Файл: Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 34. 02. 01.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 29.11.2023
Просмотров: 4391
Скачиваний: 25
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Тема «Шизофрения. Биполярное аффективное расстройство»
Значение темы:
Распространенность шизофрении 1% (1человек на 100 жителей
Земли).По степени инвалидности шизофрения признана третьим по тяжести заболеванием после паралича рук и ног, и старческого слабоумия. Причина заболевания неясна. Важную роль играет среда, особенно внутриутробное развитие. Шизофрения не заразна и не смертельна, но шизофреники живут на
10 лет меньше психически нормальных людей (т.к. они часто кончают жизнь самоубийством и много курят). Прогноз зависит от того насколько рано начато лечение. Пик заболеваемости приходится у мужчин на 16-25 лет, у женщин на 28-30 лет. Мощным источником стрессов может стать семья больного шизофренией. Симбиотические взаимоотношения между матерью и ребенком - феномен, часто наблюдаемый в семьях с больным шизофренией.
В конечном счете, симбиотические взаимоотношения оборачиваются для ребенка большим вредом- невозможностью сформировать зрелое поведение.
Для многих шизофреногенных семей характерен специфический стиль поведения матери, проявляющийся завышенными требованиями, предъявляемыми к больному, повышенной опекой его, частыми порицаниями, открытой критикой, выраженным недовольством его поведением. Девиантное поведение родителей является стрессором, создавая у больных когнитивный диссонанс и способствуя усилению проявлений психопатологического регистра. Установлено, что снижение числа часов, проводимых вместе с членами семьи, приводит к достоверному снижению риска рецидива. Поэтому реконструктивная семейная психотерапия- обязательный компонент программы выздоровления больных шизофренией.
Медсестра психиатрического стационара в течение длительного времени выдерживает отношение к себе негативистичных больных, их недовольных родственников и скептически настроенных коллег из других стационаров, что чревато наступлением синдрома «перегорания»,признаком
117 которого является обесчеловечивание отношения к больному, восприятие его как предмет. Работа с больными шизофренией инфильтрирована примитивной агрессией больного и объектом агрессии часто становится медсестра.
Многие гении страдали шизофренией:Эйнштейн, Фрейд, Гете, Кант,
Диккенс, Мопассан, Ницше, Врубель, Сальвадор Дали, Винсент Ван Гог,
Фредерик Шопен. Не будь этих гениев, и культура человечества была бы лишена множества шедевров.
Цели обучения:
Студент должен овладеть общими компетенциями:
ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.
ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.
ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития.
ОК 5. Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.
Студент должен овладеть профессиональными компетенциями:
ПК 2.1.Представлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств.
ПК 2.4.Применять медикаментозные средства в соответствии с правилами их использования.
ПК 2.6 Вести утвержденную медицинскую документацию.
ПК 2.7. Осуществлять реабилитационные мероприятия.
Приложение 1(кейсыи эталоны ответов)
Кейс 1
Пациент Федорин Дмитрий Дмитриевич, 17 лет. Отец оставил семью и никогда не интересовался ребенком.
Мать проживает в психоневрологическом интернате. Мальчик воспитывался бабушкой. В детстве был активен, подвижен, имел много друзей. В школе учился без особого интереса. В 16 лет стал постепенно меняться: забросил спорт, перестал общаться с ребятами, ничего не читал, совершенно не выполнял домашние задания, все свободное время смотрел телевизор. В школе на уроках отказывался отвечать. Последние 3 месяца все дни просиживал в своей комнате, ничего не делая. Перестал мыться, чистить зубы, за прической и одеждой не следил, ел неохотно. К окружающему безразличен.
При поступлении в клинику жалоб не высказывал, нехотя отвечал на вопросы. Лицо гипомимично, разглядывает кисти своих рук. Бреда и
118 галлюцинаций не обнаружено. В больнице был совершенно бездеятелен, пассивно подчинялся режиму, склонен к уединению.
Задания:
1.Определите предположительное хроническое психическое расстройство и его синдромальную форму.
2.Назовите негативную симптоматику данной формы хронического психического расстройства.
3.Обоснуйте основания для госпитализации больного в психиатрический стационар в недобровольном порядке.
4.Перечислите критерии опасности для себя, беспомощности, причинения существенного вреда здоровью вследствие ухудшения психического состояния (Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»).
5.Расскажите о сестринском уходе при данном хроническом психическом расстройстве.
