Файл: Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 34. 02. 01.pdf

79 растянута, изобилует ненужными подробностями (патологическая обстоятельность), он с трудом меняет тему разговора, стремится вернуться к вопросу, который по его мнению, не был достаточно полно обсужден.
Характерны некоторая приземленность интересов, особое внимание уделяет бытовым потребностям. Пациент подчеркнуто вежлив с вышестоящим лицом, иногда это выражается в грубой лести и заискивании.
С подчиненными людьми жесток, деспотичен, требует от них точного исполнения своих распоряжений. Любое ущемление его интересов вызывает негодование, порой гнев и агрессию.
2.Внутримышечная инъекция.
Цель:
- лечебная;
- диагностическая.
Оснащение:
- шприц 5-10 мл;
- иглы 1060 или 0840;
- игла для набора лекарства;
- стерильный лоток;
- ватные шарики;
- перчатки;
- пеленка;
- пинцет;
- маска;
- этиловый спирт 70 %;
- ёмкость с дезинфицирующим раствором;
- лекарственные средства.
Места введения:
- верхний наружный квадрант ягодицы (классическое место);
- средняя треть передненаружной поверхности бедра.
Последовательность выполнения:
1. Вымыть руки, высушить, обработать антисептиком.
2. Уточнить у пациентааллергоанамнез, сверить лекарственное средство с листом врачебного назначения, объяснить пациенту цель и ход процедуры.
3. Подготовить ампулу с лекарственным средством. Если раствор масляный, то подогреть наводяной бане до температуры 37°С.
4. Собрать шприц, присоединив иглу для набора лекарственного средства и набрать нужную дозу (согласно врачебному назначению)
5. Сменить иглу для инъекции (0840), удалить воздух в колпачок.
6. На стерильный лоток поместить готовый шприц и 3 стерильных шарика со спиртом.
Накрыть стерильной салфеткой.
7. Надетьстерильную маску, обработать руки антисептическим раствором,

80 надеть перчатки, обработать их спиртом.
8. Положить пеленку на кушетку, предложить пациенту лечь на кушетку (на живот, на бок или на спину) в зависимости от состояния пациента.
9. Освободить место для инъекции от одежды, осмотреть и пропальпировать его: медицинская сестра мысленно делит ягодицу на четыре равные части двумя линиями: поперечной от большого вертела бедренной кости до крестца, продольной - делит ягодицу пополам через седалищный бугор.
Инъекцию делать в верхний наружный квадрант ягодицы!
10.Обработать левой рукой место инъекции ватным спиртовым шариком
сверху внизвначале широко, затем - место инъекции (другим шариком), а третий шарик зажать в левой руке 4 и 5 пальцами.
11.Взять шприц в правую руку, придерживая канюлю иглы 4 или 5 пальцем, а остальными цилиндр шприца.
12.Левой рукой 1 и 2 пальцами слегка собратькожу в месте инъекции в складку, а правой, держа шприцперпендикулярно к месту инъекции, под углом 90° быстрым движением, ввести иглу в мышцу на 2/3
длины иглы.
13.Левую руку перенести на рукоятку поршня, подтянуть «на себя» (если раствор масляный) и медленно ввести, надавливая на поршень большим пальцам левой руки.
14.К месту инъекции прижать стерильный шарик со спиртом и быстро вывести иглу.
15.Забрать у пациента шарик, и замочить в дезинфицирующем растворе.
16.Провести этап дезинфекции использованного материала, шприца, игл.
17.Снять перчатки, погрузить в дезинфицирующий раствор, вымыть руки.
3.У пациентанарушены потребности: быть здоровым, работать, общаться.
Проблемы пациента
:
Настоящие проблемы: дисфория; снижение памяти и интеллекта; риск развития судорог,обусловленных эпилепсией.
Приоритетная
проблема:риск развития судорог,обусловленных эпилепсией.
Потенциальная проблема:судорожные припадки
4.Планирование вмешательств:
Краткосрочная цель: оказать помощь пациенту в случае развития эпилептического припадка.
Долгосрочная цель: к моменту выписки пациент будет знать о необходимости постоянного диспансерного наблюдения и лечения.
№ п/п
Реализация вмешательств
Мотивация
1
Независимые
Режим лечебно-охранительный,
С целью лечения и безопасности пациента.

