Файл: Министерство образования и науки российской федерации федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования ЮжноУральский государственный университет.pdf

102
ПРИЛОЖЕНИЕ А
Образец заявления о предоставлении социальных услуг
Сектор мобильной службы
(наименование органа - поставщика социальных услуг,
«Управление социальной поддержки населения в который предоставляется заявление)
Нязепетровского муниципального района» от ______________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
________________________________________,
(дата рождения (СНИЛС гражданина)
________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
_________________________________________
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)
_________________________________________ на территории Российской Федерации)
_________________________________________
(контактный телефон, e-mail (при наличии) от_______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина
_________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего полномочия
_________________________________________ представителя, реквизиты документа, подтверждающего
_________________________________________ личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения
Заявление о предоставлении социальных услуг
Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального обслуживания
_________________________________________________________________, оказываемые
(указывается форма социального обслуживания
Сектор мобильной социальной службы Управление социальной поддержки населения
Нязепетровского муниципального района_________________________________________
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)
Нуждаюсь в социальных услугах:_________________________________________________
(указываются желаемые социальные услуги и периодичность их предоставления)
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам:
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)
Условия проживания и состав семьи:______________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(указываются условия проживания и состав семьи)

103
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя (ей) социальных услуг:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152–ФЗ "О персональных данных" для включения в реестр получателей социальных услуг: _______________________________.
(согласен/не согласен)
_________________ (_______________________) ""________20___г.
(подпись) (Ф.И.О.) дата заполнения заявления

104
ПРИЛОЖЕНИЕ Б
Образец анкеты с перечнем вопросов о выявлении нуждающихся в Секторе мобильных услуг
АНКЕТА
I. Общие сведения
Ф.И.О. ____________________________________________________________

Дата подачи заявления (для обращающихся):____________________________
Обращается: первично, повторно (для обращающихся):___________________
Число, месяц, год рождения: ______________________________ Пол:______
Адрес регистрации по месту жительства: индекс, город (район), улица, дом, корпус, квартира:___________________________________________________
Адрес фактического проживания: индекс, город (район), улица, дом, корпус, квартира:__________________________________________________________
Телефон: домашний (по месту регистрации) (по месту жительства)_________
Мобильный________________________________________________________
Адрес электронной почты:___________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: серия, номер, кем выдан, дата выдачи
__________________________________________________________________
Образование (отметить, получает ли образование в настоящее время)
__________________________________________________________________
Основная профессия ________________________________________________
Общий трудовой стаж_______________________________________________
Категория гражданина:______________________________________________
Документ, подтверждающий категорию ____________________ серия _____,
Номер, дата выдачи_________________________________________________
Наличие действующей индивидуальной программы реабилитации инвалида, выданной учреждение медико-социальной экспертизы: нет, да:
Серия, № документа ___________________, дата выдачи _________________,
Кем выдан _________________________________________________________
Наличие индивидуальной программы предоставления социальных услуг: нет, да: серия: _____, № документа ___________, дата выдачи _______, кем выдан
__________________________________________________________________
II. Социально-экономический статус
Доход гражданина (семьи):
№ ФИО
Вид дохода (в т.ч. виды льгот)
Доход за двенадцать последних месяцев, предшествующих дате подачи заявления, руб.
ИТОГО
Среднедушевой доход заявителя (семьи) _______________ рублей.
Жилищные условия и имущественное положение

105
Жилищные условия (подчеркнуть): дом; квартира (количество комнат ___; комната в коммунальной квартире, общежитии, другое __________________)
Этаж ____, лифт (да, нет), пандус (да, нет).
Отсутствие жилья (причины):________________________________________
Удаленность жилья от: транспортных коммуникаций
(ближайшей остановки маршрутных транспортных средств) (км) __________________________________________ продовольственных и промтоварных магазинов (км) _____________________ почты, кредитных учреждений (км)____________________________________ расстояние до источника водоснабжения (км)__________________________
Наличие удобств (подчеркнуть): отопление централизованное, автономное газовое, с использованием привозного сырья (уголь, торф, дрова), водоснабжение централизованное (холодная, горячая вода (газовая колонка), колодец, родник, колонка для набора воды, ванная, баня, стиральная машинка (механическая, автомат), канализация (да, нет) (подчеркнуть), другое____________________________________________________________
Обстановка в квартире: наличие необходимой мебели
(перечислить)______________________________________________________
_______________________________________________________________
Наличие специальных средств для адаптации инвалида в быту (в квартире, в подъезде, во дворе)_________________________________________________
Наличие подсобного хозяйства: дача _____(соток); участок земли
___________ соток); рогатый скот, птица, пчёлы (указать)___________________________________
IV. Семейное положение
Семейный статус: одинокий (ая); одинокие супружеские пары, проживающий
(ая) с иными родственниками, другое________________________________________________________
Семейно-бытовые взаимоотношения: нормальные, сложные, иное
(расшифровать)_____________________________________________________
Наличие вредных привычек заявителя (семьи заявителя): да (перечислить), нет___________________________________________________________
Наличие внутрисемейных конфликтов: личностных отношений с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, пристрастием к азартным играм, с психическим расстройством, применяющими физическое или психологическое насилие, в том числе в семье, семейного насилия, противоправного поведения родителей или иных законных представителей несовершеннолетних, неисполнение ими своих обязанностей по воспитанию детей, их обучению и (или) содержанию, жестокое обращение с детьми, наличие риска для рождения и развития ребенка (нужное подчеркнуть).
Сведения о трудоспособных родителях, супругах, совершеннолетних детях, обязанных в соответствии с действующим семейным законодательством содержать своих нетрудоспособных нуждающихся в помощи родственников

106
ФИО
Родственное отношение, дееспособность, трудоспособность
Виды поддержки и ухода, периодичность, условия оказания помощи
Место работы, учебы
Сведения об иных физических и юридических лицах, оказывающих помощь: соседи, знакомые, общественные организации, волонтёры (подчеркнуть), иное______________________________________________________________ периодичность помощи______________________________________________ вид оказания помощи ____________________________________________
Выявленные факторы риска, отягощающие или способствующие возникновению трудной жизненной ситуации: отсутствие родственников (полное отсутствие, по месту проживания, в данном населённом пункте, другое), одиночество; проживание в доме с частичными удобствами, проживание в доме без удобств, аварийное состояние жилья, отсутствие жилья, в том числе вследствие пожара и других непредвиденных обстоятельств, сложная психологическая обстановка, несовместимость проживания с родственниками, высокий риск для жизни вследствие отсутствия наблюдения; другие факторы (перечислить)________________________________________