Эталон ответа
1.Шизофрения. Простая форма. Проявляется в первую очередь негативной симптоматикой, т.е. апатико-абулическим синдромом. При простой форме это главное и единственное проявление болезни.
2.Негативные симптомы: апатия, абулия, утрата высших эмоций- сострадания, уважения к окружающим, вины, стыда,любви. Больной не испытывает привязанности к родным,не чувствует стыда за свое иждивенчество, не страдает от одиночества, не стремится к работе.
Апатия – стойкая утрата переживать какие-либо эмоции (как положительные, так и отрицательные). Синонимами апатии являются равнодушие и безразличие. Отсутствие эмоций приводит к пассивности и бездеятельности.
Абулия – резкое снижение воли. Для оценки воли следует обращать внимание не на мечты и планы, а на конкретный результат деятельности
(если человек говорит, что хочет бросить курить, но не делает этого, он не обладает достаточной волей).При абулии пациенты отказываются от задуманного при малейшем препятствии, не выносят даже кратковременную нагрузку: учеба, домашние заботы, забота о внешности, соблюдение режима и диеты – воспринимаются упорным отказом). Требуют, чтобы окружающие немедленно исполняли их желания. Охотно предаются развлечениям: целыми днями смотрят телевизор, слушают музыку, едят деликатесы.
3.Психиатрическая деятельность регулируется законом «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (от 01.01.93г).
Статья 29 «Основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке»: лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в стационар без его согласия,если его психическое расстройство обуславливает: а.его опасность для себя;
119 б.его беспомощность (неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности); в.вред его здоровью, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
4.Критерий опасности для себя: при выявлении у больного аутоагрессивного поведения,наличия суицидальных попыток.
Критерий беспомощности: утрата бытовых навыков- невозможность самообслуживания, пренебрежение заботой о своих интересах. Оставаясь без надзора, больные начинают бродяжничать, голодать, становятся объектами насилия.
Критерий причинения вреда здоровью вследствие ухудшения психического состояния: когда оставление больного без психиатрической помощи, если он отказывается от лечения, может привести к прогрессированию заболевания.
5.Основные мероприятия по уходу за больными шизофренией на разных этапах
болезни
Острый приступ болезни, начало лечения психотропными средствами:
• надзор, предупреждение социально опасных действий, обеспечение соматического благополучия;
• формирование сотрудничества и взаимопонимания с больным;
• организация регулярного приема лекарств;
• раннее выявление и купирование побочных эффектов и осложнений терапии.
Выход из острого психоза, формирование ремиссии:
• восстановление трудоспособности и социальная реабилитация;
• преодоление беспечного отношения к болезни, обоснование необходимости поддерживающей терапии.
Ремиссия, стабильное состояние:
•
строгое соблюдение поддерживающей терапии; борьба со стигматизацией и самостигматизацией.
Конечное состояние, стойкий дефект: обеспечение необходимой гигиены;
• вовлечение пациентов в посильный труд и различные виды активности.
Сразу после поступления больного в стационар следует организовать достаточный надзор для предупреждения агрессивного и суицидального поведения пациента. В последние годы практически не возникает необходимости в применении мер физического стеснения, так как своевременное введение нейролептиков позволяет купировать возбуждение.
Больным в состоянии кататонического ступора следует обеспечить кормление, приходится также следить за тем, чтобы больные лежали удобно, требовать от них перемены позы для того, чтобы избежать пролежней. Важно отмечать наличие стула и мочеиспускания у беспомощных больных, регулярно измерять температуру тела, осматривать места инъекций для исключения абсцессов. В первые дни лечения нейролептиками высока вероятность тяжелых неврологических расстройств в виде спазма мышц и гиперкинезов, при их
120 появлении следует немедленно вызвать врача и ввести корректоры (акинетон, димедрол, седуксен). Также высока вероятность коллапса, поэтому приходится помогать больному вставать с постели и провожать его в туалет.
На этом этапе часто приходится сталкиваться с отказом больного от приема лекарств. Необходимо обеспечить неукоснительное выполнение сделанных врачом назначений. При полном отказе от сотрудничества назначают инъекции, однако важно постараться убедить больного самостоятельно при- нимать лекарства. Здесь очень многое зависит от искреннего желания помочь больному, важно проявить сочувствие и внимание к его требованиям, обеспечить минимальный риск побочных явлений, которые могли бы испугать пациента. Даже при формальном согласии на лечение некоторые больные проявляют удивительную изобретательность, чтобы избежать приема нейролептиков. Поэтому следует быть внимательным при выдаче лекарств, следить за действиями больного, возможно, осмотреть полость рта после приема, а затем похвалить пациента за понимание и сотрудничество.