81 усиленное наблюдение.
2
Контроль АД, пульса.
Для контроля состояния.
3
В случае развития припадка оказать помощь в соответствии с алгоритмом.
Для облегчения состояния и предотвращения развития осложнений.
4
Беседы о необходимости наблюдения и лечения в диспансере.
Для профилактики обострения.
Взаимозависимые
Подготовка к обследованию.
Для улучшения диагностики.
Зависимые
Выполнение назначений врача.
Для оказания квалифицированной помощи.
Оценка результата: в течение смены у пациента не наблюдалось судорожного припадка.
Алгоритм оказания неотложной помощи при эпилептическом
припадке
1.Вызвать врача.
2. По возможности предупредить падение пациента, т.к. падение нередко приводит к более тяжелым последствиям, чем сам припадок. Подложить под голову подушку, шапку, одеяло или что-нибудь мягкое;
3.Успокоить пациента, расстегнуть стесняющую одежду (воротник, пояс), обеспечить доступ свежего воздуха;
4.Повернуть пациента на бок, чтобы не было аспирации;
5.Снять съемные зубные протезы;
6.Предотвратить западание языка, используя роторасширитель;
7.Придерживать голову и конечности пациента, не применяя силу
(возможны переломы костей, позвоночника, вывихи и растяжение связок);
8.Приготовить реланиум 0,5%-2,0мл для в/м инъекции;
9.Подробно описать приступ судорог в истории болезни и сестринской карте;
10.Установить строгий надзор за пациентом.
Неотложная помощь после припадка
1.Проверить проходимость дыхательных путей.
2.При необходимости остановить кровотечение из языка путем прижатия
(пациент находится в состоянии оглушения или в сопоре, что позволяет вытянуть язык и прижать края раны салфеткой или полотенцем).
3.Проверить Ps, АД, ЧДД, выявить очаговые и менингеальные симптомы.
4.Оценить травмы, полученные во время припадка (особенно травмы головы).
5.Во всех случаях повторных припадков, осложненных припадков
(травмы), припадков неясного генеза пациенты бригадой скорой помощи госпитализируются в соматический стационар
(неврологическое отделение) для обследования и лечения.
6.Не требуют госпитализации единичные неосложненные припадки у пациентов с установленным диагнозом эпилепсии и единичные

82 неосложненные припадки у пациентов алкоголизмом на фоне алкогольного абстинентного синдрома, при условии проведения адекватного амбулаторного лечения синдрома отмены.
7.В случае развития эпилептического статуса показана госпитализация в отделение реанимации или нейрохирургическое отделение.
8.Разъяснить родственникам пациента как вести себя при возникновении повторных судорог; Провести беседу о необходимости противосудорожной терапии.
5.Лечение и уход за больными эпилепсией.
Основным методом лечения эпилепсии является постоянный прием противосудорожных средств. Очень важно объяснить больному, что прием лекарств должен быть регулярным, со строгим соблюдением рекомендуемых доз. Любые перерывы и резкие перемены в схеме лечения связаны с угрозой резкого учащения припадков, вплоть до эпилептического статуса. Не следует назначать лекарства человеку, который заведомо отказывается принимать их постоянно. В случае тяжелого слабоумия за приемом лекарств должны следить родственники больного.
Всегда необходимо тщательно взвешивать соотношение пользы от лекарств и опасность побочных эффектов. Не следует назначать противоэпилептические средства сразу после первого припадка, важнее обследовать больного и понаблюдать за его состоянием. Ведь при назначении лекарства его можно будет отменить только постепенно, после отсутствия припадков в течение 5 лет. Лекарства не назначаются больным с редкими припадками (реже, чем 1 раз в год) и пациентам, у которых после самовольного прекращения лечения приступы не возникли в течение 6 месяцев.
Во время эпилептического припадка никакие противосудорожные средства вводить не следует, припадок прекращается без лечения через 1-2 мин. Необходимо лишь защитить больного от возможных травм, исключаются какие-либо грубые меры удержания с применением силы, так как это может стать причиной переломов и вывихов. По этой же причине не следует пытаться вводить в рот больного твердые предметы
(металлический шпатель), которые могут повредить его зубы и челюсти.
Большое внимание уделяется соблюдению правильного режима.
Больные должны с т р о г о воздерживаться от приема алкоголя. Им следует избегать тяжелой физической нагрузки, работы в ночную смену, длительного пребывания на солнце и в жарком помещении. Категорически запрещаются вождение транспорта, работа с движущимися механизмами, на высоте и на воде. При тяжелом течении заболевания больным рекомендуют диету, богатую жирами с уменьшением доли белков и углеводов.
Большинство больных эпилепсией не нуждаются в специальном
уходе, они могут обслуживать себя без посторонней помощи, отличаются организованностью, исполнительностью, педантично следуют рекомендациям врача.

