рт.ст. выше уровня САД, определенного пальпаторно.

Показанием для ускоренного направления ребѐнка на оперативное лечение является наличие у него сердечной недостаточности
Задача 71

В стационар на обследование поступил ребѐнок 3 месяцев. Мать жалуется на периодически появляющуюся одышку у ребенка, при кормлении делает паузы, вдохи, становится беспокойным, отстаѐт в массе тела.

При осмотре выявляется бледность, мраморность кожных покровов с небольшим периферическим акроцианозом, гипергидроз кожных покровов. Обращает внимание одышка по типу тахипноэ с участием вспомогательной мускулатуры (ЧД – 54 в минуту), кашель при перемене положения ребѐнка. Верхушечный толчок смещѐн влево, вниз; сердечный толчок усилен, приподнимающийся. При пальпации улавливается систолическое дрожание в 3–4 межреберье слева. Границы сердечной тупости расширены в обе стороны, больше влево. Выслушивается грубый продолжительный систолический шум в 3–4 межреберье слева, одновременно на верхушке сердца определяется мезодиастолический шум. Усиление 2 тона на лѐгочной артерии. ЧСС – 150 ударов в минуту. В лѐгких жѐсткое дыхание, хрипов нет. Отмечается небольшое увеличение печени (+3 см из-под края рѐберной дуги), пальпируется край селезѐнки.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз, определите стадию недостаточности кровообращения.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

---

4. Какое неотложное состояние может возникнуть у пациента, к какому осложнению оно может привести?

5. Какая группа препаратов используется для лечения данной стадии недостаточности кровообращения путем снижения объѐма циркулирующей крови и уменьшения нагрузки на сердце, какой из препаратов этой группы чаще всего используется для неотложной терапии?
Эталон ответа к задаче № 71

1. 
   Врожденный порок сердца: дефект межжелудочковый перегородки, СН IIА, ФК II по Ross.
   
2. 
   Расширение границ относительной сердечной тупости, смещение верхушечного толчка влево и вниз, систолическое дрожание, грубый продолжительный систолический шум в 3–4 межреберье слева, одновременно на верхушке сердца определяется мезодиастолический шум, усиление 2 тона на лѐгочной артерии, симптомы сердечной недостаточности.
   
3. 
   Для уточнения топики врожденного порока сердца показано провести ЭКГ, Эхо- КГ, рентгенографию органов грудной клетки.
   
4. 
   Острая сердечная недостаточность может привести к развитию отека легких.
   
5. 
   Петлевые диуретики – фуросемид.
   

Задача 72

На приѐме у врача-педиатра участкового мать с девочкой 9 лет. Со слов матери, ребенок жалуется на боли в голеностопных, коленных, тазобедренных суставах мигрирующего характера, припухлость суставов, лихорадку до фебрильных цифр. Данные жалобы беспокоят в течение четырѐх дней.

Из анамнеза заболевания известно, что три недели назад перенесла назофарингит с лихорадкой, лечение симптоматическое. В настоящий момент физическая активность на фоне заболевания несколько ограничена из-за болевого суставного синдрома, сопровождается быстрой утомляемостью, сердцебиением.

Из анамнеза жизни известно, что девочка проживает в многодетной малообеспеченной семье в частном доме. Аллергологический, наследственный анамнез не отягощѐн. Травмы накануне настоящего заболевания отрицает.

При осмотре: состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Рост 130 см, вес 21 кг. При ходьбе хромает. Кожные покровы умеренной влажности бледно-розового цвета, над правым коленным и левым голеностопным суставами кожа гиперемирована, суставы горячие на ощупь, движения в них ограничены из-за болезненности. Отмечается дефигурация правого коленного и левого голеностопного суставов. При осмотре полости рта слизистая розовая, чистая, без налѐтов. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка цилиндрической формы. В лѐгких дыхание везикулярное, проводится равномерно, хрипов нет, ЧД – 20 в минуту. Границы относительной сердечной тупости не расширены. Тоны сердца приглушены, ритмичные, нежный систолический шум в I и V точках аускультации с иррадиацией в подмышечную область, акцент II тона на лѐгочной артерии. ЧСС – 92 удара в минуту, АД – 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурий нет. Отѐков нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

---

В анализах: гемоглобин – 120 г/л, эритроциты – 4,5×1012/л, лейкоциты – 12,4×109/л, палочкоядерные – 7%, сегментоядерные – 56%, лимфоциты – 27%, моноциты – 2%, эозинофилы – 8%, СОЭ – 37 мм/час, антистрептолизин-О – 450 МЕ/мл.

По ЭхоКГ отмечается краевое утолщение створок митрального клапана, признаки митральной регургитации I степени.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Назначьте медикаментозное лечение Вашему пациенту. Обоснуйте свой выбор.

5. На фоне проводимой терапии клинически отмечена быстрая положительная динамика. Через 14 дней было проведено контрольное обследование, по результатам которого признаков деструктивного синовита и приобретѐнного порока сердца не выявлено, митральный клапан по данным ЭхоКГ не изменѐн. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.
Эталон ответа к задаче № 72

1. 
   Острая ревматическая лихорадка: ревмокардит с поражением митрального клапана, мигрирующий полиартрит, СН I, ФК II по NYHA.
   
2. 
   Диагноз поставлен на основании жалоб на боли в голеностопных, коленных, тазобедренных суставах мигрирующего характера, припухлость суставов, лихорадку до фебрильных цифр в течение четырѐх дней, связь со стрептококковой инфекцией (три недели назад перенесла назофарингит.антистрептолизин-О – 450 МЕ/мл.
   
3. 
   Для выявления наличия и активности воспалительного процесса необходимо исследовать клинический анализ крови (повышение СОЭ, лейкоцитоз) и биохимический анализ крови (повышение концентрации С-реактивного белка). Иммунологические исследования крови – повышенные или нарастающие концентрации антистрептолизина-О (АСЛ-О) доказывают инфицированность β-гемолитическим стрептококком группы А. ЭКГ – удлинение интервала PQ>0,2 с, впервые выявленное при отсутствии других причин. ЭхоКГ для выявления ультразвуковых критериев вальвулита митрального или аортального клапанов.
   
4. 
   Ребенку показано создание соответствующего (индивидуального) лечебно-двигательного режима с занятием ЛФК. Постельный режим, его длительность зависит от активности процесса, а также степени поражения сердца и в среднем составляет 1-2 недели. Далее пациент переводится на полупостельный (ему разрешается ходить в туалет, в столовую, на процедуры) и позже на тренирующий режим. Перевод с одного лечебно-двигательного режима на другой осуществляется под контролем клинико-лабораторных показателей и функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Со 2-3 недели с момента госпитализации больным назначается индивидуально подобранный комплекс ЛФК. Большое значение имеет питание, хотя дети с ревматической лихорадкой обычно не нуждаются в диете, кроме случаев, сопровождающихся сердечной недостаточностью, при которых предусматривается ограничение соли.
   

---

Смотрите также файлы

• Методические рекомендации по подготовке и защите курсовой работы по дисциплине Финансы.pdf

• Отчет по практике учебная практика (указать вид практики) пм. 01 Обработка отраслевой информации.docx

• Работа Анализ механизма вращения тела.docx

• Образовательная программа Системы корпоративного управления.docx

• Задание по теме 1.docx