Формирование ремиссии при шизофрении происходит постепенно, исчезновение бреда и галлюцинаций не означает полного восстановления здоровья. Довольно долго пациенты еще испытывают заторможенность, вялость. Нередко после острого приступа болезни отмечаются длительные эпизоды депрессии [Р20.4]. Появление критики часто связано с тяжелыми моральными переживаниями по поводу поступков, совершенных в состоянии психоза, и своего будущего. Здесь важно обнадежить пациента, объяснить ему, что в настоящее время существует много эффективных средств лечения психических заболеваний, что регулярный прием лекарств позволяет предупредить повторные приступы, продолжить работу на прежнем месте, иметь полноценную семью, сохранять ясность ума и высокую работоспособ- ность. Важно своевременно начать готовить больного к возвращению в общество. Следует продемонстрировать ему свое доверие, отпуская его на короткий срок домой. Нужно также предложить вернуться к отложенным на время болезни занятиям (просмотреть в учебнике пропущенные темы занятий, ознакомиться с новыми служебными документами, завершить чтение начатой книги). Если больной жалуется на возникшие трудности, ему необходимо объяснить, что он не должен пока стремиться работать в полную силу, поскольку большие дозы лекарств и остаточные явления болезни мешают ему, однако в ближайшем будущем наверняка вернуться прежние способности, поэтому нельзя отчаиваться.
В некоторых случаях выздоровление проявляется необоснованным благодушием и беспечностью. Пациент заявляет, что теперь он полностью справился с болезнью и больше не нуждается в помощи врачей, достаточно впредь «держать себя в руках». Это весьма опасная позиция, поскольку в настоящее время есть только один способ, который действительно уменьшает вероятность приступа — это прием лекарств. Приходится убеждать больного, что продолжение лечения необходимо. Важно донести до него то, что врач готов к сотрудничеству, что в случае возникновения побочных эффектов
121 можно подобрать подходящий препарат, но нельзя полностью отказываться от нейролептиков.
В состоянии стабильной ремиссии пациент должен чувствовать себя полноценным членом общества. Родственники больного должны понимать, что не следует создавать для него каких-то особых условий жизни и ни в коем случае не освобождать его в связи с перенесенным заболеванием от привычных бытовых обязанностей. Иногда даже лучше проявить требова- тельность и настоять на том, чтобы больной выполнил поручение, от которого он отказывается. Нет необходимости оберегать пациента от неприятных известий, поскольку больные шизофренией не очень эмоциональны и часто могут переносить без ухудшения состояния обстановку, которая кажется некоторым здоровым людям неприемлемой. Единственным медицинским требованием остается регулярный прием поддерживающих доз нейролептиков.
Больные в состоянии стойкого дефекта нуждаются в постороннем уходе.
Предоставленные самим себе они не могут обеспечить полноценное питание, не соблюдают личной гигиены, могут стать жертвой мошенников. Больные, не имеющие родственников, должны быть помещены в специальный интернат.
Однако и в специальном учреждении важно постараться привлечь больных к какой-либо деятельности. Это нелегко, и простое насилие не решает проблемы.
Важно не просто выгнать больного на прогулку, а привлечь его к интересному именно для него занятию. Поэтому в подобных учреждениях необходимо иметь условия для самой разной деятельности (сельхозработы, уборка, игровые по- мещения, различные мастерские, клуб). Для пациентов, проживающих в собственной квартире, роль реабилитационного центра может исполнять не только ПНД, но и специальный клубный дом.
Кейс 2
Пациентка Анненко Людмила Ильинична, 35 лет, находится под наблюдением психиатров с 16 лет в связи с нелепыми высказываниями и необычным поведением. Мать пациентки страдает болезнью Альцгеймера, отец пациента отличается вычурным складом мышления, не считает дочь больной. В старших классах школы стала жаловаться родителям, что классный руководитель придирается к ней, отказывалась идти в школу, стала говорить, что там «ничему хорошему не учат». Родители замечали, что дочь разговаривает сама с собой, дружить не умеет, ни с кем не общается, ничем не интересуется. Была осмотрен психиатром, которому пациентка рассказала, что последнее время чувствует на себе постороннее влияние. Считала, что влияние исходит от соседей, живущих двумя этажами ниже, у которых есть незамужняя дочь 32 лет. Считала, что с помощью приборов у нее вызывают половое возбуждение, показывают ей картинки обнаженных женщин, для того, чтобы заставить ее жениться на их старой деве. Пыталась мысленно
Значение темы:
Распространенность шизофрении 1% (1человек на 100 жителей
Земли).По степени инвалидности шизофрения признана третьим по тяжести заболеванием после паралича рук и ног, и старческого слабоумия. Причина заболевания неясна. Важную роль играет среда, особенно внутриутробное развитие. Шизофрения не заразна и не смертельна, но шизофреники живут на
10 лет меньше психически нормальных людей (т.к. они часто кончают жизнь самоубийством и много курят). Прогноз зависит от того насколько рано начато лечение. Пик заболеваемости приходится у мужчин на 16-25 лет, у женщин на 28-30 лет. Мощным источником стрессов может стать семья больного шизофренией. Симбиотические взаимоотношения между матерью и ребенком - феномен, часто наблюдаемый в семьях с больным шизофренией.