83
Довольно тяжелым бывает общение с больными в состоянии слабоумия. Следует с пониманием относиться к эпизодам возбуждения и гнева, предупреждать возможные конфликты между больными. Больные тяжело переносят вынужденное безделье, поэтому желательно занять пациента в отделении приятной ему работой. После выписки важно обсудить с ним возможность трудоустройства.
Кейс 2
Пациент Боев Владимир Петрович, 16-ти лет, поступил на лечение с диагнозом: эпилепсия. Из анамнеза известно, что пациент родился в срок, до 10 лет отмечался ночной энурезеженочно. В грудном возрасте был двигательно беспокоен, плаксив. Судорожные припадки начались с 2 лет. С
13 лет стал драчлив, жесток, эмоционально вязок; появились дисфория, замедленность мышления, неспособность к переключению.
Антиконвульсанты применял нерегулярно, так как отец пациента – священник и сам «лечил» сына молитвами. За месяц до поступления участились приступы. В отделении наблюдался большой судорожный припадок, затем последовал второй и третий. Больной в сознание не приходил.
Задания
1.Определите неотложное состояние пациента.
2.Составьте алгоритм оказания первой медицинской помощи при судорожных припадках.
3.Перечислите причины развития данного неотложного состояния.
4.Составьте беседу для родственников пациента.
5.Охарактеризуйтетактику беседы и поведения медицинского персонала с пациентами, имеющими психические расстройства.
6.Обучите пациентов психиатрической больницы правилам приема лекарственных средств:
-необходимость приема лекарств;
-последствия нерегулярного приема лекарств;
-прием лекарств в выходные и праздники;
-лекарственные препараты и алкоголь;
-побочные действия лекарственных препаратов;
-группы лекарственных препаратов;
-как отличить настоящее лекарство от подделки;
-лекарства и прием пищи;
-хранение лекарственных препаратов.
Эталон ответа
1.Неотложное состояние данного пациента - Эпилептический статус.
Серия припадков – несколько припадков за короткий промежуток времени, разделенных периодами восстановления сознания.
Эпилептический статус – повторяющиеся генерализованные судорожные припадки, между которыми сознание больного полностью не

84 восстанавливается.
2.Неотложная помощь при судорожных припадках.
Во время припадка:

по возможности упредить падение больного т.к. падение нередко приводит к более тяжелым последствиям чем собственно сам припадок;

необходимо уложить (повернуть) больного на бок и подложить что-нибудь мягкое под голову (одежда, сумка, подушка, одеяло и др.), удерживать голову аккуратно, без применения большой силы;

нельзя с силой удерживать конечности – может произойти вывих или повреждение связок;

нельзя вставлять твердые предметы и инструменты между зубами
(во избежание травмы), допустимо при наличии возможности вложить полотенце или подобный мягкий предмет;

во время припадка препараты не вводят.

85 повторного припадка показано применение бензодиазепинов парентерально после завершения припадка.
В случае развития эпилептического статуса показана госпитализация в отделение реанимации или нейрохирургическое отделение.
При развитии эпилептического статуса применяется следующая
этапная последовательность лечебных мероприятий:
1) Обеспечить проходимость дыхательных путей - очистить ротовую полость, устранить западение языка, удалить съемные зубные протезы, установить мягкий резиновый воздуховод, в дальнейшем при необходимости (неадекватная вентиляция) может быть проведена интубация трахеи - предпочтительна назотрахеальная интубация. При наличии возможности – проведение оксигенотерапии.
2) Обеспечить венозный доступ для постоянной инфузионной терапии.
3) Внутривенное введение диазепама:

болюсное (медленное струйное) введение S.Diazepami 0.5% - 4.0;

при отсутствии эффекта через 5-10 минут повторить болюсное введение диазепама в такой же дозе;

наладить внутривенное капельное введение диазепама со скорость ю 0.1-0.2 мг\кг\час для поддержания противосудорожного эффекта;

при отсутствии диазепама возможно применение других инъекционных бензодиазепинов в эквивалентных дозах.
4) Внутривенное введение вальпроатов:
Препараты данной группы имеют преимущество перед диазепамом и другими бензодиазепинами – они не угнетают дыхание и не вызывают выраженной седации (не усугубляют угнетение сознания). Поэтому могут, наряду с диазепамом, применяться в качестве препаратов первой очереди.
В настоящее время два препарата данной группы доступны в инъекционной форме – «Депакин» и «Конвулекс».

«Депакин» (флаконы по 400 мг) – болюсное (медленное струйное) введение в дозе 400 мг с возможным повторным введением в течение суток или налаживанием в\винфузии со скоростью 1 мг\кг\час;

«Конвулекс» (раствор 100 мг\мл ) – болюсное (медленное струйное) введение 5-10 мг\кг с возможным повторным введением в течение суток или налаживанием в\винфузии со скоростью 1 мг\кг\час.
5) При дальнейшем отсутствии эффекта – болюсное (медленное струйное) введение тиопентала натрия в дозе 100-300 мг с дальнейшим переходом на внутривенное капельное (или дробное струйное) введение в дозе 3-5 мг\кг\ч. При введении барбитуратов обычно требуется вспомогательная вентиляция легких или ИВЛ.
6) При дальнейшем отсутствии эффекта - реанимационные
мероприятия: общий наркоз, миорелаксанты, ИВЛ.
В качестве резервного метода может применяться спинномозговая пункция с выведением 20-30 мл ликвора. Пункция проводится после