В конечном счете, симбиотические взаимоотношения оборачиваются для ребенка большим вредом- невозможностью сформировать зрелое поведение.
Для многих шизофреногенных семей характерен специфический стиль поведения матери, проявляющийся завышенными требованиями, предъявляемыми к больному, повышенной опекой его, частыми порицаниями, открытой критикой, выраженным недовольством его поведением. Девиантное поведение родителей является стрессором, создавая у больных когнитивный диссонанс и способствуя усилению проявлений психопатологического регистра. Установлено, что снижение числа часов, проводимых вместе с членами семьи, приводит к достоверному снижению риска рецидива. Поэтому реконструктивная семейная психотерапия- обязательный компонент программы выздоровления больных шизофренией.
Медсестра психиатрического стационара в течение длительного времени выдерживает отношение к себе негативистичных больных, их недовольных родственников и скептически настроенных коллег из других стационаров, что чревато наступлением синдрома «перегорания»,признаком
117 которого является обесчеловечивание отношения к больному, восприятие его как предмет. Работа с больными шизофренией инфильтрирована примитивной агрессией больного и объектом агрессии часто становится медсестра.
Многие гении страдали шизофренией:Эйнштейн, Фрейд, Гете, Кант,
Диккенс, Мопассан, Ницше, Врубель, Сальвадор Дали, Винсент Ван Гог,
Фредерик Шопен. Не будь этих гениев, и культура человечества была бы лишена множества шедевров.
Цели обучения:
Студент должен овладеть общими компетенциями:
ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.
ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.
ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития.
ОК 5. Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.
Студент должен овладеть профессиональными компетенциями:
ПК 2.1.Представлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств.
ПК 2.4.Применять медикаментозные средства в соответствии с правилами их использования.
ПК 2.6 Вести утвержденную медицинскую документацию.
ПК 2.7. Осуществлять реабилитационные мероприятия.
Приложение 1(кейсыи эталоны ответов)
Кейс 1
Пациент Федорин Дмитрий Дмитриевич, 17 лет. Отец оставил семью и никогда не интересовался ребенком.
Мать проживает в психоневрологическом интернате. Мальчик воспитывался бабушкой. В детстве был активен, подвижен, имел много друзей. В школе учился без особого интереса. В 16 лет стал постепенно меняться: забросил спорт, перестал общаться с ребятами, ничего не читал, совершенно не выполнял домашние задания, все свободное время смотрел телевизор. В школе на уроках отказывался отвечать. Последние 3 месяца все дни просиживал в своей комнате, ничего не делая. Перестал мыться, чистить зубы, за прической и одеждой не следил, ел неохотно. К окружающему безразличен.
При поступлении в клинику жалоб не высказывал, нехотя отвечал на вопросы. Лицо гипомимично, разглядывает кисти своих рук. Бреда и
118 галлюцинаций не обнаружено. В больнице был совершенно бездеятелен, пассивно подчинялся режиму, склонен к уединению.
Задания:
1.Определите предположительное хроническое психическое расстройство и его синдромальную форму.
2.Назовите негативную симптоматику данной формы хронического психического расстройства.
3.Обоснуйте основания для госпитализации больного в психиатрический стационар в недобровольном порядке.
4.Перечислите критерии опасности для себя, беспомощности, причинения существенного вреда здоровью вследствие ухудшения психического состояния (Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»).
5.Расскажите о сестринском уходе при данном хроническом психическом расстройстве.
Эталон ответа
1.Шизофрения. Простая форма. Проявляется в первую очередь негативной симптоматикой, т.е. апатико-абулическим синдромом. При простой форме это главное и единственное проявление болезни.
2.Негативные симптомы: апатия, абулия, утрата высших эмоций- сострадания, уважения к окружающим, вины, стыда,любви. Больной не испытывает привязанности к родным,не чувствует стыда за свое иждивенчество, не страдает от одиночества, не стремится к работе.
Апатия – стойкая утрата переживать какие-либо эмоции (как положительные, так и отрицательные). Синонимами апатии являются равнодушие и безразличие. Отсутствие эмоций приводит к пассивности и бездеятельности.
Абулия – резкое снижение воли. Для оценки воли следует обращать внимание не на мечты и планы, а на конкретный результат деятельности
(если человек говорит, что хочет бросить курить, но не делает этого, он не обладает достаточной волей).При абулии пациенты отказываются от задуманного при малейшем препятствии, не выносят даже кратковременную нагрузку: учеба, домашние заботы, забота о внешности, соблюдение режима и диеты – воспринимаются упорным отказом). Требуют, чтобы окружающие немедленно исполняли их желания. Охотно предаются развлечениям: целыми днями смотрят телевизор, слушают музыку, едят деликатесы.
3.Психиатрическая деятельность регулируется законом «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (от 01.01.93г).
Статья 29 «Основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке»: лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в стационар без его согласия,если его психическое расстройство обуславливает: а.его опасность для себя;
119 б.его беспомощность (неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности); в.вред его здоровью, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
4.Критерий опасности для себя: при выявлении у больного аутоагрессивного поведения,наличия суицидальных попыток.
Критерий беспомощности: утрата бытовых навыков- невозможность самообслуживания, пренебрежение заботой о своих интересах. Оставаясь без надзора, больные начинают бродяжничать, голодать, становятся объектами насилия.
Критерий причинения вреда здоровью вследствие ухудшения психического состояния: когда оставление больного без психиатрической помощи, если он отказывается от лечения, может привести к прогрессированию заболевания.
5.Основные мероприятия по уходу за больными шизофренией на разных этапах
болезни
Острый приступ болезни, начало лечения психотропными средствами:
• надзор, предупреждение социально опасных действий, обеспечение соматического благополучия;
• формирование сотрудничества и взаимопонимания с больным;
• организация регулярного приема лекарств;
• раннее выявление и купирование побочных эффектов и осложнений терапии.
Выход из острого психоза, формирование ремиссии:
• восстановление трудоспособности и социальная реабилитация;
• преодоление беспечного отношения к болезни, обоснование необходимости поддерживающей терапии.
Ремиссия, стабильное состояние:
•
строгое соблюдение поддерживающей терапии; борьба со стигматизацией и самостигматизацией.
Конечное состояние, стойкий дефект: обеспечение необходимой гигиены;
• вовлечение пациентов в посильный труд и различные виды активности.
Сразу после поступления больного в стационар следует организовать достаточный надзор для предупреждения агрессивного и суицидального поведения пациента. В последние годы практически не возникает необходимости в применении мер физического стеснения, так как своевременное введение нейролептиков позволяет купировать возбуждение.
Больным в состоянии кататонического ступора следует обеспечить кормление, приходится также следить за тем, чтобы больные лежали удобно, требовать от них перемены позы для того, чтобы избежать пролежней. Важно отмечать наличие стула и мочеиспускания у беспомощных больных, регулярно измерять температуру тела, осматривать места инъекций для исключения абсцессов. В первые дни лечения нейролептиками высока вероятность тяжелых неврологических расстройств в виде спазма мышц и гиперкинезов, при их
120 появлении следует немедленно вызвать врача и ввести корректоры (акинетон, димедрол, седуксен). Также высока вероятность коллапса, поэтому приходится помогать больному вставать с постели и провожать его в туалет.
На этом этапе часто приходится сталкиваться с отказом больного от приема лекарств. Необходимо обеспечить неукоснительное выполнение сделанных врачом назначений. При полном отказе от сотрудничества назначают инъекции, однако важно постараться убедить больного самостоятельно при- нимать лекарства. Здесь очень многое зависит от искреннего желания помочь больному, важно проявить сочувствие и внимание к его требованиям, обеспечить минимальный риск побочных явлений, которые могли бы испугать пациента. Даже при формальном согласии на лечение некоторые больные проявляют удивительную изобретательность, чтобы избежать приема нейролептиков. Поэтому следует быть внимательным при выдаче лекарств, следить за действиями больного, возможно, осмотреть полость рта после приема, а затем похвалить пациента за понимание и сотрудничество.
Формирование ремиссии при шизофрении происходит постепенно, исчезновение бреда и галлюцинаций не означает полного восстановления здоровья. Довольно долго пациенты еще испытывают заторможенность, вялость. Нередко после острого приступа болезни отмечаются длительные эпизоды депрессии [Р20.4]. Появление критики часто связано с тяжелыми моральными переживаниями по поводу поступков, совершенных в состоянии психоза, и своего будущего. Здесь важно обнадежить пациента, объяснить ему, что в настоящее время существует много эффективных средств лечения психических заболеваний, что регулярный прием лекарств позволяет предупредить повторные приступы, продолжить работу на прежнем месте, иметь полноценную семью, сохранять ясность ума и высокую работоспособ- ность. Важно своевременно начать готовить больного к возвращению в общество. Следует продемонстрировать ему свое доверие, отпуская его на короткий срок домой. Нужно также предложить вернуться к отложенным на время болезни занятиям (просмотреть в учебнике пропущенные темы занятий, ознакомиться с новыми служебными документами, завершить чтение начатой книги). Если больной жалуется на возникшие трудности, ему необходимо объяснить, что он не должен пока стремиться работать в полную силу, поскольку большие дозы лекарств и остаточные явления болезни мешают ему, однако в ближайшем будущем наверняка вернуться прежние способности, поэтому нельзя отчаиваться.
В некоторых случаях выздоровление проявляется необоснованным благодушием и беспечностью. Пациент заявляет, что теперь он полностью справился с болезнью и больше не нуждается в помощи врачей, достаточно впредь «держать себя в руках». Это весьма опасная позиция, поскольку в настоящее время есть только один способ, который действительно уменьшает вероятность приступа — это прием лекарств. Приходится убеждать больного, что продолжение лечения необходимо. Важно донести до него то, что врач готов к сотрудничеству, что в случае возникновения побочных эффектов
121 можно подобрать подходящий препарат, но нельзя полностью отказываться от нейролептиков.
В состоянии стабильной ремиссии пациент должен чувствовать себя полноценным членом общества. Родственники больного должны понимать, что не следует создавать для него каких-то особых условий жизни и ни в коем случае не освобождать его в связи с перенесенным заболеванием от привычных бытовых обязанностей. Иногда даже лучше проявить требова- тельность и настоять на том, чтобы больной выполнил поручение, от которого он отказывается. Нет необходимости оберегать пациента от неприятных известий, поскольку больные шизофренией не очень эмоциональны и часто могут переносить без ухудшения состояния обстановку, которая кажется некоторым здоровым людям неприемлемой. Единственным медицинским требованием остается регулярный прием поддерживающих доз нейролептиков.
Больные в состоянии стойкого дефекта нуждаются в постороннем уходе.
Предоставленные самим себе они не могут обеспечить полноценное питание, не соблюдают личной гигиены, могут стать жертвой мошенников. Больные, не имеющие родственников, должны быть помещены в специальный интернат.
Однако и в специальном учреждении важно постараться привлечь больных к какой-либо деятельности. Это нелегко, и простое насилие не решает проблемы.
Важно не просто выгнать больного на прогулку, а привлечь его к интересному именно для него занятию. Поэтому в подобных учреждениях необходимо иметь условия для самой разной деятельности (сельхозработы, уборка, игровые по- мещения, различные мастерские, клуб). Для пациентов, проживающих в собственной квартире, роль реабилитационного центра может исполнять не только ПНД, но и специальный клубный дом.
Кейс 2
Пациентка Анненко Людмила Ильинична, 35 лет, находится под наблюдением психиатров с 16 лет в связи с нелепыми высказываниями и необычным поведением. Мать пациентки страдает болезнью Альцгеймера, отец пациента отличается вычурным складом мышления, не считает дочь больной. В старших классах школы стала жаловаться родителям, что классный руководитель придирается к ней, отказывалась идти в школу, стала говорить, что там «ничему хорошему не учат». Родители замечали, что дочь разговаривает сама с собой, дружить не умеет, ни с кем не общается, ничем не интересуется. Была осмотрен психиатром, которому пациентка рассказала, что последнее время чувствует на себе постороннее влияние. Считала, что влияние исходит от соседей, живущих двумя этажами ниже, у которых есть незамужняя дочь 32 лет. Считала, что с помощью приборов у нее вызывают половое возбуждение, показывают ей картинки обнаженных женщин, для того, чтобы заставить ее жениться на их старой деве. Пыталась мысленно